S

RUMAH SAKIT UMUM

Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 01/04/23 4/1/2023

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1900704 Ustman 2/10/2021

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1196497 Raihan 1/22/2012

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1317376 Raihan bpjsk3

1316972 m.Alvaro bpjsk1
1142644 m.Alfatih bpjsk3
1316908 Nizam bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND
TANGGAL AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
TANGGAL KE RS KE RS AH PULANG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKSA*
H H
ESMA LAIN*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

3/25/2023 v
3/25/2023 v
3/28/2023 v
3/30/2023 v
ARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 RUMAH SAKIT UMU
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/04/23

PASIEN MASUK
NO NOMOR RM NAMA PASIEN
1 2 3

1 1317600 Rahmat Hidayat

2 1317706 Muafi
3 1311464 Mrezky
4 1207876 Farrel
5 1308409 M.Raja
6
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L

14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
H SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANI

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

UK P
UMUR DAN JENIS
KELAMIN KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
L P
4 5 6 7 8

.24-1-2015 bpjsk3
28-102011 bpjsk3
7/16/2021 bpjsk2
7/24/2019 bpjsk3
10/22/2015 bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

E RUANG LAIN
JENIS KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24

1082406 Nur Asmi

√
INAP
B SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NAMA PASIEN KELAS DARI RUA
8 11 12

AWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KELAS DIIZINKAN LEBI LEBI
KE
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

25 26 27 28 29 30 31 32

bpjsk3 3/24/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
LARI* AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
LARI* AT
<48 >48
(HARI)
JAM JAM

33 34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/04/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1313884 Abdul Yahya 22-9-2021 bpjsk3

2 832837 Amabel 25-3-2015 bpjsk3
3 11901008 mona 28-4-2017 bpjsk3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

832837 zildan bpjsk3 30-3-23

11990337 Rafa rizky bpjsk3 29-3-23
1308409 m.raja bpjsk3 2/4/2023
1900704 ustman bpjsk3 1/4/2023
1317579 fahri bpjsk3 29-3-23
1317637 m.salim bpjsk3 30-3-23
1317558 Ziaoktavia bpjsk3 28-3-23
1317322 Ahmad habibulla bpjsk3 25-3-23
1315991 Aqila bpjsk3 3/25/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A* >48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
v
v
v
v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1901138 Reino Abrizam 11/21/2022

2 1901092 sakilah 2/6/2020
3 1316517 nizam 3/9/2021
4 1901235 Rayhan 4/4/2014
5 1316517 Khoirun 3/19/2021
6 1317720 Arzanka wikrama 5-72022
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1901007 by.ny siti fatimah 2/17/2023

2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 697304 Raihan

bpjsk3 1196497 Raihan Fauzan
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1314066 Keiko bpjsk1

1311464 m.rizki putra bpjsk2
1317706 muafi bpjsk3
13173364 Zia Ul hakim bpjsk3
1317641 zhaera bpjsk1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3 picu

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

3/17/2023 v
4/2/2023 v
4/2/2023 v
3/31/2023 v
3/30/2023 v
RUANG
12

icu
icu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 05/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 703694 Zylomitha 9/11/2010

2 1901334 Faiha 9/24/2018
3 1312527 m.Royhan 8/1/2022
4 1315828 mikayla 11/7/2022
5 1086603 m.Alfatih 7/22/2018
6 1901336 m.ridho 12/4/2009
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1316231 Alzan bpjsk2

1163227 Arkan Faris bpjsk3
832837 Amabel bpjsk3
1900781 Adiyatma bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: .............
melati
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

3/20/2023 v
31-4-23 v
4/3/2023 v
3/31/2024 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/06/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1312527 m.Royhan 1/8/2022

2 1901479 Syafira 17-10-2021
3 1188573 iqnazio 12/12/2019
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1900376 Fandrianus

bpjsk2
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1312527 m.Royhan bpjsk3

1900469 felisia bpjsk2
1316517 Khoirun bpjsk2
1317600 Rahmat bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk1 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

6/4/2023 v
4/4/2023 v
4/4/2023 v
4/2/2023 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/07/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1901398 Nazwa 11/10/2013

