SEN

RUMAH SAKIT UMUM D

Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 01/02/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 01307813 Diva Jola √ 2

2 01311823 Athafariz Alfarizky √ 3
3 01309168 Oktopriawan √ 3
4 01311836 Naila Putri √ 3
5 01308409 M.Raja Putra √ 3
6 01204586 Aisyah √ 3
7 01311744 Vania Davina √ 3
8 01311596 M.Ayub √ 3
9 932589 Adhandi Syabil √ 1

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

2
3
3
3
3
3
3
3
1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

01199296 By.Ny.rabiatul 1 1/25/2023

01303274 Muhammad hakim 3 1/28/2023
01304318 Ahmad Edy 3 1/20/2023
013309798 Hilya Mafaza 2 1/16/2023
01303698 El Shanum 2 1/30/2023
686119 Nauriatun 3 1/30/2023
01311169 Riswan 3 1/26/2023
01309248 Herry Bayu 3 1/13/2023
ANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND
AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
KE RS KE RS AH PULANG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKSA* <48 >48
H H LAIN*
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

√
√
√
√
√
√
√
√
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/02/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L
1 2 3 4

1 01311473 Nur Khoiriyah

2 01311881 Ahmad Fawaz 1 Thn
3 01021181 Liando 9 Thn
4 904714 Fahrianur 15 Thn
5 01311884 Ahmad Saka 2 Thn
6 01311863 Daiyan A
7 01311074 Benediktus 1 Thn
8 01068923 Rhifa 12 Thn
9 01068923 Ahmad Fahri 12 Thn
10 01131547 M.Nur Abyad 5 Thn
11 01311830 Vanessa Rama 12 Thn
12 01131999 Ari 13 thn

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

UMUR DAN PASIEN P
JENIS
KELAMIN
P KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
5 6 7 8

2 Thn 3
3
2
3
3
1 Thn 3
3
1
3
2
2
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

G LAIN K
KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24 25

1311836 naila putri 3 swasta

1311823 athafariz bpjsk3
1311418 m.fauzan bpjsk3
1305607 erl;angga bpjsk3
1310816 Aulia bpjsk3

√
HRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
P
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

1/2/2023 v v
1/2/2023 v v
3/1/2023 v v
25-1-23 v v
23-1-23 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/03/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 01312066 M.Syakir 1 Thn 3

2 01312089 Yolanda 17 Thn 3
3 01100927 Rafan 4 Thn 3
4 920772 Ni Putu Gerta 7 Thn 2
5

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1 1304075 by.cairunisa 2bln 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3
3
3
2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1 lily 1311074 benekditus bpjsk3 2/2/2023

932589 adhandi bpjsk3 1/2/2023
1309971 caera bpjsk3 19-1-23
1311037 cahaya bpjsk3 25-1-23
1119175 naila ramadhani bpjsk1 25-1-23
93252589 adhandi bpjsk2 1/2/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A* >48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v v
v v
v v
v v
v v
v v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/04/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 01117711 M.In maul 5 Thn 3

2 01312101 M.Hairil 1 Thn 3
3 01312150 Nur Aulia 1 Thn 3
5
6
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

701227 marlina bpjsk3 2/2/2023

1311048 rhifa bpjsk1 2/2/2023
1068923 ahmad fahri bpjsk3 2/2/2023
1309495 nur afifatul bpjsk2 26-1-23
1311473 nor khoiriyah bpjsk3 2/2/2023
1204586 aisyah bpjsk3 1/2/2023
904714 fahrianur bpjsk3 1/7/4377
1089205 alfarizi bpjsk3 26-1-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

N PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1312152 Arifa 2/2/2020

2 1312169 Almahdi 18-9-18
3 1089205 Alfarizi Jabbar 11/12/2020
4 1312184 Apriyah 23-7-21
5 1312170 Rizki Ramadahan 19-12-2008
6 1312197 Daffa Villa 15-7-2010
7 1312196 Zevanna 18-6-2022
8 1310771 m.rayhan 4=6-2022
9 1312210 m.dammar 10/2/2021
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1304981 m.alfarizi nizam 21-6-22

