LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan,

dengan ini menyatakan untuk ikut serta menjadi subjek penelitian yang dilakukan
oleh dr. Rizky Fairuz Balqis, dr. Aulia Lestari, dr. Indah Dwi Junita Yeza, dr.
Rizki Agusmai, dr. Deniati Fitri, dr. Tesa Jastin Wulandari, dokter internsip
Puskesmas Pekanbaru Kota.

Pekanbaru, 2019

Peneliti, Yang membuat pernyataan,

(dr. Rizky Fairuz Balqis ) (......................................)

(dr. Aulia Lestari)
(dr. Indah Dwi Junita Yeza)
(dr. Rizki Agusmai)
(dr. Deniati Fitri)
(dr. Tesa Jastin Wulandari)

43
LAMPIRAN 2

LEMBAR PERTANYAAN WAWANCARA TERARAH

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nomor sampel :
Tanggal pemeriksaan :
Skor Skor
Item Tes
Maximal Peserta
A. ORIENTASI
1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? 5
2. Kita berada dimana? (Negara, provinsi, kota, nama 5
panti/rumah, lantai/kamar)
B. REGISTRASI
1. Pemeriksa menyebutkan 3 benda (jam, meja, kucing) 3
dan responden diminta mengulanginya.
C. ATENSI DAN KALKULASI
1. Mengurangi angka 100 dengan angka 7 berturut- 5
turut sampai 65 (93, 86, 79, 72, 65). Atau dengan
mengeja kata “DUNIA” dari belakang.
D. MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
1. Responden diminta menyebutkan kembali 3 nama 3
benda yang telah disebutkan sebelumnya.
E. BAHASA
1. Responden diminta menyebutkan nama benda yang 2
ditunjukkan (perlihatkan pensil dan buku)
2. Responden diminta mengulang kalimat “jika, tidak, 1
dan, atau, tapi”
3. Responden diminta melakukan perintah, misalnya: 3
“ambil kertas ini dengan tangan anda, lipat menjadi
dua dan letakkan dilantai”
4. Responden diminta membaca dan melakukan yang 1
dibacanya, misalnya: “pejamkan mata anda”
5. Responden diminta menulis sebuah kalimat dengan 1
spontan.
6. Responden diminta menyalin gambar dibawah ini: 1

TOTAL 30
44
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERTANYAAN WAWANCARA TERARAH
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)

Tempat tinggal :
Instruksi : Pilih jawaban (lingkari) yang tepat untuk menggambarkan
perasaan anda selama 1 mingggu terakhir

Nilai respon
N Pertanyaan
o Ya Tidak
Apakah kakek/nenek secara keseluruhan merasa puas
1. 0 1
dengan hidup yang dijalani?
Apakah kakek/nenek telah meninggalkan banyak aktivitas
2. 1 0
dan hobby?
Apakah kakek/nenek saat ini kehidupannya terasa
3. 1 0
kosong/hampa?
4. Apakah kakek/nenek sering merasa bosan? 1 0
Apakah kakek/nenek dalam keadaan semangat hampir
5. setiap waktu? (misalnya: dalam kegiatan sehari-hari atau di 0 1
panti)
Apakah kakek/nenek takut akan ada hal buruk yang
6. 1 0
menimpa kakek/nenek?
Apakah kakek/nenek merasa gembira hampir setiap
7. 0 1
waktu/pada sebagian besar hidup?
Apakah kakek/nenek sering merasa tidak terbantu/tidak
8. 1 0
berdaya/tidak mampu melakukan sesuatu?
Apakah kakek/nenek lebih senang tinggal di rumah/wisma
9. daripada pergi keluar/ke wisma lain lalu melakukan 1 0
sesuatu yang baru?
10 Apakah kakek/nenek merasa mempunyai masalah dengan
1 0
. daya ingat / konsentrasi?
11
Menurut kakek/nenek apakah hidup itu indah? 0 1
.
12 Apakah kakek/nenek merasa tidak cukup berharga dengan
1 0
. kondisi sekarang?
13 Apakah kakek/nenek merasa penuh dengan
0 1
. energi/semangat?
14 Apakah kakek/nenek merasa tidak ada harapan dengan
1 0
. kondisi sekarang?