2 1901475 Syauqi asraf 19-5-2022
3 1901493 M.Afdhal 7/4/2023
4 1901504 by.ny nina 27-12-2022
5 1127700 Basri 13-3-2014
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

Nazwa 1315995 putri novalia

swasta3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1196497 Raihan bpjsk3

1105788 M.Faezya bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/4/2023 v
31-3-23 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 15-4-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 1902181 Anisa 30-102016 swasta3

2 1151403 Nitehe 3/10/2016 bpjsk3
3 1902185 Aisyah 14-9-12 swasta3
4
5
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

swasta3 1901973 salwa

bpjsk3
swasta3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

701222 marlina bpjsk3 14-4-23

1901953 Ahmad Rayyan bpjsk3 13-4-23
1901952 kyaaz bpjsk3 13-4-23
1307168 Shazia bpjsk1 13-4-23
1055645 Ralien bpjsk1 14-4-23
863173 mirna bpjsk3 13-4-23
1094490 Ayasska bpjsk2 11/4/2023
1901523 suandy bpjsk3 11/4/2023
1901822 irlan swasta3 11/4/2023
1901742 m.yaser bpjsk3 10/4/2023
1901733 cristine pjsk3 10/4/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

bpjsk3 picu

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/08/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1901533 Alkahfi 9/7/2021 bpjsk3

2 1901540 m.Nabhani 22-1-22 bpjsk3
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1196732 Rafael bpjsk3 30-3-23

1901479 Syafira bpjsk2 6/4/2023
1900376 Fandrianus bpjsk1 6/4/2023
1901138 Rehno bpjsk2 4/4/2023
1901092 Sakilah bpjsk3 4/4/2023
1900433 Zara bpjsk1 30-4-23
1901008 Mona bpjsk3 3/4/2023
1313884 Abdul Yahya bpjsk3 3/4/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v
v
v
v
v
v
v
v
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/09/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1901600 Alfathan 18-5-2020 bbpjsk3

2 1901567 Ahmad Faris 26-4-2011 bpjsk1
3 1308409 M.Raja 22-10-2015 bpjsk3
4 938966 Clara 15-10-2015 bpjsk3
5 859186 Fakri Roshid 8/1/2015 bpjsk3
6 1301608 Nouval 17-12=2011 bpjsk1
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1 191004 Adifa 13-8-2018 bpjsk2

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bbpjsk3 1901543 Charlos

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

bpjsk2 picu
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

bpjsk3 picu

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A* >48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 10/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1901716 Deenada 3/16/2021

2 840753 Arfina 3/29/2006
3 1901710 maryam 7/19/2020
1314066 keiko 10/24/2016
1901733 cristine 11/26/2020
1198224 Azidan 2/5/2015
612341 St.Nurayni 10/12/2011
1901742 m yasser 5/24/2022

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1901336 M.Ridho 12/4/2009

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk2 picu 1313546 Ezar bpjsk3

859186 Fakri bpjsk3
1308409 m.raja bpjsk3
1901567 Ahmad Faris bpjsk1
1901533 Alkalifi bpjsk3
1901398 nazwa bpjsk2
1901334 Faiha bpjsk2
1317720 Arzakha bpsjk2
1151403 Nitehe bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2/16/2023 v
4/9/2023 v
10/22/2015 v
4/9/2023 v
4/8/2023 v
4/7/2023 v
4/5/2023 v
4/4/2023 v
3/28/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 12/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1901824 M.Azreal 9/18/2017

2 1901528 Hafizah 10/7/2017
3 191822 irlan 4/10/2007
4 1901523 Suandy 8/17/2012
5 351439 Ninuk 4/4/2007
6 1900877 By.Ny Siska 8/19/2022
7 1310956 M.Abidin 11/23/2007
8 1901281 Fiona 1/19/2018
9 1202345 Aufar 5/11/2021
10 1094490 Ayaska 12/12/2019
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

swasta3
bpjsk3
swasta3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1961007 by.Siti fatimah bpjsk3