2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2
swsta3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1311863 daiyan bpjsk3

NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/2/2023
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36

v
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 06/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

6612341
1 siti nurayni 12/12/2011
1310956 23-11-2007
2 M.Abidin
3 01203897 M.Azqa 12/4/2020
4 01100085 Mujahid 4/27/2016
5 01196683 M.Umar 8/11/2019
6 01307663 Desynta 12/14/2011
7 01307836 M.Wildan 5/23/2009
8 01205211 Arizki Tirta 4/6/2020
9 01312355 Khalisa Rizqiana 12/30/2020
10 01312360 M.Arsya Alfarizi 11/9/2022
11 01312339 Rahmat Alghifari 2/6/2023
12 01168020 Farrel Muhammad Firli 12/10/2015
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3

BPJSK3
bPJSK2
Bpjsk3
Bpjsk2
Bpjsk2
Bpjsk3
Bpjsk3
Bpjsk3

bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1312150 nur alila BPJSK3

920772 ni putu genta bpjsk1
10221181 liandro bpjsk3
1311881 ahmad fawwaz bpjsk3
01129680 Nur laila Hasanah bpjsk3
01209175 Muhammad Daffa Bpjsk3
01311744 Vania Davina Meksha Bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/2/2023 V V
20-8-2016 V V
2/2/2023 V V
2/2/2023 V V
1/23/2023 V V
1/31/2023 V
31/01/22023 V
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 07/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01311059 M.Zahid 10/25/2016

2 01311811 Natanael Joy Ken 11/28/2010
3 013124630 Achmad Arif 3/7/2021
4 01311765 Muhammad Ardy 8/28/2022
5 01203144 Metasya 7/25/2020
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

1 01312012 Putri Fatma Pujiwati

3
3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

01089205 Alffarizi Jabbar 3

01312170 Rizky Ramadhan 3
01131547 M.Nur Abyad 1
01117711 M.In Anmol 3
01312184 Apriyah 1
01303698 Elshanum 3
01309168 Oktopriawan 3
01311596 M.Ayub 3
01307836 Wildan 3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

3 PICU

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/5/2023 √
2/5/2023 √
2/2/2023 √
2/4/2023 √
2/5/2023 √
2/6/2023 √
2/1/2023 √
2/1/2023 √
1/6/2023 √
DARI RUANG
12

PICU

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 08/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01207212 Chrystiano 8/21/2011

2 01311824 By.Ny.Sri Ulan 10/10/2022
3 01311169 Riswan 1/3/2019
4 01312518 Naura Aqilla 3/25/2019
5 01306946 Saskia Aulia 3/1/2014
6 01312579 Aisya Nurdin 12/31/2019
7 01312615 Arfidan 12/1/2022
8 01059327 Muhammad Fhairuz 9/11/2013
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3 01309939 By.Ny.Mifrotun
3
3
3
3
3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1194853 M.AFIF BPJSK3

13308412 YOGA BPJSK3
01312197 Daffa Villa BPJSK3
01203877 M.Azqa BPJSK3
01312210 M.Damar BPJSK3
01312196 Zeevana bPJSK2
612341 Siti Nurayni bpjsk3
01312336 Syafika Humaira bpjsk3
01312169 Al Mahdi bpjsk3
Farel Muhammad
01168020 Firli bpjsk3
01308409 Muhammad Raja bpjsk3
01100085 Mujahid bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

2 lily

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

1/6/2023 V V
1/1/2023 V V
2/5/2023 √
2/6/2023 √
2/5/2023 √
2/5/2023 √
2/6/2023 √
2/6/2023 √
2/5/2023 √
√
2/6/2023
2/1/2023 √
2/6/2023 √
RUANG
12

ily

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 09/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01104718 Muhammad Khoirul Anam 11/2/2017

