PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022

1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan

2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH

TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Gaji dan /SPM-LS/ Rp.159.979.456-
Pengeluaran Tunjangan Lainnya GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan PNS Daerah Bulan /2022
Mar 2022 (PKM
BINTAUNA)
Jumlah Rp.159.979.456-
Terbilang : Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima
Puluh Enam Rupiah.-

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022

1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan

2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.1.926.822.-
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel Bulan
Nov 2020 sd Jan 2021
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp.1.926.822.-
Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Dua puluh Dua Rupiah.-

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022

1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan

2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.617,373.-
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel bulan
des 2020 sd feb 2021
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp.617,373.-
Terbilang : Enam Ratus Tujuh Belas Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Rupiah.-

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

 NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022

1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan

2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.1.859.320.-
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel Bulan
Jan sd Mar 2021
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp.1.859.320.-
Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah.-

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022
 1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan
2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.586.058.-
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel Bulan
Feb sd Apr 2021
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp.586.058.-
Terbilang : Lima Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Lima Puluh Delapan Rupiah.-

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022
 1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan
2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.4.535.145
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel Bulan
Apr sd Jun 2021
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp.4.535.145
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Seratus Empat Puluh Lima Rupiah

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAHKABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Hajar Dewantara Boroko Kec Kaidipang Kode Pos 95765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR :900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022
 1. NamaSatuanKerja : Dinas Kesehatan
2. Nama Unit SatuanKerja :
3. Kode Unit SatuanKerja : 1.02.0.00.0.00.01.00
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 03 Januari 2022/DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
5. Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian:

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
1. Bendahara Pembayaran Rapel /SPM-LS/ Rp.785.508
Pengeluaran Gaji Pokok Berkala GAJI /1.02.1.1/
DinasKesehatan dan Perubahan /2022
Golongan Pegawai
Periode Rapel Bulan
Mei sd Jul 2021 (PKM
BINTAUNA)
Jumlah Rp.785.508
Terbilang : Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Delapan Rupiah

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas .Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

Nip. 19671105 200012 1 003