Anda di halaman 1dari 1

BLANKO PERMOHONAN SURAT IZIN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Rifaldi A Gunawan
NIM : 21. C2. 0009
Tempat, Tgl. Lahir : Tangerang, 20 Agustus 1996
Alamat : Kp. Kemiri 004/002 Kec. Kemiri Kabupaten Tangerang

Dengan ini kami mohon surat pengantar ke kantor:


1. Komplek perkantoran tigaraksa, JL. H. Abdul Hamid No. RT.2, Kadu Agung, Kec.
Tigaraksa, Kabupaten Tangerang, Banten 15720
2. JL. Pawiyatan Luhur IV/1 Bendan Duwur Semarang 50234 (UNIKA)
3. Alamat : _______________________________________________________
4. Alamat : _______________________________________________________

JUDUL TESIS :
Gambaran Kelengkapan Lembar Informed Consent Dalam Perspektif Hukum di Balai
Pengobatan Umum Puskesmas Bojong Kamal Kabupaten Tangerang

Mengetahui Semarang, ………………………


Ketua Program Studi Pemohon

Dr. Endang Wahyati Y., SH.,MH. dr. Rifaldi A Gunawan

Catatan:
1. Harap ditulis dengan jelas
2. Permohonan surat penelitian dilampiri Proposal yang sudah disetujui Dosen Pembimbing

Anda mungkin juga menyukai