{} BPJS Kesehatan ‘Satan Penyeleregaa anna e531 Formulir Klaim Pelayanan Primer 03130501 - TARAM Identtas Pasien "No Kunjungan: 031308010323P000404 Nomor Rekam Medis = Tonggol Lehie 2 1ansit984 Nomor KertuPeserta 0000278464353 mur 238 tahun 4 bun thar Nik 130705541 1840002 Tonggel Pelyanan = 18/09/2023 Nome ULI HERAWATI JenisPelayanen RuTP Jenis Kelamin Perempuan Nemat ata PUTIAK Nomor HP 082362373054 Keluhan pasion saat datang ke FKTP: Kin inginpasang implan ‘Anamnesa: Kien pasang plan PEMERIGSAAN FISIK PPemeriksaan Generals Tubuh: ‘Tanda Vita: Mata: Panu: Kesaderan —=Compos ments Suhu 36.006 Hidung: Santung: Sisicle +10 mmHg Diasiole 80 mtg e = Resp. Rate: 20.00 imenit Heart Rate: 78.00 fopm pores acme Tinggi Badan: 152.0m Berat Badan 50.005, 5 : Ekstremitas atas: Lingkar Pert: 30,00 em in 2164 Solan: F ener: Ekstremitas bawah: Pomeriksaan Penunjang m1 Radiologi: [7] ram [7] Riwayat Alergl = Diagnosa Primer: “Tera 230-4 Survollance of contraceptive drugs Medikamentosa: Lidocan ijk amoksisitn,asam mefenamet Dingnosa Sekunder: ‘Non Medikamentoss: MHP: as betadin, Tindakan (Prosedure)—: ~ Prognosa - \JENIS TAGIHAN NON KAPITAS PPelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan Implant ‘Tenaga Kesehatan NOFIATIAMG:Keb Biaya yang dlajukan Rp 105.000 \Ketorangan i saya bust sesual dengan data pelayanan yang diberkan dan dapat élpertanggunglawabkan Nama Petugas Ent 2010372028 10:14:57 Penanggungiawab Kisim (wh, NOFIATLAMA.KebBPJS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP eatery 03130501 - TARAM ‘No Kunjungan: 031305010323P000404 Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir saniti1984 ‘Nomar Kartu Peserta (9000278464353 Umur 38 tahun 4 bulen 1 hori NIK + 1307085411840002 TanggalPelayanan : 15/03/2023, Nama LILI HERAWATI Jenis Pelayanan RuTP Jonis Kelamin Perempuan ‘Amat 1A PUTIAH Nomor HP + 082982373954 Pelayanan: 1 Pelayanan KB Pasien / Keluarga menyalakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPUS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera ci status kesehatan pasien sebagai salah ‘Salu syarat pengajuan kisim pelayanan program JKN, Pasion / Keluarga LILI HERAWATI No telp yang dapat cihubungi: 29/03/2023 10:15:46[plan yaiorrmamusi diversi §— «Cala (215) ELS] Pcs: [xaxent] eae GI ESIGL (Khusus tmplant/1UD) PESERTA KB BiPEsAR ETERANGAN