1901504 by.ny.Nina bpjsk3
1901600 Alfathan bpjsk3
612341 ST.Nurayni bpjsk3
1901348 m.Reza bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/6/2023 v
4/7/2023 v
4/9/2023 v
4/10/2023 v
4/5/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/12/13

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 1901850 Mfaqih 30-12-2022 bpjsk3

2 1196732 Rafael 12/3/2013 bpjsk3
3 1901940 Andi sauman 16-4-2021 bpjsk3
4 1901928 Amanda 15-8-2006 bpjsk3
5 1901931 Nazefa 30-11-2022 bpjsk3
6 1313332 by.ny.herlina 19-1-23 bpjsk3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1 1901540 m.Nabhani 1/27/2023 bpjsk3

2
3
4
5
6
7

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

bpjsk3 picu 1198224 Azidan bpjsk2 10/4/2023

Hasan bpjsk3
840753 Arfina bpjsk3 10/4/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v
v
v
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 13/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1307168 Shazia 3/10/2020

2 1901107 M.Amar .
3 1901953 Ahmad Rayyan 1/12/2022
4 1900816 By.NyAnisa 3/12/2023
5 1091952 Kya Azzahra 8/8/2014
6 1306946 Saskia 2/1/2014
7
8
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1901824 M.Azreal bpjsk3

1127700 Basri bpjsk3
1901710 maryam bpjsk3
1901493 m.Afdal bpjsk3
1196732 Rafael bpjsk3
1901281 Fiona bpjsk3
938966 clara bpjsk3
1901716 Deenada bpjsk3
1901850 m.faqih swasta3
1901608 Naufal bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/11/2023 v
4/7/2023 v
4/10/2023 v
4/7/2023 v
4/12/2023 v
4/11/2023 v
4/9/2023 v
4/10/2013 v
4/12/2023 v
4/9/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
<48 JAM >48 JAM (HARI)

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 14-4-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1055646 Ralien 4/6/2014

2 1902081 m.shole 18-9-2020
3 1103769 budi abidzar 6/7/2019
4 1902108 Asanka 18-9-2018
5 1902138 Adam 28-9-2022
6 1902146 Niasyha 22-7-2015
7 1902158 M.ali rasyid 17-11-22
8 1901107 m.Amar 15-7-2011
9 701227 marlina 7/12/2022
10- 1902023 Adzreal 12/28/2019

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk1
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1188573 iqnazio bpjsk2

351439 ninuk bpjsk3
1313332 by.ny herlina bpjsk3
1901851 m.izzam bpjsk2
1901867 lailatul nur swasta3
1315991 putri bpjsk3
1902031 rehan bpjsk3
1902146 Nasyha bpjsk3
1901107 m.amar bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

6/4/2023 v
11/4/2023 v
12/4/2023 v
13-4-23 v
13-4-23 v
7/4/2023 v
v
14-4-23 v
14-4-23 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari16-4-23 16/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1207690 Adelya Fitri 11/4/2005

2 1902259 Tiara 8/15/2008
3 1308409 m.raja 10/22/2015
4 1902240 Elsamhudi 2/1/2022
1902269 Naila 7/17/2014
1144995 Avirilia 4/17/2019

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

19002185 Aisyah swasta3

AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/15/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 17/04/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1902004 Giandra 12/3/2018

2 1902360 Aara Alesa 6/5/2019
3 1320158 Abizar 10/16/2020
4 1902321 m.Vallen 2/6/2016
5 966065 Alga Azizi 8/15/2008
6 1902281 Ibrahim Ridho 7/30/2010
1033933 Azzam Alif Alimron 8/12/2018

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1902269 Naila 7/17/2014

2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk1
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 Sakura 3 1103769 Andi Abidzar bpjsk3

1902081 Muhamad Sholeh bpjsk3
1202345 Aufar bpjsk1
1308409 Mraja bpjsk3
1901543 Charlos bpjsk3
1902023 Adzreal Rafiq bpjsk3
1306946 Saskia bpjsk3
1902259 Tiara bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/14/2023 v
4/14/2023 v
4/11/2023 v
4/16/2023 v
4/9/2023 v
7/24/7107 v
4/13/2023 v
8/15/2008 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 18-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1902282 Reyvhan 20-7-2009 bpjsk2

