Sampul Map Re Akreditasi

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
KRITERIA 5.1.1
EP 1
1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.1
EP 2
1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan

dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.1
EP 3
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.1
EP 4
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media

komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.2
EP 1
1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan

indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.2
EP 2
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode
pelaporan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.2
EP 3
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan

tindak lanjut
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.3
EP 1
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu

sesuai pokok pikiran
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.3
EP 2
Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan
pokok pikiran
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.3
EP 3
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.3
EP 4
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.3
EP 5
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.4
EP 1
1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil

evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.4
EP 2
1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.4
EP 3
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.1.4
EP 4
Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang

terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.1
EP 1
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.1
EP 2
Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.1
EP 3
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar
resiko
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.1
EP 4
Bukti profil resiko

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.2
EP 1
Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam

RUK dan RPK Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.2
EP 2
Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.2
EP 3
Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas

beserta hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.2.2
EP 4
Bukti FMEA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.1
EP 1
1. SK tentang pelaksanaan SKP
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya

terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang

melanggar kode etik dan peraturan internal
5. Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.1
EP 2
1. SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
2. Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum

dalam rekam medis
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.2
EP 1
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam

medis pasien
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.2
EP 2
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.2
EP 3
Bukti SBAR yang tercatat dalam formulir SBAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.3
EP 1
1. SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama dan rupa mirip
2. Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.3
EP 2
1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu

diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.4
EP 1
SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.4
EP 2
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan

benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.4
EP 3
--
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.5
EP 1
1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan

tangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.5
EP 2
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.6
EP 1
1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.3.6
EP 2
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi

dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.4.1
EP 1
1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien
2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
4. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
5. Bukti analisis, investigasi insiden
6. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara

berulang
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.4.1
EP 2
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.4.2
EP 1
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan

internalPuskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan survei budaya keselamatan,
analisis dan tindak lanjutnya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.4.2
EP 2
Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk

laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.4.2
EP 3
1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana

komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang

melanggar kode etik dan peraturan internal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.1
EP 1
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI

Terdapat :
1. SOP Perencanaan PPI
2. SOP Pelaksanaan PPI
3. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan
RPK Puskesmas
4. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.1
EP 2
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

PPI dengan indikator yang telah ditetapkan
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.2
EP 1
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.2
EP 2
1. Dokumen ICRA Program PPI
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.3
EP 1
1. SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,

pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar dll
2. Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan

regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.3
EP 2
Bukti MOU dengan pihak ketiga

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.4
EP 1
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi jika ada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.4
EP 2
--
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.4
EP 3
1. Dokumen audit kebersihan tangan

2. Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.5
EP 1
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya

transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya

transmisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.5
EP 2
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan

transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan

transmisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.1
EP 2
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan

wilayah kerja Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.5.6
EP 2
Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.
EP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
KRITERIA 5.
EP

Sampul Map Re Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sampul Map Re Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK

1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan

1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media

1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan

Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan

Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu

Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan

1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil

1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya

Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang

Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya

Bukti profil resiko

Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam

Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas

1. SK tentang pelaksanaan SKP

2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien

3. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya

4. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang

5. Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien

1. SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus

2. Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum

Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam

1. Telaah rekam medis

2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium

Bukti SBAR yang tercatat dalam formulir SBAR

1. SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat

1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu

2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis

Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan

1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan

Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan

2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD

3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap

1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi

2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi

1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal

3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal

4. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal

5. Bukti analisis, investigasi insiden

6. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara

Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan

Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk

1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana

2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang

Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI

1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

1. Data supervisi/hasil audit Program PPI

2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi

1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA

3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI

1. SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,

2. Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan

Bukti MOU dengan pihak ketiga

Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan