Nomor : PM.02.02/C.

III/2214/2023 ` 6 Maret 2023

Lampiran : satu berkas
Hal : Undangan Peserta Kegiatan SIHA Roll Out Provinsi Jawa Timur

Yth. (daftar terlampir)

Pencegahan dan pengendalian HIV AIDS di Indonesia harus didukung oleh sistem
informasi yang mampu menjawab tantangan penyediaan data yang akurat dan tepat waktu.
Sehubungan dengan hal tersebut, Kementerian Kesehatan sedang tengah mengembangkan Sistem
Informasi HIV AIDS dan PIMS (SIHA) 2.0 yang menyediakan proses pencatatan dan pelaporan
secara online serta proses permintaan dan pemenuhan logistik secara langsung yang terintegrasi
dari setiap tingkatan baik pusat, provinsi, kab/kota, dan fasyankes.
Menindaklanjuti hal tersebut maka akan dilaksanakan Kegiatan SIHA Roll Out Provinsi
Jawa Timur yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 13 – 17 Maret 2023 (Batch 1 & 2) dan 27 – 31

Maret 2023 (Batch 3 & 4)
Waktu : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Batch I & III
Hotel Vasa Surabaya
Jl. Mayjen HR. Muhammad No.31, Putat Gede, Kec. Sukomanunggal,
Kota Surabaya, Jawa Timur 60189

Batch II & IV
Hotel Wyndham Surabaya
Jl. Basuki Rahmat No.67 - 73, Embong Kaliasin, Kec. Genteng, Kota
SBY, Jawa Timur 60271

Mengingat pentingnya acara ini, diharapkan Saudara dapat menugaskan

staf tim PDP untuk hadir (sesuai daftar peserta terlampir) dan meneruskan informasi
ke layanan terkait. Setiap peserta diharapkan hadir tepat waktu dan membawa
kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat tugas asli (telah dicetak menggunakan kop instansi), telah ditandatangani
oleh pejabat berwenang dan diberi cap basah instansi atau e-sign (dicetak
berwarna) dalam surat tertera tanggal kegiatan,
2. Membawa:
a. Laptop
b. Excel register pra ART, register ART dan ARK
c. Data stock opname terakhir: reagen, obat, alat bahan, dll (download
template: https://bit.ly/LampiranTOR_SIHAROLLOUT)
 Untuk konfirmasi kehadiran dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi
Anggun (082316373916).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
Dirjen P2P
 Lampiran 1
Nomor : PM.02.02/C.III/2214/2023
Tanggal : 6 Maret 2023
YTH.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
5. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
6. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blitar
7. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kediri
8. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang
9. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
10. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kota Kediri
11. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
12. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Situbondo
13. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo
14. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep
15. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Madiun
16. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
17. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
18. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan
19. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kota Batu
20. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
21. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang
22. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
23. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Magetan
24. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
25. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pacitan
26. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
27. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
28. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
29. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lamongan
30. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gresik
31. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
32. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tuban
33. Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
34. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
35. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
36. Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
37. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
 Lampiran 2
Nomor : PM.02.02/C.III/2214/2023
Tanggal : 6 Maret 2023