2 1902409 Ahmad Nizar 28-12-20 bpjsk3
3 13079010 Ahmad syahwan 26-6-2006 bpjsk2
4 190 Anindia 14-7-2022 bpjsk3
5 bpjsk3
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

966065 Algha Azizi bpjsk1 17-4-23

1900816 by.ny,Anisa bpjsk3 13-4-23
1902181 Anisa diaz bpjsk3 15=4=23
1151403 Nitehe bpjsk3 15-4-23
1901931 Nazefa bpjsk2 12/4/2023
1901528 Hafizah bpjsk3 11/4/2023
1314567 by.afrilia bpjsk2 27-2-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A* >48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
v
v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 19-4-23

PASIEN MASUKUMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1902474 Syafiq 21-5-2017 bpjsk3

2 10902477 by.ny,mila 19-3-23 bpjsk3
3 1902475 Zidlana 25-7-22 bpjsk3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

N KELUAR

NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN
 NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN

20 22 23 24 25

1902409 Ahmad nizar bpjsk3

1144995 Afrilia bpjsk3
1901540 M.Nabhani bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

v
16-4-23 v
8/4/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 20-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 781707 Delvhan 27-8-2011 bpjsk3

2 1902519 Adila 11-42011 bpjsk1
3 1308932 Mazka 22-6-22 bpjsk3
4 1902521 Zildan 7/3/2007 bpjsk3
5 1902536 Alvaro 8/5/2020 bpjsk3
6 1302140 Nadio 2/1/2016 bpjsk3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1307910 Ahmad syahman bpjsk2 18-4-23

133933 Azzam bpjsk1 17-4-23
1902138 Adam bpjsk3 14-4-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48
H H LAIN* A*
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
G

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 21-4-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1902201 Adam 19-9-2022

2 1901953 Ahmad Rayyan 12/11/2022
3 1311169 Riswan 3/1/2017
4 1902146 Nasyha 22-6-2015
5 1902590 Aina Nur 4/12/2015
6
7
8
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1902521 Zidan 7/3/2007

2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1902146 Nayhsa bpjsk3

1902470 M.Hidayaatullah bpjsk3
1900877 by siska bpjs k3
1308932 m.azka bpjsk3
781707 Delvhan bpjsk2
1902271 Anindia bpjsk3
1902281 ibrahim ridho bpjsk1
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

21-4-23 v
18-4-23 v
11/4/2023 v
20-4-23 v
20-4-23 v
18-4-23 v
17-4-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 22-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1902626 Choki 18-1-2012 bpjsk3

2 1902634 Aisyah 22-1-22 bpjsk3
3
4
5

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1902521 Zidan

bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
1902590 Aina Nur bpjsk3 21-4-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

bpjsk3 picu

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 23-4-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1902702 alin 10/2/2022

2 1902675 Keyssha 24-2-17
3 1902271 Anindia 14-7-22
4 1311875 melisa 17-12-2020
5 1313546 Ezar atar 7/12/2022
6 1902691 m.reza 8/7/2005
7 1902656 yohnes 15-3-2014

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

 UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

swsta3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1308932 m.azka bpjsk3

1901642 by ny sonia bpjsk3
1902519 Adila bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
 CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN KE RS LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
LEBIH H
ESMA LAIN* A*
TINGGI REND
S
AH

26 27 28 29 30 31 32 33

20-3-23 v
10/4/2023 v
20-4-23 v
ARI RUANG
12
 MATI*

LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 24-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1308409 m.raja 22-10-2015 bpjsk3

2
3
4
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1902634 aisyah bpjsk3 22-4-23

1902442 m.ammar bpjsk3 18-4-23
1207690 Adelya bpjsk3 15-4-23
1901953 Ahmad rayyan bpjsk3 21-4-23
1902477 by,ny mila bpjsk3 19-4-23
1902282 Revhan bpjsk3 18-4-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v
v
v
v
v
v
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 25-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1902817 Raditya 23-12-2010 bpjsk3

