PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENUR
Jalan Manyar Rejo I No. 35, Surabaya (60118)
Telp. (031) 594 8677

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0032.12/436.6.3.38/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
DI UPTD PUSKESMAS MENUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR,

Menimbang : a. bahwa kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga

professional yang kompeten.
b. bahwa proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Menur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009, tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pertama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

TENTANG PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
DI UPTD PUSKESMAS MENUR.

Kesatu : Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional

untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim;

Kedua : Pembentukan tim interprofesi sebagaimana terlampir

dalam penetapan ini;

Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Desember 2016

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR,

Medyana Puspita
Penata Tk I
NIP. 19750105 200701 2 017

LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

NOMOR : 440/C.VII.SP.0032.12/436.6.3.38/2016
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
DI UPTD PUSKESMAS MENUR
 TIM INTERPROFESI DI UPTD PUSKESMAS MENUR

No Jabatan Nama Uraian Tugas

1 Pembina Kepala Puskesmas  Memberikan bimbingan

Menur dan pengarahan dalam
melaksanakan layanan
terpadu interprofesi, audit
klinis dan evaluasi
informed consent
2 Ketua dr. Dini Oktavia S  Mengkoordinir
pelaksanaan audit klinis
dan evaluasi informed
consent
 Melaporkan hasil audit
klinis dan evaluasi
informed consent beserta
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjutnya
3 Anggota dr. Setyo Rochani  Menetapkan jadwal audit

drg. Kuntorowati klinis dan evaluasi

informed consent
Muji Astuti, Amd. Keb
 Menetapkan format audit
Sulis Setyowati
klinis dan instrumen
Dwita Ayu monitoring informed
Novita consent
 Melaksanakan audit klinis
dan evaluasi informed
consent sesuai jadwal
 Melaporkan hasil audit
klinis dan evaluasi
informed consent pada
ketua
 Bersama ketua
merumuskan rencana
 tindak lanjut dan tindak
lanjutnya

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MENUR

Medyana Puspita
Penata Tk I
NIP. 19750105 200701 2 017