SK Tata Naskah Puskesmas Sukawening

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWENING
Jl. Raya Sukawening No.18 Kec.Sukawening Kab. Garut Kode Pos.44184
Telp. (0262)-448965 Website : pkm-sukawening.garutkab.go.id
E-mail : .puskesmassukawening420@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAWENING KABUPATEN GARUT

Nomor : KS.08.02/.........../SK/PKM-SKW/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA

KABUPATEN GARUT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAWENING,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk naskah di lingkungan UPT
Puskesmas Sukawening perlu diatur
penyelenggaraan tata naskah dinas UPT Puskesmas
Sukawening;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada hurup a, perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening
tentang Tata Naskah Dinas Pada UPT Puskesmas
Sukawening Kabupaten Garut;
Mengingat :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009, tentang Tata Naskah di lingkungan Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan Di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan
Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 1282);
3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Tata Naskah Dinas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 432);
-2-
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
Nomor 2036) sebagaimana telah dirubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 tahun
2018 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
Nomor 157);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Mastarakat (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun
2013 Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun
2016 tetang Urusan Pemerintahan Konkuren
Kabupaten Garut (Lembaran Daerah Kabupaten
Garut Tahun 2016 Nomor 6);
8. Peraturan Bupati Garut Nomor 70 tahun 2020,
tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Garut;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Nomor 800/ 5295 /Diskes/2020 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Garut.
10. Keputusan Bupati Garut Nomor 226 Tahun 2021
Tentang Kode Klasifikasi Arsip;
MEMUTUSKAN :
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

n
SUKAWENING TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PADA UPT PUSKESMAS SUKAWENING
KABUPATEN GARUT.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada sebagaimana
tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada diktum Kesatu digunakan sebagai acuan bagi UPT
-3-
Puskesmas Sukawening Kabupaten Garut dalam
penyusunan tata naskah dinas.
KETIGA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening ini

mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : ...............................
KEPALA UPT PUSKESMAS

SUKAWENING
Cecep Hamzah, S.Kep.,Ners.,M.M

Pembina
Salinan sesuai dengan aslinya NIP. 19670108 198902 1 001
KASUBBAG TATA USAHA
Neneng Siti Rohmaniah, S.IP

Penata
NIP. 19710602 200801 2 002
-4-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SUKAWENING
NOMOR KS.08.02/.........../SK/PKM-
SKW/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PADA UPT PUSKESMAS
SUKAWENING KABUPATEN GARUT
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PADA UPT PUSKESMAS SUKAWENING
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah
dinas adalah sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam
suatu format tertentu dan digunakan untuk kepentingan
pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah
Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan,
distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah
informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam upaya
mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik (Good Governance).
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah
satu unsur administrasi mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas,
serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen mencakup segala
bentuk dokumen internal dan eksternal yang dipergunakan sebagai
acuan dalam pelayanan baik dalam bentuk kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, maupun bentuk lain yang
disahkan di UPT Puskesmas Sukawening.
-5-
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT
Puskesmas Sukawening sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah

Puskesmas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala Dinas
Kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas Sukawening
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas
di lingkungan UPT Puskesmas Sukawening.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Sukawening
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif
dan efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan UPT Puskesmas Sukawening.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas Sukawening;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
UPT Puskesmas Sukawening yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan
tata naskah.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Sukawening meliputi berbagai kegiatan yang mencakup pengaturan
tentang jenis dan format naskah dinas, penyusunan naskah dinas,
penandatanganan naskah dinas, penggunaan logo dalam naskah
dinas, tata persuratan dan penggunaan media surat-menyurat.
-6-
E. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah

unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk
melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan
(lazimnya) di sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan
dibagian atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh

atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu
atas nama yang memberi mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening adalah
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
-7-
yang dianggap penting dan mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
-8-
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan
saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah
dinas.
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas

dianggap tidak pernah dikeluarkan.
42. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk
-9-
hukum yang berlaku di UPT Puskesmas Sukawening yang
meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang
diterbitkan di luar UPT Puskesmas Sukawening dan
diberlakukan atau wajib berlaku di UPT Puskesmas
Sukawening.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, program serta
bentuk lain yang berlaku di UPT Puskesmas Sukawening.
43. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi bawah,
menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal
penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header
dengan pejabatnya.
44. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di
UPT Puskesmas Sukawening yaitu dengan sistematika
penomoran.
45. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/

