BPJS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Prim: ee 03130501 -TARAM ‘denies Posen z No Kunjonger: 031905011222F000017 Nomer Rekom Mesis 021241 NomerKartuPeserta ; 0000277020573 NK + ¥9307087006010002 Nama: ‘SONIA FADILA Jens Ketamin Perempuan Nomer HE Emoty Tonggel Lehir 0106/2001 Umur 21 tahun §bulan 3 hart Tanggal Pelayaran— : 09/12/2022 onic Pelayanan Rue Aiemat KOTOHARAU eluhen pasion saat datang ke FKTP: Kon inginpasang IUD ‘Anamnesa: Postpartum Inginpasang 10 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generals Tubuh: ‘Tanda Via: Mata: Panu: Kesaderan —: Composmente Suh 36.006 Hidung: antung: Sistole 110 mmHg Diastole = 70mmbig : ; Resp. Rate: 20,00/ment_ Heart Rate: 80.00 bpm Telinga: Abdomen: Tinggi Badan 153 0m Borat Baden :61.00kg ; i 3 Lingkar Pent: 30.00 cm int 28.05 am Bacon: Lehr: ‘Ekstromitas bawah: Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : [7] Radiologl: (T] Elektrocardiogram :(T Riwayst Alergh 2 iagnosa Primer: “Terapi: 230-5 - Suvellance of Grrautrine) cntracepive device z ‘Amoxsalin PCT, SF Diagnosa Sekunder: NDT MHP: Klin Kepae TTindakan (Prosedure) = - Progrosa Pe JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan KB : Pemasangen IUD / implant ‘Tenaga Kesehatan + NOFIATIAMA Keb Biaye yang dsjuken ‘Rpt00.000 Keterangan in saya buat sesual cengan data peayanan yang cberkan dan dapat cipertanggungiawabkan Nama Petugas Ent ovr2re022 10:12:53 Penanggungiaweb Klsim (Ay NOFIATIAMA.Keb6 BPJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP SaconPeetengava enon ovat * asisteel TA No Kunjungan: 031305011222P000017 Nomor Rekam Medis oataat Tanggal Lehir 0108/2001 Nomor Kartu Peserta = 0000277920573 Umur 21 tahun § bulon 3 hari NIK 1307057006010002 Tanggal Pelayanan : 3/12/2022 Nama 2 SONIAFADILA Jonis Pelayanan RuTP Jenis Kelamin Perempuan Alamat KOTO HARAU Nomor HP Empty Pelayanan 1) Pelayanan KB asin / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iu biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang teriera dl status Kesehatan pasien sebagai salah stu syarat pengajuan Klaim pelayanan program JKN, Pasien /Keluarga yl ‘SONIA FADILA ‘No telp yang dapat dihubungi 03/12/2022 10:13:16wo 7 (3) GE) GE) (813) GT) Te)