PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONANG II
Jalan Raya Demak Wedung Desa Serangan Bonang Demak 59552
Telepon/faksimile (0291) 6910750 email : pkmbonang2@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Kusumawati, S.SiT, SKM, M.Kes

NIP : 19740122 199304 2 004
Pangkat/Gol Ruang : III d / Penata Tk I
Jabatan : Kepala Puskesmas Bonang II
Unit Kerja : Puskesmas Bonang II Kabupaten Demak

Berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 bahwa setelah

dilakukan pembinaan dan pembimbingan teknis pelaksanaan akreditasi Puskesmas
oleh Tim Mutu dan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak, dengan ini menyatakan :
1. Bersedia
2. Mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku selama proses penilaian

Demikian surat pernyataan ini diuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Demak, 16 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Bonang II

Indah Kusumawati, S.SiT, SKM, M.Kes

NIP. 19740122 199304 2 004