Penanggungjawab yang bertanggung jawab untuk menyusun
dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan
pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi
dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak
berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada
pengendali dokumen.
47. Pengguna Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
48. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di UPT
Puskesmas Sukawening secara vertikal dan horisontal.
49. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Sukawening
dengan pihak lain di luar lingkungan UPT Puskesmas
-10-
Sukawening.
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

-11-
Untuk ketentuan Tata Naskah UPT Puskesmas Sukawening

memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun
dalam penyelenggaraan administrasi di lingkungan UPT Puskesmas
Sukawening, dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; Peraturan Bupati
Garut Nomor 23 tahun 2016 tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Garut serta Pedoman penyusunan Dokumen
akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas
Sukawening adalah sebagai berikut :
A. ASAS NASKAH DINAS

Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah
dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah
dinas harus aman secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP NASKAH DINAS

1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
-12-
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Petugas penerima menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan hingga ke Petugas.
2. Pengelolaan Surat Keluar;

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf b, dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dalam hal ini
oleh Kapala Subag Tata Usaha dan diagendakan oleh petugas
administrasi umum dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Petugas
-13-
administrasi umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib
segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha bagian

administrasi umum.
3. Tingkat Keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode
pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia Negara, keamanan dan
keselamatan Negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian Negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan
dan pembangunan; dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan Proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf
d, sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Jenis kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
-14-
HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS 80 gram, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama atau
dokumen produk Hukum;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah folio/F4 (21cm x 33 cm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 70 gram (210 x 297 mm); dan
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 80

gram (165 x 215 mm).
f. Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakan untuk
naskah pidato dapat menggunakan folio/F4 (215 mm x 330
mm) atau A4 (210 mm x 297 mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran;
a. Pengetikan sarana administrasi perkantoran untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
menggunakan jenis huruf bookman old style ukuran 12,
spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
b. Pengetikan sarana administrasi perkantoran selain produk
hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) penggunaan jenis huruf pica;
2) huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan; dan
3) spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
7. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk mengetik naskah dinas
berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan
naskah dinas berwarna merah.
8. Penandatangan Naskah Dinas

Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
-15-
diparaf oleh Kepala Subag Tata Usaha. Paraf merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
9. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
b. Dalam bentuk selain produk hukum menggunakan gelar dan
nomor induk pegawai saja.
10. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri, sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu ;
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah
dinas, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari

tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari

tepi kiri kertas; batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar
agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak
berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah
dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari

tepi kanan kertas.
-16-
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
11. Penomoran Naskah Dinas

a. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran
Peraturan, penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang
mengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
………………. NOMOR ... TAHUN ... TENTANG
PEDOMAN ……………………………
b. Metode penomoran dokumen produk hukum dibuat terpisah

dari surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan
sebagai berikut:
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan

Sebagai contoh : K S . 0 8 . 0 2 / 000/SK/PKM-…./II/YYYY
Keterangan :
KS.08.02 adalah kode klasifikasi penomoran surat tentang

kesehatan yang berkaitan dengan dokumen akreditasi
000/SK/PKM-…../II/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
(Surat Keputusan)
Singkatan Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) Sebagai contoh

-17-
: 235/SOP/PKM.ABCD/I/2020
Keterangan :
235/SOP/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi
Arsip Standar
Operasional Prosedur
Singkatan/Inisial
Nama Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
3) Dokumen Kerangka Program (KAP).
Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan

Sebagai contoh : 235/KAK/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas

Kerangka Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial
Nama Puskesmas A B
Bulan terbit
Tahun terbit
-18-
4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM.ABCD/I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Pedoman/Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Panduan Singkatan/inisial
Nama Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
-19-
c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum

Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan
kode klasifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
12. Nomor Halaman

Nomor halaman naskah Surat Keputusan ditulis dengan
menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan secara
simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Penomoran pada naskah SOP pada halaman ke 2 dan
selanjutnya dengan cara membubuhkan angka seperti : 2/4
artinya hal ke 2 dari 4 halaman yang ada.
Penomoran halaman pada dokumen laporan dan makalah

menggunakan sistematika seperti biasa, dengan membubuhkan
nomor di Halaman di setiap Bab menggunakan nomor urut angka
dan dicantumkan secara simetris di tengah, untuk kemudian
halaman berikutnya posisi di kanan atas.
13. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman
lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya
14. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh
pejabat sekretariat dan digunakan sebagai pedoman
pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima
naskah.
15. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan
sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan naskah.
Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut.
a. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas,
Surat Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam
konsiderans dasar.
b. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi
-20-
rujukan ditulis pada alinea pembuka diikuti substansi materi
surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah,
rujukan harus ditulis secara kronologis.
1) Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah
Rujukan ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi
materi surat yang bersangkutan rujukan lebih dari satu
naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis
2) Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.

