{5} BRISKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer ean sean 03130501 - TARAM ‘dentitas Pasion ‘No Kunjungan: 094905040223P000249 NomorRekam Media : 011198 onggal Lair sonzni904 NomorKertu Peseta; 0000277966899 Umur 38 tahun 1 Bulan 30 har NK 1307085012840009 TTenggal Pelayanan — : 0902/2028 Nama DELFINA Jens Pelayanan Rute Jens Kelamin Perempusn Atamat TANJUANGATEH, Nomor HP Empty Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Klien buka IUD T ‘Anamnesa: Kien ingin bbuka KB IUD T PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital: Kesadaran = Compas mentisSuhu 35.00 Hidung: Jantung: Sistole 440 mmHg Diasiole 80.mmitg : ; Resp. Rate = 29.00 merit Heart Rate: 80.00 opm Tatinga: ‘Abdomen: Tinggi Badan: 149.0m Berat Badan: 51.00 kg i 7 ‘Ekstromitas atas: Lingkar Perut : 30.00 em IMT 2297 ee z eters Ekstremitas bawah; ‘Pemeriksaan Penuniang Laboratorium: [7] Radiologl: {T] Elelcrocardiogram : (] Riwayat Alergi 5 Diagnosa Primer: 30.5 - Surveilance of (nrauterine) contraceptive device JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pencabutan IUD (AKDR) Ter ja Kesehatan NOFIATIAMAKeb Baya yang diajuken Rpt08.000 eterangen ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggunglawabkan Penanggungiawab Klaim (W Nama Pelugas Ent NOFIATLAMA Keb 2102/2023 13:52:05BPJS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP ———— 03130501 - TARAM No Kunjungan: 031305010223°000249 Nomor Rekam Modis o1ti98 Tanggal Lair sortase NomorKartuPeserta —:_-0000277966899 Umur 38 tahun 1 buian 30 hari Nik +1307055012840003 Tanggal Pelayanan 09/02/2023 Nama DELFINA Joris Pelayanan =: RUTP Jens Kelamin Perempuan ‘Alamat TANJUANG ATEH, Nomor HP Empty Pelayanan 1 Pelayanan KB asien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah ‘salu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluerga, oe DELFINA No telp yang dapat dihubungi 23/02/2023 12:39:29Neto Kot aepe : é e Twneretaetoivas «1 EVA Ce ZT Toren gap ‘ea 26 325 |) pase PESERTA KB