45
15 Apakah kakek/nenek berpikir sebagian besar orang
1 0
. keadaannya lebih baik daripada anda?
Total

LAMPIRAN 4

1. Analisis Univariat
a. Fungsi_Kognitif
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Penurunan Fungsi Kognitif 102 54.8 54.8 54.8
Tanpa Penurunan Fungsi 84 45.2 45.2 100.0
Kognitif
Total 186 100.0 100.0

b. Tingkat_Depresi
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Depresi Berat 6 3.2 3.2 3.2
Depresi Sedang 50 26.9 26.9 30.1
Depresi Ringan 63 33.9 33.9 64.0
Normal 67 36.0 36.0 100.0
Total 186 100.0 100.0

2. Analisis Bivariat Umum

a. Tabel silang
Tingkat_Depresi
Depresi Depresi Depresi
Berat Sedang Ringan Normal Total
Fungsi_Kogniti Penurunan Fungsi 4 42 49 7 102
f Kognitif
Tanpa Penurunan 2 8 14 60 84
Fungsi Kognitif
Total 6 50 63 67 186

b. Uji Chi-Square

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2-
Value df sided)
Pearson Chi-Square 84.203a 3 .000
Likelihood Ratio 92.893 3 .000
Linear-by-Linear Association 59.653 1 .000
N of Valid Cases 186
46
3. Analisis Bivariat perbagian
a. Hasil Uji Chi-square Fungsi Kognitif dan Depresi ringan
Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 60.028a 1 .000
Continuity Correctionb 57.314 1 .000
Likelihood Ratio 66.110 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 59.567 1 .000
N of Valid Cases 130
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 27.14.
b. Computed only for a 2x2 table

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate 30.000
ln(Estimate) 3.401
Standard Error of ln(Estimate) .501
Asymptotic Significance (2-sided) .000
Asymptotic 95% Confidence Common Odds Ratio Lower Bound 11.230
Interval Upper Bound 80.145
ln(Common Odds Ratio) Lower Bound 2.419
Upper Bound 4.384
The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed
under the common odds ratio of 1.000 assumption. So is the natural log of the estimate.

b. Hasil Uji Chi-square Fungsi Kognitif dan Depresi Sedang

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 63.638a 1 .000
Continuity Correctionb 60.652 1 .000
Likelihood Ratio 70.266 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000

47
 Linear-by-Linear Association 63.094 1 .000
N of Valid Cases 117
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 20.94.
b. Computed only for a 2x2 table

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate 45.000
ln(Estimate) 3.807
Standard Error of ln(Estimate) .555
Asymptotic Significance (2-sided) .000
Asymptotic 95% Confidence Common Odds Ratio Lower Bound 15.155
Interval Upper Bound 133.618
ln(Common Odds Ratio) Lower Bound 2.718
Upper Bound 4.895
The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed
under the common odds ratio of 1.000 assumption. So is the natural log of the estimate.

c. Hasil Uji Chi-square Fungsi Kognitif dan Depresi Berat

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 13.600a 1 .000
Continuity Correctionb 9.562 1 .002
Likelihood Ratio 9.386 1 .002
Fisher's Exact Test .004 .004
Linear-by-Linear Association 13.413 1 .000
N of Valid Cases 73
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .90.
b. Computed only for a 2x2 table

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate 17.143
ln(Estimate) 2.842
Standard Error of ln(Estimate) .954
Asymptotic Significance (2-sided) .003
Asymptotic 95% Confidence Common Odds Ratio Lower Bound 2.644
Interval Upper Bound 111.139
ln(Common Odds Ratio) Lower Bound .972
Upper Bound 4.711
The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed
under the common odds ratio of 1.000 assumption. So is the natural log of the estimate.

48
49