(1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi
informasi singkat tentang naskah yang menjadi
rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis naskah
dinas, jabatan penandatangan naskah dinas, nomor
naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah
dinas.
(2) Rujukan Berupa Surat Dinas

Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi
informasi singkat tentang Surat Dinas yang menjadi
Rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis surat,
jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas
yang ditujukan kepada instansi nonpemerintah.
D. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yang
dirangkaikan dengan nama instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
-21-
5) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
E. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat,
dan menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu,
perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan
yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar
Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-
undangan.
-22-
F. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi
yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
(1) Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan
warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi
masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
(2) Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond)
berwarna putih dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai
dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang
dikirimkan.
(3) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan
alamat tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan
susunan dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada
kepala surat, yaitu lambang negara/logo instansi,nama
instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak
atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
(4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan
harus lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat
harus dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat
dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan
bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat.
-23-
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian bawah

lembaran kertas surat dilipat kedepan
Lembar KertaS Surat
Kedua, sepertiga bagian atas lembaran

kertas surat dilipat ke belakang
Ketiga, surat dimasukkan

ke dalam sampul dengan bagian
kepala surat menghadap ke depan ke arah
G. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang terkait.
H. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika
surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat
yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala
instansi dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat
yang bersangkutan.
-24-
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar
Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang
bersangkutan. Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
I. KOP NASKAH NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS SUKAWENING
Kop naskah dinas UPT Puskesmas Sukawening, menggunakan
lambang daerah berwarna dengan memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Garut, nama satuan kerja perangkat daerah, nama UPT,
alamat kantor, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website,
dan e-mail.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah Daerah, Satuan Kerja Perangkat Daerah dan nama UPT
Puskesmas Sukawening adalah 3 : 4, dengan rincian sebagai
berikut:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan perangkat daerah dengan
huruf Arial 14.
b. Tulisan nama UPT Puskesmas Sukawening dengan huruf Arial
18.
c. Tulisan Nama alamat UPT Puskesmas Sukawening

Format dinas UPT Puskesmas Sukawening diperuntukkan terhadap
dokumen surat menyurat dan surat keputusan, sedangkan format
kop Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi FKTP Puskesmas.
Contoh format kop naskah dinas UPT Puskesmas Sukawening:
2,51,5
cmcm

3 cm
DINAS KESEHATAN
1,5 cm 1,5 cm
-25-
Keterangan :
Lambang Pemerintah Kabupaten Garut diiletakan di sebelah kiri.
Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN GARUT ditulis pada baris

pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan UPT
PUSKESMAS SUKAWENING A B C D menggunakan huruf Arial
ukuran 18 pt tebal.
Tulisan alamat, Kode Pos, nomor telepon, website dan email

enggunakan huruf Arial ukura 10 pt tanpa bolt (tebal),
garis batas menggunakan ukuran 3.5 pt.
J. STEMPEL UPT PUSKESMAS SUKAWENING A B C D

Stempel UPT Puskesmas Sukawening berisi nama Pemerintah
Kabupaten Garut atau Kabupaten Garut, nama SKPD dan nama
UPT Puskesmas Sukawening.
-26-
BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN KEARSIPAN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
-27-
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG DISEDIAKAN BERDASARKAN
PENYELENGGARAAN KELOMPOK KERJA DI PUSKESMAS.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi
dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
-28-
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
KeselamatanPasien.
D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN BENTUK DAN SUSUNAN

NASKAH DINAS
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan UPT
Puskesmas Sukawening terdiri dari :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum.
Naskah dinas produk hukum disusun sesuai Hierarki berupa
:
a. Keputusan / Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Pedoman
c. Panduan
d. Standar Prosedur Operasional;
e. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
f. Ketetapan Perencanaan (lima tahunan dan tahunan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk –
produk hukum berupa ;

a. Surat
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan UPT
Puskesmas Sukawening, terdiri atas:
1) Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
3) Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
4) Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
-29-
5) Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
7) Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
8) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
9) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap.
10) Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
11) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah
naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah
dinas kepada atasan.
12) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
13) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat
-30-
dan saran- saran secara sistematis.
14) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
15) Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
17) Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
18) Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu.
19) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
20) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
b. Bukti Rekam Impelemntasi

