SuFIAT PERNYATAAN

tL Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rismala Dewi siregar

Tempat/Tanggal Lahir : Kotapinangj 22 Agustus 1987

Agama : Islam

Alamat : N-6 Aek Nabara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putucan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2 Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Keria (PPPK}, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta {termasuk Pegawai Badan Usaha Mifik Negara stall Badan Usaha Milik
Daerah};

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau ferlibat porrtik praktis; dan

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh lnstansi
Pemerintah, apabila dikemudian hart terbukti pemyataan saya tidak benar.

Labuhanbatu,17 April 2023

Yang Membuat Pemyataan,

•-~-.i.+-_-_:------J-_-----.--=--,--'-------

RISMAIA DEWI SIREGAR