2 01167066 Karan 4/11/2022
3 725126 Zahra Arsenia 5/29/2013
4 01205672 Sulaiman Umar 1/23/2018
5 01311915 Yusuf Alshin 2/1/2015
6 01312494 Achmad Fauzan 3/22/2006
8 01312722 Naya Nur 3/4/2022
9 01124313 Ni Made Chandni 9/8/2022
10
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3 01199653 Muhammad Ibnu

3 01307663 Desynta
3
3
1
3
3
2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
01312355 Khalisa Rizqiana 1
01203144 Metasya 3
01312579 Aisya Nurdin 3
01310771 M.Ryhan 3
01311059 M.Zahid 1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

3 picu
3 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

1/6/2023 √
2/7/2023 √
2/8/2023 √
2/5/2023 √
2/7/2023 √
I RUANG
12

picu
picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/10/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1312731 M.Teduh 24-10-2020

2 1074194 Aira Sanaya 4/2/2019
3 1138039 ihza 5/10/2021
4 1044222 m,devan 6/5/2019
5 1312107 by.ny asmiran 13-1-23
6 1312759 Alika 24-12-2012
7 1130842 m.Rizky 16-9-2009
8 1311652 natahya 8/11/2022

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1205211 Arizki bpjsk2

o1311155 Razka bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

6/2/2023 v v
26-1-23 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/11/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1312954 ainnaya 14-2-22

2 1312922 by.rhadiatul 4/3/2020
3
4
5
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

2
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KEL

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1059327 m.fairuz bpjsk2

1167066 karan bpjsk3
1311765 m.Ardy bpjsk3
1307663 desyanta bpjsk2
1311824 by.ny sri ulan bpjsk1
1104718 m.khairul bpjsk2
1311915 yusuf bpjsk2
1312531 by.ny fitri bpjsk2
1312518 naura bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

8/2/2023 v v
9/2/2023 v v
7/2/2023 v v
8/2/2023 v v
8/2/2023 v v
9/2/2023 v v
9/2/2023 v v
9/2/2023 v v
9/2/2023 v v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/12/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1312962 m.fathan 4/3/2020

2 1312874 by.ny lini 22-12-22
3 1312983 M.Riski Abdillah 20-4--2005
4 1312982 Salsalbila 9/26/2009
5 1312980 Ning Alysa 8/24/2014
6 1133764 Zahid Hamizah 10/18/2019
7 1312972 Alifa 8/17/2018
8
9
10-
11
12

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1312494 Ahmad fauzan bpjsk3

1312615 Arfidan bpjk3
1199653 m.ibnu bpjsk3
1100927 rifan bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

9/2/2023 v v
8/2/2023 v v
8/2/2023 v v
3/2/2023 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMU
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 13-2-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS KELAMIN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN L
1 2 3 4

1 1196897 M.Zain 19-11-21

2 1313000 Keisa
3 13092201 Aly Sawaludin 11/9/2023
4 1005438 priya mitra
5 1311817 Gresiya
6 1311596 M Ayub 2/12/2021
7 1313112 M.Fajar 8/4/2006
8 1209175 M.Daffa 3/15/2021
9 1313143 Rani Maulana
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
MAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

ASUK
UMUR DAN JENIS KELAMIN
P KELAS NOMOR RM NAMA PASIE
5 6 7 8

bpjsk3 906593 Tri Wahyuni

21-2-20 bpjsk3
bpjsk3
31-2-2018 bpjsk3
3/12/2014 bpjsk3

bpjsk3
bpjsk3
3/3/2007 bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KE RUANG LAIN
AN JENIS KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24

725126 Zahra
1305744 M.Rafka
1074194 Aira
1312731 m.Teduh
1311811 Natanael

√
AT INAP
HAB SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
G RAWAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NAMA PASIEN KELAS DARI
8 11

uni bpjsk3 p

AN RAWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KELAS KE
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

