PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BOJONG KAMAL
Kp.Cibinglu Rt 02 / Rw 02, Desa Bojong Kamal, Kecamatan Legok Kab.Tangerang Banten
Email: pkm.bojongkamal@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /PKM-BK/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Made Kusuma Dewi
NIP/ NRPTT : 197910152010012009
Jabatan/ Eselon : Kepala UPT Puskesmas Bojong Kamal / III D

Dengan ini menerangkan :

Nama : NINDI RAHAYU
Tgl lahir/ usia : 22-07-1998 / 22 th
Alamat : Kp. Bojong Kamal Rt 001/003, Desa Bojong Kamal,
Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang.

Bahwa yang bersangkutan diatas tidak memiliki fasilitas isolasi mandiri

Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang, 22 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Bojong Kamal

drg. Made Kusuma Dewi

NIP. 197910152010012009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BOJONG KAMAL
Kp.Cibinglu Rt 02 / Rw 02, Desa Bojong Kamal, Kecamatan Legok Kab.Tangerang Banten
Email: pkm.bojongkamal@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /PKM-BK/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Made Kusuma Dewi
NIP/ NRPTT : 197910152010012009
Jabatan/ Eselon : Kepala UPT Puskesmas Bojong Kamal / III D

Dengan ini menerangkan :

Nama : NINDI RAHAYU
Tgl lahir/ usia : 22-07-1998 / 22 th
Alamat : Kp. Bojong Kamal Rt 001/003, Desa Bojong Kamal,
Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang.

Bahwa yang bersangkutan diatas tidak memiliki fasilitas isolasi mandiri

Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang, 22 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Bojong Kamal

drg. Made Kusuma Dewi

NIP. 197910152010012009