SURAT PERNYATAA]\

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Meili Dwi Ananda, SJr.Gz

Tempat dan Tanggal Lahir Mama 03 Mei 1996

Agama Islam

Alamat J1. Raya Bayah-Cikotok KM 01, Desa Bayah Balat, Bayah, Lebak, Banten

Dengan ini moryatakan dengan sesunggutrnya bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melalcukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)

tahun atau lebih;

2. Tidak pemah diberhentikan dengan honnat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dergatr hormat

sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK Prajurit Tentara Nasional lndonesia Anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesiq atau diberhentikaf, tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak betkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK Sipi! hajurit Te,ntara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pergurus Partai Politik atau tedibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kosatuan Republik lndonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh perredntah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnyq .lrn saya bersedia dihmtut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tilrdakan yang diambil alih oleh Instansi Peffierintah apabila dike'nrudian hari
terbukti pornyataan saya ini tidak bonar.

Lebak, 07 November 2022

Yerg Membuat PemyataarL

(A>-."' l.;,,*

Meili Dwi Ananda S.Tr.Gz