25 26 27 28 29 30 31 32

bpjsk3 9/2/2023 v v
bpjsk3 30-2-23 v v
bpjsk3 10/2/2023 v v
bpjsk3 24-10-2020 v v
bpjsk3 11/28/2010 v v
 DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
LARI* AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
LARI* AT
<48 JAM >48 JAM (HARI)

33 34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 14/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1313231 Andi Arifiyanto 4/6/2007

2 1193775 M.Khalifatun
3 920772 Ni PutuGentha 8/28/2016
4 1117711 M.In Amul 12/10/2017
5 1313289 Animatus 6/17/2007
6 1304975 by.ny Chairunisa 11/25/2022
7 1064166 Mhusein 11/24/2008
8 777809 Dwi Utari 1-1--2008
9 1313274 M.Alfarizky 3/27/2011
8
9

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

L P

18
14 15 16 17
Tanda * dapat diisi dengan √
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
1209275 m.daffa bpjsk3
1311596 m.Ayub bpjsk3
10442 m.Devan bpjsk2
1312012 putri Fatma bpjsk3
1310456 m.Abidin bpjsk3
1312722 Nayu bpjsk3
1312954 Ainaya bpjsk3
1196683 m.Umar bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H A*
ESMA LAIN* JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34
2/13/2023 v v
2/13/2023 v v
2/10/2023 v v
2/7/2023 v v
2/6/2023 v v
3/4/2022 v v
2/11/2023 v v
2/6/2023 v v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 15/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1,313,289 Andi Aryyanto 4/6/2007

2 1,311,824 By Ny Sri Ulan 4/10/2022
3 1,311,765 M. Ardy 8/28/2022
4 957,939 Raditya 4/11/2016
5 1,300,314 Nadya 8/22/2017
6 1,313,407 Hana 3/4/2021
7 1,312,798 Viometa 10/19/2022
8 832,230 Juna 1/13/2015

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

L P

18
14 15 16 17

1 1,312,066 M.Syakir 10/19/2022

2 1309939 By Mifrotun 1/10/2023
3
4
5
6

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJS picu 1312982 Salsabila BPJS3

bpjs picu 1,133,764 Zahid Hamiza BPJS1
1,313,000 Keisya Fazia BPJS3
1,311,817 Gresya BPJS1
1,309,822 Nor Aff Yuda 3
1,194,193 By Ny Maslinah bpjs3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
DIIZINKAN LEBI LEBI
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/12/2023 v v
2/12/2023 v v
2/13/2023 v v
2/13/2023 v v
1/29/2023 v v
1/21/2023 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 981836 Diky Natanael 9/15/2013

2 1301811 Natael Joy 11/28/2010
3 1311654 by.ny fitriyani 8/18/2022
4 812279 Mahfuzoh 3/1/2014
5 1313539 Hana Dalilatul 1/9/2020
6 1313539 Ezar 12/7/2022
7 1130842 m.Rizky Syahran 9/6/2009

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1304975 chairunisa 11/25/2022

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk1 lily 1312101 m.hairil bpjsk3

131765 m.ardy bpjsk3
1196897 m,zein bpjsk3
1075052 zayn fasha bpjsk3
1312980 ning alisha bpjsk3
1313143 Rani maulana bpjsk3
957939 Raditya bpjsk3
1311824 by ny sri ulan bpjsk1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/4/2023 v v
152-23 v v
2/12/2023 v v
2/14/2023 v v
2/12/2023 v v
2/13/2023 v v
2/15/2023 v v
2/15/2023 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 17/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS KELAMIN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN L
1 2 3 4

1 1313551 PIPIT
2 1004173 AHMADA AZAM 3/5/2018
3 1313425 ANSHAR 23-3--2015
4 1313574 NANDA HELSEA
5 356739 BRILIANT 11/29/2007
6 1304586 NABIL TIRTA
7 1313539 HANA DALILATUL
8 1313545 RAISYA
9 1313618 SALAHUDIN 6/25/2018
10 840753 ARFINA