Daftar Peserta Layanan PDP Workshop SIHA Rollout Provinsi Jawa Timur

No Waktu Pelatihan Batch Kabupaten/Kota Nama Layanan

1 13 - 17 Maret 2023 I TRENGGALEK RSU Dr. Soedomo Trenggalek
2 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DURENAN TRENGGALEK
3 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS MUNJUNGAN TRENGGALEK
4 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS WATULIMO TRENGGALEK
5 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PULE TRENGGALEK
6 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANGGUL TRENGGALEK
7 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BENDUNGAN TRENGGALEK
8 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS POGALAN TRENGGALEK
9 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KARANGAN TRENGGALEK
10 13 - 17 Maret 2023 I TULUNGAGUNG RSU Dr Iskak Tulungagung
11 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGUNUT TULUNGAGUNG
12 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGANTRU TULUNGAGUNG
13 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KAUMAN TULUNGAGUNG
14 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DONO TULUNGAGUNG
15 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS CAMPURDARAT TULUNGAGUNG
16 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KALIDAWIR TULUNGAGUNG
17 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANDUNG TULUNGAGUNG
18 13 - 17 Maret 2023 I RSU Islam Orpeha Tulung Agung
19 13 - 17 Maret 2023 I KOTA SURABAYA RSU Dr. Soetomo
20 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Dr. Mohamad Soewandhie
21 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Bhakti Dharma Husada
22 13 - 17 Maret 2023 I RS Al Dr Ramelan
23 13 - 17 Maret 2023 I RS Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso
24 13 - 17 Maret 2023 I RS Jiwa Menur
25 13 - 17 Maret 2023 I RS Universitas Airlangga
26 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Husada Prima
27 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEDUNGDORO
28 13 - 17 Maret 2023 I RSU Haji Surabaya
29 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PUTAT JAYA SURABAYA
30 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEDURUS
31 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PERAK TIMUR
32 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DUPAK
33 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JAGIR
34 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANJUNGSARI KOTA SURABAYA
35 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
36 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SEMEMI
37 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KALIRUNGKUT
38 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BALONGSARI KOTA SURABAYA
39 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GUNUNGANYAR KOTA SURABAYA
40 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEPUTIH
41 13 - 17 Maret 2023 I Rumkit Tk. III Brawijaya Kota Surabaya
42 13 - 17 Maret 2023 I JEMBER RSU Dr. Soebandi
43 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Balung
44 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KENCONG JEMBER
45 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JEMBER KIDUL
46 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PUGER JEMBER
47 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANGGUL JEMBER
48 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PAKUSARI JEMBER
49 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SUMBERJAMBE JEMBER
50 13 - 17 Maret 2023 I RS Bina Sehat Jember
51 13 - 17 Maret 2023 I SITUBONDO RSU Situbondo
52 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANJI SITUBONDO
53 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BESUKI SITUBONDO
54 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JANGKAR SITUBONDO
55 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ASEMBAGUS SITUBONDO
56 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANYUGLUGUR SITUBONDO
57 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANYUPUTIH SITUBONDO
58 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ARJASA SITUBONDO
59 13 - 17 Maret 2023 I SUMENEP RSU Muh Anwar Sumenep
60 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BATU PUTIH SUMENEP
61 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PASONGSONGAN SUMENEP
62 13 - 17 Maret 2023 I RS Islam Garam Kalianget
63 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS AMBUNTEN SUMENEP
64 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ARJASA SUMENEP
65 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SARONGGI SUMENEP
66 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GAPURA SUMENEP
67 13 - 17 Maret 2023 I NGAWI RSU Dr. Soeroto Ngawi
68 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JOGOROGO NGAWI
69 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS MANTINGAN NGAWI
70 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGAWI
71 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GENENG NGAWI
72 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI
73 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PADAS NGAWI
74 13 - 17 Maret 2023 I PONOROGO RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
75 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KAUMAN PONOROGO
76 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JETIS PONOROGO
77 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGRAYUN PONOROGO
78 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PULUNG PONOROGO
79 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SAWOO PONOROGO
80 13 - 17 Maret 2023 I MAGETAN RSU Dr. Saydiman Magetan
81 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGARIBOYO MAGETAN
82 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KARANGREJO MAGETAN
83 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANEKAN MAGETAN
 84 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS LEMBEYAN MAGETAN
85 13 - 17 Maret 2023 I RSAU Dr. Efram Harsana (Lanud Iswahyudi)
86 13 - 17 Maret 2023 II SIDOARJO RSU Sidoarjo
87 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KRIAN
88 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PORONG SIDOARJO
89 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TAMAN SIDOARJO
90 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKODONO SIDOARJO
91 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WARU SIDOARJO
92 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GEDANGAN SIDOARJO
93 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SEDATI SIDOARJO
94 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KREMBUNG SIDOARJO
95 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRAMBON SIDOARJO
96 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BALONGBENDO SIDOARJO
97 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS CANDI SIDOARJO
98 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SIDOARJO
99 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WONOAYU SIDOARJO
100 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TARIK SIDOARJO
101 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TANGGULANGIN SIDOARJO
102 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS URANGAGUNG SIDOARJO
103 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS JABON SIDOARJO
104 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TROSOBO SIDOARJO
105 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEDUNGSOLO SIDOARJO
106 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS MEDAENG SIDOARJO
107 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SEKARDANGAN SIDOARJO
108 13 - 17 Maret 2023 II RS Islam Siti Hajar Sidoarjo
109 13 - 17 Maret 2023 II RS Siti Khodijah Muhammadiyah
110 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GANTING SIDOARJO
111 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TULANGAN SIDOARJO
112 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BUDURAN SIDOARJO
113 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEPADANGAN SIDOARJO
114 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BARENGKRAJAN SIDOARJO
115 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SIDODADI SIDOARJO
116 13 - 17 Maret 2023 II KOTA BLITAR RSUD Mardi Waluyo
117 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOREJO KOTA BLITAR
118 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SANANWETAN KOTA BLITAR
119 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEPANJEN KIDUL KOTA BLITAR
120 13 - 17 Maret 2023 II KOTA KEDIRI PUSKESMAS PESANTREN I KEDIRI
121 13 - 17 Maret 2023 II RSU Gambiran
PUSKESMAS BALOWERTI KOTA KEDIRI (KLINIK
122 13 - 17 Maret 2023 II SEROJA)
123 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS CAMPUREJO KOTA KEDIRI
124 13 - 17 Maret 2023 II RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
125 13 - 17 Maret 2023 II MOJOKERTO RSU Prof Dr Soekandar
126 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SOOKO MOJOKERTO
127 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KUPANG MOJOKERTO
128 13 - 17 Maret 2023 II RS Kusta Sumber Glagah
129 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TAWANGSARI MOJOKERTO
130 13 - 17 Maret 2023 II NGANJUK RSUD Nganjuk
131 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Kertosono
132 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TANJUNGANOM NGANJUK
133 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BAGOR NGANJUK
134 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS REJOSO NGANJUK
135 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRAMBON NGANJUK
136 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PACE NGANJUK
137 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BERBEK NGANJUK
138 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS LOCERET NGANJUK
139 13 - 17 Maret 2023 II RS Islam Aisyiyah Nganjuk
140 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOMORO NGANJUK
141 13 - 17 Maret 2023 II RS Bhayangkara Tk. III Nganjuk
142 13 - 17 Maret 2023 II PASURUAN RSU Bangil
143 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GEMPOL PASURUAN
144 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PURWOSARI PASURUAN
145 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GRATI PASURUAN
146 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRIGEN PASURUAN
147 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BANGIL PASURUAN
148 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS LEKOK PASURUAN
149 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GONDANGWETAN PASURUAN
150 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Grati Pasuruan
151 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NGEMPIT PASURUAN
152 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PANDAAN PASURUAN
153 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PASREPAN PASURUAN
154 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PURWODADI PASURUAN
155 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOREJO PASURUAN
156 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NONGKO JAJAR PASURUAN
157 13 - 17 Maret 2023 II KOTA RSU Dr. Moh Saleh Probolinggo
PROBOLINGGO
158 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO
159 13 - 17 Maret 2023 II KEDIRI RSU Pare
160 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NGADILUWIH
161 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GROGOL KEDIRI
162 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KANDANGAN
163 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WATES KEDIRI
164 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PAPAR KEDIRI
165 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
166 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS MOJO KEDIRI
167 13 - 17 Maret 2023 II KOTA PASURUAN RSU Dr. R.Soedarsono Pasuruan
168 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BUGULKIDUL KOTA PASURUAN
169 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TRAJENG KOTA PASURUAN
170 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KARANGKETUG KOTA PASURUAN
171 27 - 31 Maret 2023 III BANYUWANGI RSUD Genteng
172 27 - 31 Maret 2023 III RSU Blambangan
173 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SOBO BANYUWANGI
174 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GITIK BANYUWANGI
175 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SINGOJURUH BANYUWANGI
176 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KLATAK BANYUWANGI
177 27 - 31 Maret 2023 III RS Al Huda Banyuwangi
178 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PURWOHARJO BANYUWANGI
179 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SEMPU BANYUWANGI
180 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEDUNGREJO BANYUWANGI
181 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEBAMAN BANYUWANGI
182 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PESANGGARAN BANYUWANGI
183 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEGALDLIMO BANYUWANGI
184 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEBONDALEM BANYUWANGI
185 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS JAJAG BANYUWANGI
186 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BENCULUK BANYUWANGI
187 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WONGSOREJO BANYUWANGI
188 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KABAT BANYUWANGI
189 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SAMBIREJO BANYUWANGI
190 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SONGGON BANYUWANGI
191 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SUMBERBERAS BANYUWANGI
192 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEGALSARI BANYUWANGI
193 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PASPAN BANYUWANGI
194 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LICIN BANYUWANGI
195 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GLADAG BANYUWANGI
196 27 - 31 Maret 2023 III RS PTP XII Bhakti Husada Banyuwangi
197 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BADEAN BANYUWANGI
198 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KALIBARU KULON BANYUWANGI
199 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEMBOKREJO BANYUWANGI
200 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TULUNGREJO BANYUWANGI
201 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GRAJAGAN BANYUWANGI
202 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SEPANJANG BANYUWANGI
203 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WONOSOBO BANYUWANGI
204 27 - 31 Maret 2023 III BANGKALAN RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
205 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BLEGA BANGKALAN
206 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS AROSBAYA BANGKALAN
207 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KWANYAR BANGKALAN
208 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BANGKALAN
209 27 - 31 Maret 2023 III PROBOLINGGO RSU Waluyo Jati Kraksaan
210 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS CONDONG PROBOLINGGO
211 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PAITON PROBOLINGGO
212 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LECES PROBOLINGGO
213 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Tongas Probolinggo
214 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KRAKSAAN PROBOLINGGO
215 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LUMBANG PROBOLINGGO
216 27 - 31 Maret 2023 III KOTA MOJOKERTO RSU Dr. Wahidin S Husodo
217 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GEDONGAN MOJOKERTO
218 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WATES MOJOKERTO
219 27 - 31 Maret 2023 III LAMONGAN RSU Dr Soegiri Lamongan
220 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Ngimbang Lamongan
221 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PACIRAN LAMONGAN
222 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BLULUK LAMONGAN
223 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SUGIO LAMONGAN
224 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MANTUP LAMONGAN
225 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KARANGGENENG LAMONGAN
226 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BABAT LAMONGAN
227 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GLAGAH LAMONGAN
228 27 - 31 Maret 2023 III RSU Dr. Saiful Anwar
229 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS DINOYO MALANG
230 27 - 31 Maret 2023 III RS Islam Malang
231 27 - 31 Maret 2023 III Rumkit Tk.II Dr. Soepraoen
232 27 - 31 Maret 2023 III KOTA MALANG PUSKESMAS KENDALKEREP KOTA MALANG
233 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS RAMPAL CELAKET KOTA MALANG
234 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KENDALSARI MALANG
235 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PANDANWANGI KOTA MALANG
236 27 - 31 Maret 2023 III RS Lavalette Kota Malang
237 27 - 31 Maret 2023 III KOTA MADIUN RSU Dr. Soedono Madiun
238 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS ORO-ORO OMBO
239 27 - 31 Maret 2023 III RS Paru Manguharjo Kota Madiun (BP4 Madiun)
240 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PATIHAN KOTA MADIUN
241 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BANJAREJO KOTA MADIUN
242 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Kota Madiun
243 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
244 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MANGUHARJO KOTA MADIUN
245 27 - 31 Maret 2023 III TUBAN RSU Dr. R Koesma Tuban
246 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SOKO TUBAN
247 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SINGGAHAN TUBAN
248 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PLUMPANG TUBAN
249 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TAMBAKBOYO TUBAN
250 27 - 31 Maret 2023 III RS Nahdlatul Ulama Tuban
251 27 - 31 Maret 2023 III BONDOWOSO RSU Dr. H.Koesnadi
252 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TAPEN BONDOWOSO
253 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MAESAN BONDOWOSO
254 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KOTAKULON BONDOWOSO
255 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TLOGOSARI BONDOWOSO
256 27 - 31 Maret 2023 IV GRESIK RSU Gresik
257 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DRIYOREJO GRESIK
258 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS ALUN-ALUN GRESIK
259 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SIDAYU GRESIK
260 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS CERME GRESIK
261 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BUNGAH GRESIK
262 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUKOMULYO GRESIK
263 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BENJENG GRESIK
264 27 - 31 Maret 2023 IV MADIUN RSUD Caruban Madiun
265 27 - 31 Maret 2023 IV RS Paru Dungus Madiun
266 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Dolopo
267 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMBERSARI MADIUN
268 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS GEMARANG MADIUN
269 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JIWAN MADIUN
270 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BANGUNSARI MADIUN
271 27 - 31 Maret 2023 IV MALANG RSU "Kanjuruhan"Kepanjen
272 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TUREN MALANG
273 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMBER PUCUNG MALANG
274 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Lawang
275 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TUMPANG MALANG
276 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SITIARJO MALANG
277 27 - 31 Maret 2023 IV RS Marsudi Waluyo
278 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS AMPEL GADING MALANG
279 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS GONDANG LEGI MALANG
280 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PAKISAJI MALANG
281 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KROMENGAN MALANG
282 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KEPANJEN MALANG
283 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DONOMULYO MALANG
284 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PUJON MALANG
285 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SINGOSARI MALANG
286 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KALIPARE MALANG
287 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DAMPIT MALANG
288 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS LAWANG MALANG
289 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TIRTOYUDO MALANG
290 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGAJUM MALANG
291 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WAJAK MALANG
292 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PONCOKUSUMO MALANG
293 27 - 31 Maret 2023 IV RS Islam Gondanglegi Malang
294 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BULULAWANG MALANG
295 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGANTANG MALANG
296 27 - 31 Maret 2023 IV RS Universitas Muhammadiyah Malang (UMM)
297 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PAKIS MALANG
298 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BANTUR MALANG
299 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WONOSARI MALANG
300 27 - 31 Maret 2023 IV BOJONEGORO RSU Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
301 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KALITIDU BOJONEGORO
302 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BAURENO BOJONEGORO
303 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGRAHO BOJONEGORO
304 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAMBAKREJO BOJONEGORO
305 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMAYANG BOJONEGORO
306 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DANDER BOJONEGORO
307 27 - 31 Maret 2023 IV JOMBANG RSU Jombang
308 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS CUKIR JOMBANG
309 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MOJOAGUNG JOMBANG
310 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KABUH JOMBANG
311 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PULOREJO JOMBANG
312 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PETERONGAN JOMBANG
313 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMBELANG JOMBANG
314 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KESAMBEN JOMBANG
315 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MEGALUH JOMBANG
316 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BARENG JOMBANG
317 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JABON JOMBANG
318 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMOBITO JOMBANG
319 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAPEN JOMBANG
320 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MAYANGAN JOMBANG
321 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MOJOWARNO JOMBANG
322 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WONOSALAM JOMBANG
PUSKESMAS BANDAR KEDUNG MULYO
323 27 - 31 Maret 2023 IV JOMBANG
324 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAMBAKREJO JOMBANG
325 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JELAKOMBO JOMBANG
326 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PLANDAAN JOMBANG
327 27 - 31 Maret 2023 IV PACITAN RSUD dr. Darsono Pacitan
328 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEGALOMBO PACITAN
329 27 - 31 Maret 2023 IV LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang
330 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMPEH LUMAJANG
331 27 - 31 Maret 2023 IV BLITAR RSU Ngudi Waluyo Wlingi
332 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SRENGAT BLITAR
333 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PONGGOK BLITAR
334 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KADEMANGAN BLITAR
335 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BINANGUN BLITAR
336 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUTOJAYAN BLITAR
337 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGLEGOK BLITAR
338 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KESAMBEN BLITAR
339 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Srengat Blitar
340 27 - 31 Maret 2023 IV KOTA BATU PUSKESMAS BATU KOTA BATU
 TATA TERTIB PESERTA
WORKSHOP SIHA ROLLOUT PROVINSI JAWA TIMUR
Surabaya, 13 – 17 dan 27 – 31 Maret 2023

