BPJS Kesehatan Klaim Pelayanan Primer ba ape rerahe 03130501 - TARAM ‘Wentitas Pasion "No Kunjungen:031305010%23P000031 NomorRekem Mesis 020138 Tonggal Lair ovowi965 NomerKartu Peseta 0000277777282 Umur 38 tahun O buen 3 hat NK 1307085201850001 Tenggal Pelayenan + 04/01/2028 Noma LENIMURNI onis Pelayanan RuTP Jeni Kelamin Perempusn ‘Alamat JORONG BONCAH Nomer HP 082285450209 ‘Kelunan pasien saat datang ke FKTP: Klien merasa tidak nyaman karena selama pasang implan perdarahan 2x sebulan dan banyak ‘Anamnesa: Klien ingin Duka implan Karena PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh: ‘Tanda Vital: Mata: Pars Kesadaran = Compos mentis. Suna 36.006 Hidung: Jantung: Sistole 410 mmHg Diastole Tommeg : e Resp. Rate = 20.00 merit Heart Rate: 78.00 fopm Telinga: ‘Abdomen: Tingg Badan: 148. om Berat Badan: 50.00 kg Lingkar Perut : 30.00 em wr £22.83 Fi Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: [T] Radiologi: (T] Elektrocardiogram :{T] Riayat Aleral - Diagnosa Primer: 230.9 - Contraceptive management, Diagnose Sekunder: Tindakan (Prosedure) Prognosa - LJENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan KB : Cabut IUD | Implant Tenaga Kesehatan NOFIATIAMA.Keb Biaya yang diajukan Rpt00.000, ‘Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungiawabkan Penanggungiawab Kieim (ku Nama Pelugas Ent NOFIATIA.MA.Keb ‘04/01/2028 10:36:00BPJS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FTP BadanPenyelengpa inan Sxl Os430601% TARAM ‘No Kunjungan: 031305010123P000031 Nomor Rekam Medis 020138 Tanggal Lahir + 01/01/1985 Nomor Kartu Peseta : 0000277777282 : > Umur 38 tahun O bulan 3 hari NIK + 1907055201850001 Tanggal Pelayanan —: 04/01/2023 Nama LENI MURNI Jenis Pelayanan RJTP Jenis Kelarin = Perempuan ‘Aiamat JORONG BONCAH Nomor HP 082285460209 Pelayanan: 1 Pelayanan KB asien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah ‘salu syarat pengejuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga LENI MURNI No telp yang dapat dinubung: (04/01/2023 10:34:44federal coke tat dom bommole (7alsgae SPU BIS Leni moeni on on ea Booch BE Pater, rosoen smn [Foe Cae Om enanoasraniiny Paseesmas Team ae OOD GEE UF Toro — 2/1 2227 romecois sass Noecar ww gel por 1gd}09 207BPJS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer ————— 03130501 - TARAM Iaenttas Pasion ‘No Kunjungan: 031905010123P000031 Nomor Rekar Modis 020138 onggal Lie ovo11985 ‘Nomorkaru Pesena; 0000277777282 unr 238 tahun O bul 3 her Nik +307055201850001 ‘TanggalPelayanan 04/01/2028 Nama LENI MURNI Jenie Pelayanan Rare Jeni Kelamin Perempuen ‘Aomat JORONG BONCAH, Nomor HP 082285460200 KKelunan pasien saat datang ke FKTP: Klien merasa idak nyaman Karena s lama pasang implan perdarahan 2x sebulan dan banyak ‘Anamnesa: Kien ingin buka Implan karena PEMERIKSAAN FISK Pemeriksaan Generalis Tubuh: ‘Tanda Vital: Mata: Pans Kessderan —: Composmentis. — Suhu 36.006 tHidung: Jantung: Sistole 10. mmHg Diastole = 70 mmHg e 5 Resp. Rate: 20.00 Imenit HeartRate —: 78.00 fopm Telinga: Abslomans Tinggi Badan; 148 cn Berat Badan: $0.00 kg Q E Orofaring: Ekstremitas atas: Lingkar Perut : 30,00 om int 2.83 3 5 Leher: Ekstremitas bawah: Pemeriksaan Penunjang Laboretorium : [T] Radiologt: [T] Etektrocardiogram : (T] Riwayat Alergi ~ Terapi: 230.9 - Contraceptive management, unspecified ‘Medikamentosa: lidocain injeksi Diagnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: ‘BMHP: spuitqaas, ‘Tindakan (Prosedure) z Prognosa - JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan KB : Cabut IUD / plant Tenaga Kesehatan NOFIATIAMAKeb Baya yang diajukan > Rp100.000 eterangan ini saya bust sesuai dengan data pelayanan yang diberixan dan dapat dipertanggungiawabkan Nama Pelugas Ent: (0470112028 10:34:00 Penanggungiawab Kiaim (wh NOFIATIA.MA KebBPJS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FTP. aliidinnaanar 03130501 - TARAM 'No Kunjungan: 031305010123P000031 Nomor Rekam Medis 020138 Tanggal Lahir 0101/1985 NomorKartu Peseta: 0000277777282 : > Umur 38 tahun 0 bulan 3 hari Nik 1307085201850001 TenggalPelayanen = 4/01/2023 Nama 2 LENI MURNI Jeni Pelayanan Rute Jenis Kelamin 2 Perempuen Alamat JORONG BONCAH Nomor HP 082286460209 Pelayanan: 1 Pelayanan KB Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan Persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah Satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga LENI MURNI No telp yang dapat cihubungi: (04/01/2023 10:34:44Win bek. bepten Lamune Ly ets Sorbo peti Sperry fuctaraon cibmy bucy dow bmyola aloo GSPN BS Leni muei wn on waa Bonca BE Qaeng Come Com OM Pusnesmas Team 213) (Oa) WE Toran — 3/1 2027 Noecat ww ig bb oper 198403 200