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASI
AN JENIS KELAMIN
P KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
5 6 7 8

10/21/2015 BPJSK2
BPJSK3
BPJSK3
6/16/2008 BPJSK3
BPJSK1
5/23/2010 BPJSK1
1/9/2020 BPJSK3
2/17/2023 BPJSK3
BPJSK3
3/29/2006 BPJSK3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

ANG LAIN
NIS KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24

1313112 M.FAJAR
1313007 AHMAD SAYUTI
1313545 RAISYA
1312531 BY FITRIANI
01204903 ASYIFATUL
1312983 MRISKY ABDILL
1312759 ALIKA
1313407 HANA
1312360 M.ARSYA
777809 DWI UTARI

√
AT INAP
HAB SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: Melati
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
RAWAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NAMA PASIEN KELAS DARI R
8 11 1

N RAWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND
TANGGAL AH
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG
KE RS
LAIN*
 PIND
TANGGAL KE RS KE RS AH
KELAS DIIZINKAN LEBI LEBI
KE
MASUK RS PULANG PUSK KE RS
H H
ESMA LAIN*
TING REND
S
GI AH

25 26 27 28 29 30 31

BPJSK3 2/13/2023 V V
BPJSK3 2/13/2023 V V
BPJSK3 2/17/2023
BPJSK2 2/16/2023 V V
BPJSK2 2/13/2023 V V
BPJSK2 2/12/2023 V V
BPJSK3 2/10/2023 V V
BPJSK2 2/15/2023 V V
BPJSK3 2/7/2023 V V
BPJSK3 2/14/2023 V V
 DARI RUANG
12

MATI*

PULA LAMA
NG DIRAW
PAKS
LARI* AT
A* (HARI)
PULA LAMA
NG DIRAW
PAKS
LARI* AT
<48 >48
A* (HARI)
JAM JAM

32 33 34 35 36

V
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 18/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L
1 2 3 4

1 1312881 M.NUSA ALFATIH 10/31/2022

2 1313644 M.ADKHAN 12/19/2021
3 1074194 AIRA
4
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIE
UMUR DAN JENIS
KELAMIN KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
P
5 6 7 8

BPJSK2
BPJSK3
2/4/2019 BPJSK3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

UANG LAIN
NIS KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24 25

832230 JUNA BPJSK2

1313618 SALAHUDIN BPJSK3

√
P
AHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
NAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/15/2023 V V
2/17/2023 V V
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 RUMAH SAKIT UMU
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 19/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS KELAMIN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN L
1 2 3 4

1 1313707 ASKIA NUR

2 1313714 RADHIYA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
H SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

P
AN JENIS KELAMIN
P KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
5 6 7 8

2/4/2019 BPJSK3
9/4/2019

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

UANG LAIN
IS KELAMIN

NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM
PASIEN
 NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM
PASIEN
P

18
20 22 23 24

1312798 VIONETHA
840753 ARFINA
906593 TRI WAHYUNI

√
T INAP
AB SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
RAWAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NAMA PASIEN KELAS DARI R
8 11

RAWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KELAS KE
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

25 26 27 28 29 30 31 32

BPJSK3 2/15/2023 V V
BPJSK3 2/18/2023 V V
BPJSK3 2/13/2023 V V
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
LARI* AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
LARI* AT
<48
>48 JAM (HARI)
JAM

33 34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 20/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1308409 m.raja 10/22/2015

2 1313875 ayra bilqis 10/8/2021
3 1198190 yusuf 30-4--2007
4 1149195 Agustinus 8/28/2019
5 1106543 cantika 4/13/2007
6 993821 kenzo 2/14/2018
7 1313834 Abdul yahya 9/22/2021
8 1312066 m.syakir 10/14/2022
9 1313746 abdurahman 1/5/2022