Seluruh peserta wajib untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Ketentuan Umum:
a. Seluruh peserta wajib melakukan konfirmasi kehadiran melalui link:
• https://s.id/Form_Konfirmasi_Kehadiran_SIHA_JATIM paling lambat pada
10 Maret 2023 (bagi peserta gelombang I tanggal 13 – 17 Maret 2023)
• https://s.id/Form_Konfirmasi_Kehadiran_SIHA_JATIM_Gel_2 paling
lambat pada 24 Maret 2023 (bagi peserta gelombang II tanggal 27 –
31 Maret 2023)
b. Seluruh peserta wajib membaca dan memahami tata tertib yang berlaku
selama kegiatan berlangsung,
c. Seluruh peserta disediakan akomodasi di Hotel Vasa Surabya (Batch 1 & 3)
atau Hotel Wyndham Surabaya (Batch 2 & 4)
d. Setiap peserta wajib membawa laptop pribadi
e. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan melakukan registrasi pada hari
Senin, 13 Maret 2023 dimulai pukul 10.00 WIB (bagi peserta gelombang I
tanggal 13 – 17 Maret 2023) dan Senin, 27 Maret 2023 dimulai pukul 10.00
WIB (bagi peserta gelombang II tanggal 27 – 31 Maret 2023)
f. Peserta menerapkan protokol Kesehatan Covid-19 selama kegiatan
berlangsung,
g. Peserta berpakaian rapi dan sopan selama berlangsungnya kegiatan, dan
h. Seluruh peserta wajib mengikuti acara sampai dengan selesai sesuai
jadwal kegiatan.

2. Dokumen Pembayaran
Peserta harus menyerahkan kepada panitia sebagai berikut:
a. Surat Tugas asli (yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah
ditandatangani oleh pejabat berwenang dan diberi cap basah instansi
atau e-sign (dicetak berwarna), dalam surat tertera tanggal kegiatan,
b. Nomor rekening peserta yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi
kehadiran. Pembayaran kepada peserta dilakukan dengan menggunakan
transfer melalui Bank, sehingga diharapkan peserta untuk melampirkan
fotocopy/foto buku tabungan atau screenshot rekening di mobile banking yang
dikumpulkan ketika pengumpulan dokumen keuangan.
c. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perjalanan Dinas (terlampir).
3. Ketentuan biaya yang ditanggung oleh Panitia:
a. Biaya transportasi peserta (disesuaikan dengan standar biaya perjalana dinas
untuk pertemuan sesuai Peraturan Menteri Keuangan No. 83/PMK.02/2023
tahun 2022 tentang Standar Biaya Masukan Tahun 2023)
b. Panitia hanya menyediakan konsumsi selama jadwal kegiatan berlangsung
dan akomodasi bagi peserta dengan hunian 1 kamar untuk 2 orang
selama 4 malam
c. Panitia tidak menyediakan kamar extended bagi peserta yang melakukan
kepulangan ke Provinsi asal melebihi dari jadwal kegiatan
Gelombang I (13 – 17 Maret 2023)
Check in : Senin, 13 Maret 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 17 Maret 2023, pukul 12.00 WIB
Gelombang II (27 – 31 Maret 2023)
Check in : Senin, 27 Maret 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 31 Maret 2023, pukul 12.00 WIB
d. Peserta berhak mendapatkan uang harian paket meeting sesuai dengan hari
kegiatan yang diikuti.