2 776077 m.rifky 29-5-2010 bpjsk3
3 1902833 mikayla 30-10-19 bpjsk2
4 740489 denice 14-9-2012 bpjsk2
5
6
7
8
9
10
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1308409 m.raja bpjsk3 24-4-23

1902675 keysha bpjsk2 23-4-23
1902626 choki bpjsk2 22-4-23
1311169 riswan bpjsk3 21-4-23
ANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS >48
H H LAIN* A* <48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 26-4-23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1905852 septian ### swasta3

2 1308932 m.azka 22-6-2022 bpjsk3
3 1301281 imratus 3/7/2022 bpjsk3
4 1905852 keyla ### bpjsk3
5 1315667 by.ny yurika 7/3/2023 bpjsk3
6 1902967 m.al qodri 8/6/2012 bpjsk3
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

swasta3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1905852 keyla bpjsk3 26-4-23

1902691 m.reza bpjsk3 23-4-23
1311875 melisa bpjsk3 23-4-23
1902536 alvaro bpjsk3 20-4-23
ANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND
AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
KE RS KE RS AH PULANG
KE LARI*
DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKSA* <48 >48
H H LAIN*
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 27-4-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1041520 dzakiyah 25-9-2018

2 1902693 azkiyah 27-7-20
3 1902967 m.alqodri 6/8/2012
4 1205233 alvis 1/5/2014
5 1902530 luqman 20-6-2021
6 1307910 ahmad syahman 26-6-2006
7 719592 Nabila 18-8-2011
8 1903009 faris 14-8-2007
9 1106543 cantika 13-8-2018

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

776077 mrifky bpjsk3

1902817 raditya bpjsk3
19027002 alin swasta
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

25-4-203 v
25-4-23 v
22-4-23 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01103426 Nur Syah Putra 8/8/2019

2 01311890 Vameisha 8/8/2021

3 01902570 A.Danis 7/5/2022

4 01903101 Atayra 1/8/2021
5 01100085 Mujahid 4/27/2016
6 278579 Falisha 10/4/2005

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 141520 dzakiyah 27-4--2023

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1902958 novita jelita

bpjsk2

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk1 picu 01204586 Arsyah Basir bpjsk3

01902656 Yohsmes bpjsk3
01902833 MIKAYLA bpjsk2
740489 Danice bpjsk2
01308932 m.azka bpjsk3

01902697 m.al qodri bpjsk2

01903101 Atayra bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/22/2023
4/23/2023
4/24/2023
4/25/2023
4/26/2023

4/27/2023
4/28/2023
RUANG
12

icu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01903250 Arkanza 11/20/2022

2
3
4
5
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
01092953 Adinda bpjsk3
01103426 Nur Syah Putra bpjsk3
01100085 Mujahid bpjsk2
1307910 ahmad syahman bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34
26-4-23
28-4-23
28-4-23
4/27/2023
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01084254 Eiren 3/12/2006

2 01903274 M.Hafidz 9/21/2015
3 01903277 M.Ammar 7/29/2015
4 01903243 Firza 7/27/2017
5 01903288 Salsabila 5/2/2023
6 01903211 Sabrina 2/11/2023
7 01902811 Rasya 10/24/2012
8 01306955 M.Arsya 6/22/2018
9 01055646 Ralian 6/4/2014
10 01903305 Hubaid 2/17/2018
11 01903316 Aqifah 9/19/2020
12 01317400 M.Rizgani 10/10/2020
13 01903317 Ahmat Maulana 3/1/2011
14 846775 Arum 5/10/2015
15 01304229 Salmiah 1/29/2007
16
17

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1902958 novita jelita 11/22/2022

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 01902201 Adam bpjsk3

278579 Falisha bpjsk1
01903243 Firza bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/22/2023 v
4/28/2023 v
4/30/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN DA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUMA

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA LAMA
AH NG DIRAW
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS AT
(HARI)
LAIN* A*
 PIND PULA LAMA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
DIRAW
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48 AT
H H LAIN* A* (HARI)
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36