KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
Jl. Veteran Sungai Bilu No.128, Melayu, Kecamatan Banjarmasin Tengah, Banjarmasin
Kalimantan Selatan 70122, Telp & Fax (0511) 3255499
25 April 2022
Nomor : 140/UN8.17.3.5/KU/2022
Lampiran : 1 Realisasi Anggaran Biaya dan 1 LPJ
Perihal : Permohonan Pencairan Dana DIPA

Yth. DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

Universitas Lambung Mangkurat
Banjarbaru

Dengan hormat,
Berdasarkan program kerja Divisi INTIMA dari Himpunan Mahasiswa Program Studi
Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat (HIMA
PSPPD FK ULM), yaitu Musyawarah Besar 2022 dengan tema “Good Start, Good Family”,
yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Minggu/13 Maret 2022
Pukul : 08.00 – 13.00 WITA
Tempat : Daring via Zoom Meeting
Sehubungan dengan hal tersebut, kami dari panitia pelaksana kegiatan dengan ini
mengajukan permohonan pencairan dana DIPA sebesar Rp3.150.000 (Tiga Juta Seratus
Lima Puluh Ribu Rupiah). Berikut kami lampirkan laporan pertanggungjawaban agar dapat
memberikan gambaran mengenai bentuk dan teknis kegiatan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Ketua HIMA PSPPD FK ULM Ketua Pelaksana

M. Naufal Daffa, S. Ked M. Ramazali, S. Ked

NIM. 2030912310127 NIM. 2030912310011
Mengetahui,
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
FK ULM

Fauzie Rahman, SKM, MPH

NIP. 19860421 200812 1 002

Panitia Pelaksana
Himpunan Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Dokter
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Contact Person: M. Ramazali (081522690362), Benyamin Alison (089691811054)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
Jl. Veteran Sungai Bilu No.128, Melayu, Kecamatan Banjarmasin Tengah, Banjarmasin
Kalimantan Selatan 70122, Telp & Fax (0511) 3255499
Lampiran 1

REALISASI ANGGARAN BIAYA

A. Pemasukan
No DIPA Jumlah
1 DIPA Rp. 3.150.000
Total Rp. 3.150.000

B. Pengeluaran

Seksi Acara Satuan Harga Satuan Total

Pembuatan Logo 1 logo Rp. 500.000 Rp. 500.000
HIMA
Subtotal Rp. 500.000

Seksi Kestari Satuan Harga Satuan Total

Pengadaan Proposal 3 buah Rp. 40.000 Rp. 120.000
Pengadaan LPJ 3 buah Rp. 40.000 Rp. 120.000
Lakban 1 buah Rp. 10.000 Rp. 10.000
Voucher Pulsa 34 peserta Rp. 25.000 Rp. 850.000
Peserta
Subtotal Rp. 1.100.000

Seksi Dokumentasi Satuan Harga Satuan Total

Beli Zoom Pro 1 paket Rp. 1.250.000 Rp. 1.250.000
Subtotal Rp. 1.250.000

Seksi Humas Satuan Harga Satuan Total

Bensin 3 gl Rp. 100.000 Rp. 300.000
Subtotal Rp. 300.000

Jumlah Total Pengeluaran adalah Rp 3.150.000

(Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Panitia Pelaksana
Himpunan Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Dokter
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Contact Person: M. Ramazali (081522690362), Benyamin Alison (089691811054)