4. Panitia tidak menanggung:

a. Biaya rapid / swab Covid-19 tiap peserta
b. Biaya penginapan di luar hotel yang telah ditentukan,
c. Makanan dan minuman yang dipesan secara pribadi di luar jadwal
kegiatan/tanpa seizin panitia
d. Kerusakan atau kehilangan barang, baik di dalam maupun di luar tempat
pertemuan dan kamar peserta
e. Akomodasi dan konsumsi peserta yang tidak sesuai dengan daftar undangan
(keluarga, sopir, dan lain sebagainya yang ikut menginap)
f. Biaya cucian (laundry), fax, dan telepon lokal maupun interlokal
g. Pembiayaan tambahan lain di luar tiket pesawat (biaya tambahan bagasi,
pemilihan kursi pesawat, asuransi perjalanan, dll.

5. Penyelesaian biaya administrasi:

Penyelesaian biaya administrasi bagi peserta dilaksanakan setelah penutupan
acara.
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor ………………………………….

maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas tersebut.
2. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya
Perjalanan Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa saya
tidak melakukan:
a. Pemalsuan dokumen
b. Tindakan berupa menaikkan dari harga sebenarnya (mark up)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d. Hal-hal lain yang berakibat kerugian daerah/ negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan Dinas tersebut
3. Karena………………………………………………………………………………………….
…….....................................................................................................................................
........ ...................................................................................................................................
4.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-
Undangan.
……….., Maret 2023
Yang membuat pernyataan,

( ................................................... )
 KERANGKA ACUAN KERJA
WORKSHOP SIHA ROLLOUT PROVINSI JAWA TIMUR BATCH I

A. LATAR BELAKANG
Dalam upaya mengakhiri penularan HIV di tahun 2030, pemerintah melalui Kementerian
Kesehatan khususnya Direktorat P2PM terus melakukan berbagai kegiatan guna mencapai
tujuan “three zero” yang telah ditetapkan. Dimana tujuan Pengendalian HIV AIDS adalah
menurunkan infeksi baru HIV, menurunkan kematian akibat HIV AIDS, dan meniadakan
stigma dan diskriminasi yang berhubungan dengan HIV AIDS. Selain itu, Indonesia juga
berkomitmen untuk mengakhiri Infeksi Menular Seksual (IMS) di tahun 2030 dengan
berkomitmen mencapai target penurunan insiden sifilis sebesar 90%, penurunan gonorea
sebesar 90%, penurunan sifilis kongenital hingga <50/100.000 kelahiran hidup, serta
mencapai cakupan imunisasi Human Papiloma Virus (HPV) sebesar 90% di minimal 80%
kabupaten/kota.
Untuk memantau dan mengevaluasi kegiatan tersebut dilakukan pencatatan dan pelaporan
melalui sistem informasi HIVAIDS (SIHA) yang dilaporkan langsung oleh petugas di layanan
tes HIV, layanan Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan (PDP), dan Layanan IMS serta
dapat dipantau di tingkat kab/kota, provinsi, dan pusat.
Kementerian Kesehatan sejak tahun 2012 telah menggunakan Sistem Informasi HIV AIDS
dan PIMS (SIHA). Saat ini, SIHA sedang dalam proses pengembangan dari SIHA 1.7 yang
berbasis offline untuk pencatatan dan online untuk pelaporan menjadi SIHA 2 dimana sistem
ini dirancang berbasis online untuk semua proses, baik pencatatan oleh dokter/perawat/bidan,
laboratorium, farmasi, pelaporan, maupun visualisasi data di semua tingkatan. Disamping itu
proses permintaan dan pemenuhan kebutuhan logistik dari setiap tingkatan baik pusat, dinas
kesehatan provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota dan fasyankes dilakukan secara
langsung dan terintegrasi dengan data kunjungan pasien di dalam SIHA. Proses
pengembangan SIHA 2 ini sudah dimulai sejak awal tahun 2020 hingga saat ini.
Workshop ini merupakan penguatan kapasitas bagi tim HIV dan layanan tes dan pengobatan
HIV pascapengembangan SIHA 2.1. Diharapkan seluruh peserta yang terlibat dapat
mengimplementasikan, mensosialisasikan dan mengoperasikan SIHA 2.1.

B. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya workshop SIHA rollout ialah untuk meningkatkan kemampuan tim
HIV dan PIMS di layanan tes dan pengobatan HIV dalam mengoperasikan SIHA 2.1

C. PENERIMA MANFAAT
Penerima manfaat dalam kegiatan ini, yaitu:
1. Tim kerja HIV dan PIMS, Kementerian Kesehatan
2. Pengelola Program HIV AIDS dan PIMS di Provinsi Jawa Timur
3. Pengelola farmasi Program HIV AIDS dan PIMS di Provinsi Jawa Timur
4. Pengelola Program HIV AIDS dan PIMS kabupaten/kota di Provinsi Jawa Timur
5. Pengelola farmasi Program HIV AIDS dan PIMS kabupaten/kota di Provinsi Jawa Timur
6. Perwakilan petugas (dokter/perawat/bidan) layanan di Provinsi Jawa Timur
7. Perwakilan petugas pencatatan dan pelaporan layanan di Provinsi Jawa Timur
8. Perwakilan petugas farmasi layanan di Provinsi Jawa Timur
9. Perwakilan petugas apotek layanan di Provinsi Jawa Timur
10. Perwakilan Laboratorium layanan di Provinsi Jawa Timur

D. KELUARAN
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan ini, yaitu:
1. Peserta dapat mengimplementasikan materi pelatihan kepada pengguna SIHA 2.1 baik di
tingkat provinsi, kabupaten/kota, maupun di tingkat fasyankes.
2. Peserta mampu menggunakan SIHA 2.1
3. Peserta memahami proses desentralisasi ditingkat kabupaten/kota

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan ini akan dibagi menjadi dua gelombang dengan pelaksanaan
kegiatan gelombang dilakukan dua batch sekaligus secara parallel pada dua tempat
yang berbeda. Adapun metode pelaksanaan antara lain dengan membagi luaran ini
ke dalam beberapa komponen kegiatan, sebagai berikut:
a) Pemaparan materi
b) Praktek pengoperasian SIHA 2.1
c) Diskusi

2. Waktu Pelaksanaan

GELOMBANG I
Batch I
Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 13 – 17 Maret 2023
Waktu : 08.00 – 21.00 WIB
Tempat : Hotel Vasa Surabaya
Jl. Mayjen HR. Muhammad No.31, Putat Gede, Kec.
Sukomanunggal, Kota SBY, Jawa Timur 60189
Batch II
Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 13 – 17 Maret 2023
Waktu : 08.00 – 21.00 WIB
Tempat : Hotel Wyndham Surabaya
Jl. Basuki Rahmat No.67 - 73, Embong Kaliasin, Kec.
Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60271
GELOMBANG II
Batch III
Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 27 – 31 Maret 2023
Waktu : 08.00 – 21.00 WIB
Tempat : Hotel Vasa Surabaya
Jl. Mayjen HR. Muhammad No.31, Putat Gede, Kec.
Sukomanunggal, Kota SBY, Jawa Timur 60189
Batch IV
Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 27 – 31 Maret 2023
Waktu : 08.00 – 21.00 WIB
Tempat : Hotel Wyndham Surabaya
Jl. Basuki Rahmat No.67 - 73, Embong Kaliasin, Kec.
Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60271
3. Partisipan Kegiatan
Total partisipan dari kegiatan ini berjumlah 1.460 orang dimana per satu batch jumlah
partisipan kegiatan sebanyak 407 orang. Partisipan kegiatan SIHA Rollout terdiri dari
fasilitator dan panitia (pusat), peserta provinsi, peserta kabupaten/kota, dan peserta
layanan.
• Fasilitator dan Panitia (pusat)
Fasilitator dan panitia berasal dari Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS, pengembang
SIHA 2.1, WHO, EPIC, dan fasilitator nasional perwakilan layanan kesehatan
dengan jumlah 21 orang per batch.
• Peserta Provinsi
Peserta provinsi berjumlah 10 orang per batch berasal dari Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur yang terdiri dari:
 Kepala bidang/kepala seksi
 Pengelola program HIV (2)
 Pengelola program farmasi HIV
 Technical Officer (TO)
 Tim Finance Accounting (FA)
 Tim Assistant Finance Accounting (AFA)
 Tim Admin
 TA Yayasan Kasih Suwitno (YKS)
• Peserta Kabupaten/Kota
Peserta kab/kota berjumlah 3 orang per kab/kota berasal dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Timur yang terdiri dari:
 Pengelola program HIV
 Pengelola program farmasi HIV
 Data Officer (DO)
• Peserta Layanan
Peserta layanan berjumlah 4 orang per layanan berasal dari layanan PDP di
Provinsi Jawa Timur yang terdiri dari:
 Dokter
 Petugas RR
 Petugas farmasi
 Petugas laboran

4. Kelengkapan peserta
Berikut adalah kelengkapan peserta yang perlu dibawa:
• Surat tugas
• Laptop
• Excel register pra ART dan ART, serta ARK (Bagi petugas pencatatan dan
pelaporan perwakilan layanan)
• Data stock opname terakhir: reagen, obat, alat bahan, dll (download template:
https://bit.ly/LampiranTOR_SIHAROLLOUT, bagi petugas farmasi perwakilan
layanan)
F. BIAYA
Biaya yang diperlukan untuk kegiatan workshop SIHA rollout di Jawa Timur dibebankan
kepada dukungan dana hibah Global Fund.

Lampiran I – Daftar Fasilitator

Lampiran II – Daftar Peserta
Lampiran III – Agenda Kegiatan
Lampiran IV – Tata Tertib Peserta
Lampiran I – Daftar Fasilitator

No. Fasilitator Instansi

1 dr. Lanny Luhukay Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
2 Anggun Lathifah Asmi Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
3 Noviasty Endang Tim GF Logistik
4 Nurlaila Tim GF Logistik
5 Lia Nurlita Tim GF Logistik
6 Adhelia Merinda Tim GF Logistik
7 Ade Putra Tim GF Logistik
8 Muhammad Nurfadlie Robby Tim GF Logistik
9 Eva Muzdalifah Tim GF Monev
10 Maharani Adella Husin Tim GF Monev
11 Yessica Rachmadina Tim GF Monev
12 Azka Farhana Tim GF Monev
13 Eva Kartikasari WHO
14 Yulia Rachma EPIC
15 Sujai EPIC
16 AdePribadi Microvac
17 Erwin Tampubolon Puskesmas Kec. Tanjung Priok
18 Meily Uli Artha Puskesmas Kec. Jatinegara
19 Memy Aviatin RSPI SS
20 Elisabeth handayani RSPI SS
21 Arif Rahmandani RS Sentra Medika Cisalak
22 Achmad Riyadi RSKO
23 Ryan RS Bhayangkara Polri Soekanto
24 Ahmad Rustendi RSUD Tangerang Selatan
 Lampiran II – Daftar Peserta Layanan PDP
No Waktu Pelatihan Batch Kabupaten/Kota Nama Layanan

1 13 - 17 Maret 2023 I TRENGGALEK RSU Dr. Soedomo Trenggalek

2 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DURENAN TRENGGALEK

3 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS MUNJUNGAN TRENGGALEK

4 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS WATULIMO TRENGGALEK

5 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PULE TRENGGALEK

6 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANGGUL TRENGGALEK

7 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BENDUNGAN TRENGGALEK

8 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS POGALAN TRENGGALEK

9 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KARANGAN TRENGGALEK

10 13 - 17 Maret 2023 I TULUNGAGUNG RSU Dr Iskak Tulungagung

11 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGUNUT TULUNGAGUNG

12 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGANTRU TULUNGAGUNG

13 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KAUMAN TULUNGAGUNG

14 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DONO TULUNGAGUNG

15 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS CAMPURDARAT TULUNGAGUNG

16 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KALIDAWIR TULUNGAGUNG

17 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANDUNG TULUNGAGUNG

18 13 - 17 Maret 2023 I RSU Islam Orpeha Tulung Agung

19 13 - 17 Maret 2023 I KOTA SURABAYA RSU Dr. Soetomo

20 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Dr. Mohamad Soewandhie

21 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Bhakti Dharma Husada

22 13 - 17 Maret 2023 I RS Al Dr Ramelan

23 13 - 17 Maret 2023 I RS Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso

24 13 - 17 Maret 2023 I RS Jiwa Menur

25 13 - 17 Maret 2023 I RS Universitas Airlangga

26 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Husada Prima

27 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEDUNGDORO

28 13 - 17 Maret 2023 I RSU Haji Surabaya

29 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PUTAT JAYA SURABAYA

30 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEDURUS

31 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PERAK TIMUR

32 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS DUPAK

33 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JAGIR

34 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANJUNGSARI KOTA SURABAYA

35 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING

36 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SEMEMI

37 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KALIRUNGKUT

38 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BALONGSARI KOTA SURABAYA

39 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GUNUNGANYAR KOTA SURABAYA

40 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KEPUTIH

41 13 - 17 Maret 2023 I Rumkit Tk. III Brawijaya Kota Surabaya

42 13 - 17 Maret 2023 I JEMBER RSU Dr. Soebandi

43 13 - 17 Maret 2023 I RSUD Balung

44 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KENCONG JEMBER

45 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JEMBER KIDUL

46 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PUGER JEMBER

47 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS TANGGUL JEMBER

48 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PAKUSARI JEMBER

49 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SUMBERJAMBE JEMBER

50 13 - 17 Maret 2023 I RS Bina Sehat Jember

51 13 - 17 Maret 2023 I SITUBONDO RSU Situbondo

52 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANJI SITUBONDO

53 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BESUKI SITUBONDO

54 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JANGKAR SITUBONDO

55 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ASEMBAGUS SITUBONDO

56 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANYUGLUGUR SITUBONDO

57 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BANYUPUTIH SITUBONDO

58 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ARJASA SITUBONDO

59 13 - 17 Maret 2023 I SUMENEP RSU Muh Anwar Sumenep

60 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS BATU PUTIH SUMENEP

61 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PASONGSONGAN SUMENEP

62 13 - 17 Maret 2023 I RS Islam Garam Kalianget

63 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS AMBUNTEN SUMENEP

64 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS ARJASA SUMENEP

65 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SARONGGI SUMENEP

66 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GAPURA SUMENEP

67 13 - 17 Maret 2023 I NGAWI RSU Dr. Soeroto Ngawi

68 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JOGOROGO NGAWI

69 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS MANTINGAN NGAWI

70 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGAWI

71 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS GENENG NGAWI

72 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI

73 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS WALIKUKUN NGAWI

74 13 - 17 Maret 2023 I PONOROGO RSUD Dr. Harjono S Ponorogo

75 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KAUMAN PONOROGO

76 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS JETIS PONOROGO

77 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGRAYUN PONOROGO

78 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PULUNG PONOROGO

79 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS SAWOO PONOROGO

80 13 - 17 Maret 2023 I MAGETAN RSU Dr. Saydiman Magetan

81 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS NGARIBOYO MAGETAN

82 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS KARANGREJO MAGETAN

83 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS PANEKAN MAGETAN

84 13 - 17 Maret 2023 I PUSKESMAS LEMBEYAN MAGETAN

85 13 - 17 Maret 2023 I RSAU Dr. Efram Harsana (Lanud Iswahyudi)