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1312874 by.ny lini 12/22/2022

2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1312066 by ny merliyani

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk2 picu 1312360 m.arsya bpjsk3

1312922 by ny radiatul bpjsk2
920772 ni putu genta bpjsk2
981836 diky natael bpjsk2
1313539 hana dalilatul bpjsk3
1313425 anshar bpjsk3
356739 briliant bpjsk1
131262 fernando bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk2 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/6/2023 v v
2/11/2023 v v
2/14/2023 v v
2/16/2023 v v
2/16/2023 v v
2/17/2023 v v
2/17/2023 v v
2/8/2023 v v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 21/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1314001 m.raffasya 4/25/2018

2 861704 ziyan rahman 12/16/2013
3 1313980 alesha 1/15/2022
4 1313712 m.dirga 8/17/2016
5 1313892 febrianus 2/11/2022
6 1313987 Asiyah aminah 3/7/2018
7 1312627 chalista 4/22/2013
8 1309776 ken jayden 4/4/2022
9 1173445 fthan 5/23/2014
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk3
swasta3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1117711 m.in amul bpjsk3

1312881 m.nusa bpjsk2
1114173 Ahmad Azam bpjsk3
1313231 Andi arifiyanto bpjsk3
1306946 saskia bpjsk3
1311890 vaneissa bpjsk3
1193775 m.khalifatun bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/14/2023 v v
2/18/2023 v v
2/17/2023 v v
2/14/2023 v v
2/8/2023 v v
2/2/2023 v v
2/14/2023
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 22/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1308070 Salwa Ayu 12/8/2009

2 1134150 Nur hasyim 6/12/2017
3 1169195 A.Aidil 10/5/2007
4 1313022 Masya 9/7/2008
5 1306798 Ridho 9/27/2006
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
1313551 pipit bpjsk2
1313707 askia bpjsk3
bpjsk2
1005438 priya
1304586 nabil bpjsk2
1313987 by ny meriyanti bpjsk2
812279 mahfuzoh bpjsk1
1313644 Adkhan bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/17/2023 v v
2/19/2023 v v

2/13/2023 v v
2/17/2023 v
2/20/2023 v v
2/16/2023 v v
2/18/2023 v v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 23/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1083285 PUTRI ERINA 1/29/2019

2 1150692 AZLAN 3/18/2014
3 1192884 M.ALFARIZI 7/14/2021
4 1314226 AFIZA 1/6/2022
5 1314261 MUHAMAD FAUZAN 7/31/2011
6 1314221 HAIKAL FATHAN 6/12/2019
7 1314066 keiko 10/24/2016

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

 UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

L P

18
14 15 16 17

1 861704 ZIYAN 12/16/2013

2 1169195 aidil 10/5/2007
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK2
BPJSK2
BPJSK1
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJSK3 PICU 1313980 Alesha bpjsk3

BPJSK3 picu 1301811 nataneal joy bpjsk3
1313834 Abdul Yahya bpjsk3
1313714 Radhiya bpjsk3
1198190 Yusuf Rony bpjsk3
1313875 Ayra balqis bpjsk2
13113746 abdurahman faqih bpjsk1
13003 nadya bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
 CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN KE RS LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
LEBIH H
ESMA LAIN* A*
TINGGI REND
S
AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/21/2023 v v
2/16/2023 v v
2/20/2023 v v
7/24/7107 v v
4/30/2007 v v
2/21/2023 v v
2/20/2023 v v
2/3/2023 v
ARI RUANG
12
 MATI*

LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 01055646 Ralien P 9Th II

2
3 01313987 Aisyah 5Th
4
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

II 1314161 Keyzia
1313748 marifatul

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
01308070 Salwa Ayu II 2/22/2023
01173445 fathan bpjsk3 2/21/2023
1313022 masya bpjsk3 2/22/2023
1312066 m.syakir bpjsk3 2/20/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

N PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

bpjsk3 hcu
bpjsk3 picu

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
LAIN* A* (HARI)
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v v
v v
v v
v v
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 01138039 Ihza 2th bpjsk3

2 01314407 Raja M Jufri 6th swasta 3
3 01169195 Aidil 16th bpjsk3
4 01300314 nadya Alesha 6th bpjsk3
5 01311634 Nur Nila 1th bpjsk3
6
7
8
9
10
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
swasta 3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

01055646 Ralien P II 2/24/2023

01083285 putri erina 2/23/2023
01192884 Malfarizki 2/23/2023
ANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS >48
H H LAIN* A* <48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 26/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1117492 nabila putri 8/20/2020

2 1314448 sm.Amien 5/12/2023
3 1303109 by ny selly 9/18/2020
4
5
6
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
swasta3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1311634 nur rila bpjsk3

1169195 Aidil bpjsk3
1314407 raja m.jufri swasta3
155646 ralein bpjsk2
1314150 nur hasyim bpjsk3
1306798 ridho ramadhan bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND
TANGGAL AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
TANGGAL KE RS KE RS AH PULANG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKSA*
H H
ESMA LAIN*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

2/25/2023 v v
2/25/2023 v v
2/25/2023 v v
2/24/2023 v v
2/21/2023 v v
2/22/2023 v v
ARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap melati
Hari/ Tanggal 27/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1314567 BY.NY AFRILIA 2/14/2022

2 1314303 NUR AZIZAH 4/24/2008
3 612341 SITI NURAYNI 10/12/2011
4 1131228 AIRIL 1131228
5 1314584 M.FATIH 6/16/2021
6 1313384 NURIL 6/1/2018
7 1308409 M.RAJA 10/22/2015
8 1207484 FINA AZKIYA 5/11/2016
9 1313350 PRAGOBANG 2/22/2019
10 1314585 KIENAN 8/12/2021
11 1086876 JASON 8/8/2011
12 1314102 M.ATARAZKA 7/14/2022
13 861704 ZIYAN 12/16/2013
14 1310262 FERNANDO THOMAS 3-7--2013
15 832230 JUNA 1/13/2015
16 1201126 M.MIRZA 1/19/2011
17 1314503 AREIAL 1/19/2011
18 1314496 NUR ENI 11/22/2006

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK2
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK2
BPJSK2
BPJSK1
BPJSK1
BPJSK3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJSK2
1314226 AFIZA
1150692 AZLAN BPJSK3
1314448 SM AMIEN SWASTA3
1313892 FEBRIANUS BPJSK3

1149195 AGUSTINUS BPJSK3

1309776 KENZAYDEN BPJSK3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

V
2/23/2023 V
2/23/2023 V V
2/26/2023 V V
2/21/2023 V V

2/20/2023
2/21/2023 V V
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36

V
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 28/02/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1313372 BUDI SANTOSO 6/18/2014

2 1134406 FAHRI 12/28/2008
3 1205211 ARIZKI 4/6/2020
4 1314852 AZKIA NURSIFA 12/15/2023
5 1307167 ALPIAN 12/18/2011
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK2 1314287 WANAWATI

BPJSK3 1314437 RAYHAN
BPJSK2 1314438 ALIF RAHMAT
BPJSK3
BPJSK3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1314503 AREIL AZFAGY BPJSK1

5/16/5487 FERNANDO BPJSK3
1207484 FINA BPJSK3
1131228 ARIEL RIZAL BPJSK3
1313748 MARIFATUS BPJSK3
1314261 M.FAUZAN BPJSK2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

BPJSK3 PICU
BPJSK3 PICU
BPJSK3 PICU

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/27/2023 V V
2/27/2023 V V
2/27/2023 V V
2/27/2023 V V
2/24/2023 V V
2/23/2023 V V
RUANG
12

CU
CU
CU

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 29/01/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

N PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

N PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

01

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

N PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36