© BPJSKesehatan aca erro Janam So Formulir Klaim Pelayanan Primer 03130501 - TARAM Identitas Pasien NomorRekam Meds: 011180 Nomor Kartu Pesorta ; 0000277045953, Nik = $90705481 1050002 Nama DINI NURASHIVA Jenis Kelamin Perempuan ‘Nomor HP ‘No Kunjungan: 031305010723P000233 ‘Tanggal Lahir 0811/2006, mur 16 tahun 8 bulan 3 hati Tanggal Pelayanan = 11/07/2023 Jeni Pelayanen RTP Aeenat ‘BALAI CUBADAK JORONG BALAI ‘CUBADAK ‘Kelunan pasien saat datang ke FKTP: Klien ngin pasang IUD T ‘Anamnesa: Kien garti KB WuoT PENERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generals Tubuh: aetna ata: Pani: Kesadaren : Compos ments Sun 36.006 idung: sentung: Sistle 100 mmHg Daasioe —: 70 mmHg ; Resp. Rate: 20.00 fmenit Heart Rate: 60.00/opm Telinga: a Tingg! Badan: 187 cm Berat Badan: 46.00kg o E Orofaring: Ekstremitas tas: Lngkar Perut 90.00 em MT 1855 : : ihe: Ehstrmitas bawah: Pameriksaan Penuniang Laporatorium : (T] Radiologl: (7) Elektrocardiogram : | T] Riwayat Aergh - Diagnosa Primer: Terapi: 22015 Suvellance of (intrauterine) contraceptive device Modamentosa: ‘Amokssiiin, sam mefenemat Diagnosa Sekunder: Non Medikamantoss: : : wor, BMAP: Betadin Tindakan (Prosedure) - Prognosa LJENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan IUD (AKDR) ‘Tenaga Kesehatan NOFIATIA Md Keb Biaya yang diajukan Rp 105.000 eterangan ini saya buat sesual dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungiawabkan Name Petugas Ent: 2610712023 0958:21 Penanggungiawab Kiaim cA, NOFIATIAME.Keb{5} BRJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP. S24 satanPemeteneara tina Sosa Telecel staid No Kunjungan: 031305010723P000233, Nomor Rekam Medis 011150 ‘Tanggal Lahir 08/11/2008 Nomor Kartu Peserta 0000277945953 Umur 16 tahun 8 bulan 3 hari NIK 130708481 1050002 Tanggal Pelayanan > 11/07/2023 Nama DININURASHIVA Jenis Pelayanan Rute Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat : BALAI CUBADAK Nomor HP z+ Pelayanan: 1 Pelayanan KB Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iurbiaya seria memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tetera di stalus kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga DINI NURASHIVA No telp yang dapat dihubungi: 26/07/2023 09:58:35e og KARTU PESERTA KB