86 13 - 17 Maret 2023 II SIDOARJO RSU Sidoarjo

87 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KRIAN

88 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PORONG SIDOARJO

89 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TAMAN SIDOARJO

90 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKODONO SIDOARJO

91 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WARU SIDOARJO

92 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GEDANGAN SIDOARJO

93 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SEDATI SIDOARJO

94 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KREMBUNG SIDOARJO

95 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRAMBON SIDOARJO

96 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BALONGBENDO SIDOARJO

97 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS CANDI SIDOARJO

98 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SIDOARJO

99 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WONOAYU SIDOARJO

100 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TARIK SIDOARJO

101 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TANGGULANGIN SIDOARJO

102 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS URANGAGUNG SIDOARJO

103 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS JABON SIDOARJO

104 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TROSOBO SIDOARJO

105 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEDUNGSOLO SIDOARJO

106 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS MEDAENG SIDOARJO

107 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SEKARDANGAN SIDOARJO

108 13 - 17 Maret 2023 II RS Islam Siti Hajar Sidoarjo

109 13 - 17 Maret 2023 II RS Siti Khodijah Muhammadiyah

110 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GANTING SIDOARJO

111 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TULANGAN SIDOARJO

112 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BUDURAN SIDOARJO

113 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEPADANGAN SIDOARJO

114 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BARENGKRAJAN SIDOARJO

115 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SIDODADI SIDOARJO

116 13 - 17 Maret 2023 II KOTA BLITAR RSUD Mardi Waluyo

117 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOREJO KOTA BLITAR

118 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SANANWETAN KOTA BLITAR

119 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KEPANJEN KIDUL KOTA BLITAR

120 13 - 17 Maret 2023 II KOTA KEDIRI PUSKESMAS PESANTREN I KEDIRI

121 13 - 17 Maret 2023 II RSU Gambiran

122 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BALOWERTI KOTA KEDIRI (KLINIK SEROJA)

123 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS CAMPUREJO KOTA KEDIRI

124 13 - 17 Maret 2023 II RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan

125 13 - 17 Maret 2023 II MOJOKERTO RSU Prof Dr Soekandar

126 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SOOKO MOJOKERTO

127 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KUPANG MOJOKERTO

128 13 - 17 Maret 2023 II RS Kusta Sumber Glagah

129 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TAWANGSARI MOJOKERTO

130 13 - 17 Maret 2023 II NGANJUK RSUD Nganjuk

131 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Kertosono

132 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TANJUNGANOM NGANJUK

133 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BAGOR NGANJUK

134 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS REJOSO NGANJUK

135 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRAMBON NGANJUK

136 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PACE NGANJUK

137 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BERBEK NGANJUK

138 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS LOCERET NGANJUK

139 13 - 17 Maret 2023 II RS Islam Aisyiyah Nganjuk

140 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOMORO NGANJUK

141 13 - 17 Maret 2023 II RS Bhayangkara Tk. III Nganjuk

142 13 - 17 Maret 2023 II PASURUAN RSU Bangil

143 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GEMPOL PASURUAN

144 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PURWOSARI PASURUAN

145 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GRATI PASURUAN

146 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PRIGEN PASURUAN

147 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BANGIL PASURUAN

148 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS LEKOK PASURUAN

149 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GONDANGWETAN PASURUAN

150 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Grati Pasuruan

151 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NGEMPIT PASURUAN

152 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PANDAAN PASURUAN

153 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PASREPAN PASURUAN

154 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PURWODADI PASURUAN

155 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS SUKOREJO PASURUAN

156 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NONGKO JAJAR PASURUAN

157 13 - 17 Maret 2023 II KOTA PROBOLINGGO RSU Dr. Moh Saleh Probolinggo

158 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO

159 13 - 17 Maret 2023 II KEDIRI RSU Pare

160 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS NGADILUWIH

161 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS GROGOL KEDIRI

162 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KANDANGAN

163 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS WATES KEDIRI

164 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS PAPAR KEDIRI

165 13 - 17 Maret 2023 II RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

166 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS MOJO KEDIRI

167 13 - 17 Maret 2023 II KOTA PASURUAN RSU Dr. R.Soedarsono Pasuruan

168 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS BUGULKIDUL KOTA PASURUAN

169 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS TRAJENG KOTA PASURUAN

170 13 - 17 Maret 2023 II PUSKESMAS KARANGKETUG KOTA PASURUAN

171 27 - 31 Maret 2023 III BANYUWANGI RSUD Genteng

172 27 - 31 Maret 2023 III RSU Blambangan

173 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SOBO BANYUWANGI

174 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GITIK BANYUWANGI

175 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SINGOJURUH BANYUWANGI

176 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KLATAK BANYUWANGI

177 27 - 31 Maret 2023 III RS Al Huda Banyuwangi

178 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PURWOHARJO BANYUWANGI

179 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SEMPU BANYUWANGI

180 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEDUNGREJO BANYUWANGI

181 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEBAMAN BANYUWANGI

182 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PESANGGARAN BANYUWANGI

183 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEGALDLIMO BANYUWANGI

184 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KEBONDALEM BANYUWANGI

185 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS JAJAG BANYUWANGI

186 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BENCULUK BANYUWANGI

187 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WONGSOREJO BANYUWANGI

188 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KABAT BANYUWANGI

189 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SAMBIREJO BANYUWANGI

190 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SONGGON BANYUWANGI

191 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SUMBERBERAS BANYUWANGI

192 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEGALSARI BANYUWANGI

193 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PASPAN BANYUWANGI

194 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LICIN BANYUWANGI

195 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GLADAG BANYUWANGI

196 27 - 31 Maret 2023 III RS PTP XII Bhakti Husada Banyuwangi

197 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BADEAN BANYUWANGI

198 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KALIBARU KULON BANYUWANGI

199 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TEMBOKREJO BANYUWANGI

200 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TULUNGREJO BANYUWANGI

201 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GRAJAGAN BANYUWANGI

202 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SEPANJANG BANYUWANGI

203 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WONOSOBO BANYUWANGI

204 27 - 31 Maret 2023 III BANGKALAN RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

205 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BLEGA BANGKALAN

206 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS AROSBAYA BANGKALAN

207 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KWANYAR BANGKALAN

208 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BANGKALAN

209 27 - 31 Maret 2023 III PROBOLINGGO RSU Waluyo Jati Kraksaan

210 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS CONDONG PROBOLINGGO

211 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PAITON PROBOLINGGO

212 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LECES PROBOLINGGO

213 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Tongas Probolinggo

214 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KRAKSAAN PROBOLINGGO

215 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS LUMBANG PROBOLINGGO

216 27 - 31 Maret 2023 III KOTA MOJOKERTO RSU Dr. Wahidin S Husodo

217 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GEDONGAN MOJOKERTO

218 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS WATES MOJOKERTO

219 27 - 31 Maret 2023 III LAMONGAN RSU Dr Soegiri Lamongan

220 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Ngimbang Lamongan

221 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PACIRAN LAMONGAN

222 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BLULUK LAMONGAN

223 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SUGIO LAMONGAN

224 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MANTUP LAMONGAN

225 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KARANGGENENG LAMONGAN

226 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BABAT LAMONGAN

227 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS GLAGAH LAMONGAN

228 27 - 31 Maret 2023 III RSU Dr. Saiful Anwar

229 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS DINOYO MALANG

230 27 - 31 Maret 2023 III RS Islam Malang

231 27 - 31 Maret 2023 III Rumkit Tk.II Dr. Soepraoen

KOTA MALANG
232 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KENDALKEREP KOTA MALANG

233 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS RAMPAL CELAKET KOTA MALANG

