KOP PERUSAHAAN (Untuk Perseorangan Tanpa KOP)

Nomor : (diisi jika badan usaha)

Lampiran :
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
untuk Kepentingan Sendiri dengan Total
Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai
dengan 500 kVA

Yang Terhormat,
Kepala Cabang Dinas ESDM
Wilayah Kendeng Selatan
di-
BLORA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan

sendiri dengan total kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500
kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami sampaikan laporan sebagai
berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : .............................................................
2. Alamat : .............................................................
3. Telp/Hp/Fax : .............................................................
4. NIB / NIK : .............................................................
5. NPWP : .............................................................
B. Data Teknis
1. Data Pembangkit
Unit / Genset
Spesifikasi
1 2 dst
Jenis ( air/diesel/gas dsb )
Merk
Tipe
Nomor Seri ( Serial Number )
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas (kVA)
Energi Primer
Sifat (utama/ cadangan/ darurat/ sementara)
*
2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : .............................................................
b. Tegangan : .............................................................
3. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Dari Pihak Lain : .............................................................
b. Data Tersambung : .............................................................

C. Lokasi Instalasi
 1. Jalan : .............................................................
2. Koordinat : …………………………………………………….
3. Desa/Kelurahan : .............................................................
4. Kecamatan : .............................................................
5. Kabupaten/Kota : .............................................................
6. Provinsi : .............................................................
D. Diagram Satu Garis

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas

kebenaran data tersebut. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat
data tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya atau
badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(tempat), (tgl) (bulan) (tahun)

Materai, tanda tangan, dan

stempel (jika badan usaha/ non
badan usaha/ perseorangan)

(Nama)
(Jabatan, jika badan usaha)

Tembusan :
Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah

Keterangan :
*
Utama : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan secara terus-
menerus untuk melayani sendiri tenaga listrik yang diperlukan
Cadangan : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan sewaktu-waktu
dengan maksud untuk menjamin keandalan penyediaan tenaga
listrik untuk kepentingan sendiri
Darurat : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan hanya pada saat
terjadi gangguan penyediaan tenaga listrik dari pemegang Izin
Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Sementara : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan untuk kegiatan
yang bersifat sementara, termasuk dalam pengertian ini
pembangkit yang relatif mudah dipindah-pindahkan (jenis mobile
dan portable)

KOP PERUSAHAAN (Untuk Perseorangan Tanpa KOP)

Nomor : (diisi jika badan usaha)
Lampiran :
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
untuk Kepentingan Sendiri dengan Total
Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai
dengan 500 kVA

Yang Terhormat,
Kepala Cabang Dinas ESDM
Wilayah Kendeng Selatan
di-
BLORA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan

sendiri dengan total kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500
kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami sampaikan laporan sebagai
berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : .............................................................
2. Alamat : .............................................................
3. Telp/Hp/Fax : .............................................................
4. NIB / NIK : .............................................................
5. NPWP : .............................................................
B. Data Teknis
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik (Tenaga Surya)
Spesifikasi Modul Surya Inverter
Jenis (monokristalin, polykristalin, dsb)
Merk
Tipe
Nomor Seri ( Serial Number )
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas Satuan (watt-peak)
Jumlah Unit
2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : .............................................................
b. Tegangan : .............................................................
3. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Dari Pihak Lain : .............................................................
b. Data Tersambung : .............................................................
C. Lokasi Instalasi
1. Jalan : .............................................................
2. Koordinat : …………………………………………………….

3. Desa/Kelurahan : .............................................................
4. Kecamatan : .............................................................
 5. Kabupaten/Kota : .............................................................
6. Provinsi : .............................................................
D. Diagram Satu Garis

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas

kebenaran data tersebut. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat
data tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya atau
badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(tempat), (tgl) (bulan) (tahun)

Materai, tanda tangan, dan

stempel (jika badan usaha/ non
badan usaha/ perseorangan)

(Nama)
(Jabatan, jika badan usaha)

Tembusan :
Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah

Keterangan :
*
Utama : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan secara terus-
menerus untuk melayani sendiri tenaga listrik yang diperlukan
Cadangan : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan sewaktu-waktu
dengan maksud untuk menjamin keandalan penyediaan tenaga
listrik untuk kepentingan sendiri
Darurat : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan hanya pada saat
terjadi gangguan penyediaan tenaga listrik dari pemegang Izin
Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Sementara : penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan untuk kegiatan
yang bersifat sementara, termasuk dalam pengertian ini
pembangkit yang relatif mudah dipindah-pindahkan (jenis mobile
dan portable)