234 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KENDALSARI MALANG

235 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PANDANWANGI KOTA MALANG

236 27 - 31 Maret 2023 III RS Lavalette Kota Malang

237 27 - 31 Maret 2023 III KOTA MADIUN RSU Dr. Soedono Madiun

238 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS ORO-ORO OMBO

239 27 - 31 Maret 2023 III RS Paru Manguharjo Kota Madiun (BP4 Madiun)

240 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PATIHAN KOTA MADIUN

241 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS BANJAREJO KOTA MADIUN

242 27 - 31 Maret 2023 III RSUD Kota Madiun

243 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

244 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MANGUHARJO KOTA MADIUN

245 27 - 31 Maret 2023 III TUBAN RSU Dr. R Koesma Tuban

246 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SOKO TUBAN

247 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS SINGGAHAN TUBAN

248 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS PLUMPANG TUBAN

249 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TAMBAKBOYO TUBAN

250 27 - 31 Maret 2023 III RS Nahdlatul Ulama Tuban

251 27 - 31 Maret 2023 III BONDOWOSO RSU Dr. H.Koesnadi

252 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TAPEN BONDOWOSO

253 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS MAESAN BONDOWOSO

254 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS KOTAKULON BONDOWOSO

255 27 - 31 Maret 2023 III PUSKESMAS TLOGOSARI BONDOWOSO

256 27 - 31 Maret 2023 IV GRESIK RSU Gresik

257 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DRIYOREJO GRESIK

258 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS ALUN-ALUN GRESIK

259 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SIDAYU GRESIK

260 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS CERME GRESIK

261 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BUNGAH GRESIK

262 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUKOMULYO GRESIK

263 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BENJENG GRESIK

264 27 - 31 Maret 2023 IV MADIUN RSUD Caruban Madiun

265 27 - 31 Maret 2023 IV RS Paru Dungus Madiun

266 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Dolopo

267 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMBERSARI MADIUN

268 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS GEMARANG MADIUN

269 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JIWAN MADIUN

270 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BANGUNSARI MADIUN

271 27 - 31 Maret 2023 IV MALANG RSU "Kanjuruhan"Kepanjen

272 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TUREN MALANG

273 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMBER PUCUNG MALANG

274 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Lawang

275 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TUMPANG MALANG

276 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SITIARJO MALANG

277 27 - 31 Maret 2023 IV RS Marsudi Waluyo

278 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS AMPEL GADING MALANG

279 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS GONDANG LEGI MALANG

280 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PAKISAJI MALANG

281 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KROMENGAN MALANG

282 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KEPANJEN MALANG

283 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DONOMULYO MALANG

284 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PUJON MALANG

285 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SINGOSARI MALANG

286 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KALIPARE MALANG

287 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DAMPIT MALANG

288 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS LAWANG MALANG

289 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TIRTOYUDO MALANG

290 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGAJUM MALANG

291 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WAJAK MALANG

292 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PONCOKUSUMO MALANG

293 27 - 31 Maret 2023 IV RS Islam Gondanglegi Malang

294 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BULULAWANG MALANG

295 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGANTANG MALANG

296 27 - 31 Maret 2023 IV RS Universitas Muhammadiyah Malang (UMM)

297 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PAKIS MALANG

298 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BANTUR MALANG

299 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WONOSARI MALANG

300 27 - 31 Maret 2023 IV BOJONEGORO RSU Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

301 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KALITIDU BOJONEGORO

302 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BAURENO BOJONEGORO

303 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGRAHO BOJONEGORO

304 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAMBAKREJO BOJONEGORO

305 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMAYANG BOJONEGORO

306 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS DANDER BOJONEGORO

307 27 - 31 Maret 2023 IV JOMBANG RSU Jombang

308 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS CUKIR JOMBANG

309 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MOJOAGUNG JOMBANG

310 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KABUH JOMBANG

311 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PULOREJO JOMBANG

312 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PETERONGAN JOMBANG

313 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMBELANG JOMBANG

314 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KESAMBEN JOMBANG

315 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MEGALUH JOMBANG

316 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BARENG JOMBANG

317 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JABON JOMBANG

318 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUMOBITO JOMBANG

319 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAPEN JOMBANG

320 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MAYANGAN JOMBANG

321 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS MOJOWARNO JOMBANG

322 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS WONOSALAM JOMBANG

323 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BANDAR KEDUNG MULYO JOMBANG

324 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TAMBAKREJO JOMBANG

325 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS JELAKOMBO JOMBANG

326 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PLANDAAN JOMBANG

327 27 - 31 Maret 2023 IV PACITAN RSUD dr. Darsono Pacitan

328 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEGALOMBO PACITAN

329 27 - 31 Maret 2023 IV LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang

330 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS TEMPEH LUMAJANG

331 27 - 31 Maret 2023 IV BLITAR RSU Ngudi Waluyo Wlingi

332 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SRENGAT BLITAR

333 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS PONGGOK BLITAR

334 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KADEMANGAN BLITAR

335 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS BINANGUN BLITAR

336 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS SUTOJAYAN BLITAR

337 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS NGLEGOK BLITAR

338 27 - 31 Maret 2023 IV PUSKESMAS KESAMBEN BLITAR

339 27 - 31 Maret 2023 IV RSUD Srengat Blitar

340 27 - 31 Maret 2023 IV KOTA BATU PUSKESMAS BATU KOTA BATU

Lampiran III – Agenda Kegiatan

Waktu Kegiatan
Hari ke-1
10.00 – Registrasi
12.00
12.00 –
ISHOMA
13.00
13.00 – Pembukaan dan Sambutan
13.30
13.30 – Kebijakan Penanggulangan HIV AIDS dan PIMS
14.00
14.00 – Pre Test
14.15
14.15 –
Coffee Break
14.30
14.30 - Pemaparan Update terkait sistem pencatatan HIV AIDS dan PIMS
15.30
15.30 – Overview Aplikasi SIHA 2
16.00
16.00 - Manajemen Akun
17.00
Hari ke-2
07.30 – Persiapan pertemuan
08.00
08.00 – Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
10.00
10.00 –
Coffee Break
10.15
10.15 – Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
12.00
12.00 –
ISHOMA
13.00
13.00 – Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
14.00
14.00 – Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data Tes HIV & pelaporan
15.00
15.00 –
Coffee Break
15.15
15.15 – Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data Tes HIV & pelaporan
17.00
17.00 –
ISHOMA
19.00
19.00 – Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2- input data IMS & pelaporan
21.00
Hari ke-3
07.30 –
Persiapan pertemuan
08.00
08.00 – Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data PDP & pelaporan
10.00
10.00 –
Coffee Break
10.15
10.15 – Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data PDP & pelaporan
12.00
12.00 –
ISHOMA
13.00
13.00 – Diskusi Laporan Tes HIV, IMS, dan PDP
15.00
15.00 –
Coffee Break
15.15
Hari ke-3 Kelas Monev Kelas Logistik
15.15 – 16.30 Penjelasan metode Migrasi ARK Praktek dan diskusi logistik:
dari SIHA 1.7 ke SIHA 2.0 dan SIHA - Input data Stock Opname
2 ditingkat layanan Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
16.30 -
Coffee Break
16.45
16.45 – Penjelasan metode Migrasi ARK Praktek dan diskusi logistik:
18.00 dari SIHA 1.7 ke SIHA 2.0 dan SIHA - Input data Stock Opname
2 ditingkat layanan Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
18.00 –
ISHOMA
19.00
19.00 – Praktek dan Diskusi Migrasi ARK Review dan diskusi logistik:
21.00 dari SIHA 1.7 ke SIHA 2.0 dan SIHA - Input data Stock Opname
2 (Data Asli) Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli, website asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli website asli)
Hari ke-4
07.30 – Persiapan pertemuan
08.00
Hari ke-4 Kelas Monev Kelas Logistik
08.00 - 10.00 Praktek dan Diskusi Migrasi ARK Praktek dan diskusi logistik:
dari SIHA 1.7 ke SIHA 2.0 dan SIHA - Input data Stock Opname
2 (Data Asli) Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
10.00 -
Coffee Break
10.15
10.15 - Praktek dan Diskusi Migrasi ARK Praktek dan diskusi logistik:
12.00 dari SIHA 1.7 ke SIHA 2.0 dan SIHA - Input data Stock Opname
2 (Data Asli) Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
12.00 -
ISHOMA
13.00
13.00 - Editing dan input data hasil Migrasi Praktek dan diskusi logistik:
15.00 SIHA 1.7 di SIHA 2 - Input data Stock Opname
Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
15.00 -
Coffee Break
15.15
15.15 - Lanjutan editing dan input data hasil Praktek dan diskusi logistik:
18.00 Migrasi SIHA 1.7 di SIHA 2 - Input data Stock Opname
Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli)
18.00 -
ISHOMA
19.00
19.00 - Review hasil Migrasi SIHA 1.7 di Review dan diskusi logistik:
21.00 SIHA 2 - Input data Stock Opname
Logistik dan Lab di SIHA 2
(data Asli, website asli)
- Permintaan dan pemenuhan
logistik (data asli website asli)
Hari ke-5
07.30 – Persiapan pertemuan
08.00
08.00 – Post Test
08.15
08.15 – Diskusi temuan Masalah
10.00
10.00 –
Coffee Break
10.15
10.15 – Pemaparan RTL Provinsi
11.00
11.00 – Penutupan
11.30
11.30 –
ISHOMA
13.00
13.00– Kepulangan
Selesai
Lampiran IV – Tata Tertib Peserta

TATA TERTIB PESERTA

WORKSHOP SIHA ROLLOUT PROVINSI JAWA TIMUR
Surabaya, 13 – 17 dan 27 – 31 Maret 2023

Seluruh peserta wajib untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Ketentuan Umum:
a. Seluruh peserta wajib melakukan konfirmasi kehadiran melalui link:
• https://s.id/Form_Konfirmasi_Kehadiran_SIHA_JATIM paling lambat
pada 10 Maret 2023 (bagi peserta gelombang I tanggal 13 – 17
Maret 2023)
• https://s.id/Form_Konfirmasi_Kehadiran_SIHA_JATIM_Gel_2
paling lambat pada 24 Maret 2023 (bagi peserta gelombang II
tanggal 27 – 31 Maret 2023)
b. Seluruh peserta wajib membaca dan memahami tata tertib yang berlaku
selama kegiatan berlangsung,
c. Seluruh peserta disediakan akomodasi di Hotel Vasa Surabya (Batch 1 &
3) atau Hotel Wyndham Surabaya (Batch 2 & 4)
d. Setiap peserta wajib membawa laptop pribadi
e. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan melakukan registrasi pada hari
Senin, 13 Maret 2023 dimulai pukul 10.00 WIB (bagi peserta gelombang
I tanggal 13 – 17 Maret 2023) dan Senin, 27 Maret 2023 dimulai pukul
10.00 WIB (bagi peserta gelombang II tanggal 27 – 31 Maret 2023)
f. Peserta menerapkan protokol Kesehatan Covid-19 selama kegiatan
berlangsung,
g. Peserta berpakaian rapi dan sopan selama berlangsungnya kegiatan, dan
h. Seluruh peserta wajib mengikuti acara sampai dengan selesai sesuai
jadwal kegiatan.

2. Dokumen Pembayaran
• PESERTA
Peserta harus menyerahkan kepada panitia sebagai berikut:
a. Surat Tugas asli (yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah
ditandatangani oleh pejabat berwenang dan diberi cap basah instansi
atau e-sign (dicetak berwarna), dalam surat tertera tanggal kegiatan,
b. Nomor rekening peserta yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi
kehadiran. Pembayaran kepada peserta dilakukan dengan menggunakan
 transfer melalui Bank, sehingga diharapkan peserta untuk melampirkan
fotocopy/foto buku tabungan atau screenshot rekening di mobile banking
yang dikumpulkan ketika pengumpulan dokumen keuangan.
c. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perjalanan Dinas (terlampir).
• FASILITATOR
Fasilitator dari luar Surabaya harus menyerahkan kepada panitia sebagai
berikut:
d. Surat Tugas asli (yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah
ditandatangani oleh pejabat berwenang dan diberi cap basah instansi
atau e-sign (dicetak berwarna), dalam surat tertera tanggal kegiatan,
e. Nomor rekening peserta yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi
kehadiran, Pembayaran kepada peserta dilakukan dengan menggunakan
transfer melalui Bank, sehingga diharapkan peserta untuk melampirkan
fotocopy/foto buku tabungan atau screenshot rekening di mobile banking
yang dikumpulkan ketika pengumpulan dokumen keuangan.
f. Tiket pesawat (telah dicetak), bukti pembayaran (telah dicetak), dan
boarding pass asli pesawat keberangkatan dan kepulangan, dan
g. Bukti transport darat (taksi dan tol, foto STNK Kendaraan dan foto sim
pengemudi jika menggunakan kuitansi tulis tangan) atau transport laut (jika
ada)*.
h. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perjalanan Dinas (terlampir).

*Jika tidak terdapat bukti fisik, maka panitia tidak dapat melakukan penggantian
uang transportasi.

3. Ketentuan biaya yang ditanggung oleh Panitia:

a. Biaya transportasi peserta (disesuaikan dengan standar biaya perjalana
dinas untuk pertemuan sesuai Peraturan Menteri Keuangan No.
83/PMK.02/2023 tahun 2022 tentang Standar Biaya Masukan Tahun 2023)
b. Panitia hanya menyediakan konsumsi selama jadwal kegiatan
berlangsung dan akomodasi bagi peserta dengan hunian 1 kamar untuk
2 orang selama 4 malam
c. Panitia tidak menyediakan kamar extended bagi peserta yang
melakukan kepulangan ke Provinsi asal melebihi dari jadwal kegiatan
Gelombang I (13 – 17 Maret 2023)
Check in : Senin, 13 Maret 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 17 Maret 2023, pukul 12.00 WIB
Gelombang II (27 – 31 Maret 2023)
Check in : Senin, 27 Maret 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 31 Maret 2023, pukul 12.00 WIB
d. Peserta berhak mendapatkan uang harian paket meeting sesuai dengan
hari kegiatan yang diikuti.
4. Panitia tidak menanggung:
a. Biaya rapid / swab Covid-19 tiap peserta
b. Biaya penginapan di luar hotel yang telah ditentukan,
c. Makanan dan minuman yang dipesan secara pribadi di luar jadwal
kegiatan/tanpa seizin panitia
d. Kerusakan atau kehilangan barang, baik di dalam maupun di luar tempat
pertemuan dan kamar peserta
e. Akomodasi dan konsumsi peserta yang tidak sesuai dengan daftar
undangan (keluarga, sopir, dan lain sebagainya yang ikut menginap)
f. Biaya cucian (laundry), fax, dan telepon lokal maupun interlokal
g. Pembiayaan tambahan lain di luar tiket pesawat (biaya tambahan bagasi,
pemilihan kursi pesawat, asuransi perjalanan, dll.

5. Penyelesaian biaya administrasi:

Penyelesaian biaya administrasi bagi peserta dilaksanakan setelah
penutupan acara.
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................

NIP : .......................................................

Pangkat/ Gol : .......................................................

Jabatan : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor ………………………………….

maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas tersebut.
2. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan
biaya Perjalanan Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan
bahwa saya tidak melakukan:
a. Pemalsuan dokumen
b. Tindakan berupa menaikkan dari harga sebenarnya (mark up)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d. Hal-hal lain yang berakibat kerugian daerah/ negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan Dinas tersebut
3. Karena………………………………………………………………………………………….
……................................................................................................................................
.............
...................................................................................................................................
,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan
Perundang-Undangan.

………….., Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

( ................................................... )