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
-31-
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS
1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK

PRODUK- PRODUK HUKUM.
1. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun tata tertib,
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut
harus didasarkan pada Peraturan Bupati Garut.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SUKAWENING,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas
Sukawening,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan TENTANG
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) : KEPALA
PUSKESMAS SUKAWENING,
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
-32-
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
-33-
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/
Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepa la FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan / Surat Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam
bentuk bab-bab dan pasal- pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus
dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum
yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
-34-
Format Naskah Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening
Arial 14
Panjang 3 Cm PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
Lebar 2,5 cm
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWENING Arial 18
Telp. (0262)-448965 Website : pkm-sukawening.garutkab.go.id Arial 10
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS.............................

NOMOR : ...............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Bookman
KEPALA UPT PUSKESMAS........................... old Style 12
Menimbang :a. bahwa...........;

b. bahwa ......... .
c. dst
Mengingat :Mmmmmmmmmmmm;
Mmmmmmmmmmmm.
dst
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :MMMMMMMMMMMMM
M.
KESATU :Mmmmmmmmmmm;
KEDUA :Mmmmmmmmmm;
Dst :Mmmmmmmmmm.
Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxx
Pada tanggal : Xxxxxxxxxxx
KEPALA UPT PUSKESMAS...............

(ttd dan cap)
NAMA LENGKAP dan GELAR

PANGKAT
NIP
Salinan sesuai dengan aslinya
KASUBBAG TATA USAHA
TTD
NAMA LENGKAP dan GELAR

Pangkat
NIP.
-35-
2. Pedoman/Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasa yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah
menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
-36-
Format Naskah Pedoman
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS………
NOMOR .../SK/PKM……./.../....
TENTANG ……………..
PEDOMAN
XXXXXXXXXXXXXX
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
....................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
....................................................................................................
C. Sasaran
....................................................................................................
D. Asas
....................................................................................................
E. Ruang Lingkup
....................................................................................................
F. Pengertian Umum
....................................................................................................
BAB II
XXXXXXXX
A. ...................................................................................................
B. dan seterusnya
....................................................................................................
BAB III
XXXXX
A. ...................................................................................................
B. dan seterusnya
....................................................................................................
BAB IV
PENUTUP
A. ....................................................................................................
....
B. dan seterusnya
....................................................................................................
Ditetapkan di : XXXXXXXXXXX
Pada Tanggal : XXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS,
(ttd dan cap)
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
-37-
(1) Pedoman Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang
sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi: Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
-38-
C.Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
-39-
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

-40-
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
-41-
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP
atau bagian Tata Usaha FKTP.
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
Halaman pertama menggunakan Kop surat Puskesmas
-42-
Dilanjutkan dengan Tabel Judul KAK, Nomor Dokumen, Revisi ke,
dan Tanggal Terbit, Seperti Contoh dibawah ini :
LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2020
ACUAN
KEGIATAN (KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…
Dilanjtukan dengan sistematika penulisan dibawah ini :

A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
C. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
-43-
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan

untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Suinable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi
kkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Ganti.
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
-44-
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
4. Standar Operasional Prosedur
a. Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
-45-
b. Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
d. Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
xxxxxxxx..............................
No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama Kepala
PUSKESMAS
ttd Puskesmas
……………. NIP
-46-
2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6 langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
perlu
8 diperhatikan
9 Unit terkait
Dokumen
10 terkait
TANGGAL
YANG DI
NO ISI PERUBAHAN MULAI
UBAH
DIBERLAKUKAN
Rekaman historis
perubahan
11
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
3) Petujuk Pengisian SOP

a) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
-47-
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen
 baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau defi nisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,
 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No
…………. tentang …………………...
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
-48-
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
 Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
? Ya
Simbol keputusan :
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
-49-
d) Syarat penyusunan SOP:
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang

dikerjakan secara konsisten, diikutidalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (checkmark).
-50-
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifi kasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
 Compliance rate (CR) = 𝛴 𝑌𝑎

X 100%
∑ 𝑌𝑎+ ∑ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 ×
5. Rencana Strategi (RENSTRA) Lima Tahunan Puskesmas

a. Sistematika Penulisan Renstra
Sistematikan penyusunan dokumen Rencana Strategis sbagai
berikut:
Kata Pengantar
BAB 1 : PENDAHULUAN
BAB 2 : GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas
BAB 3 : PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS
PUSKESMAS
A. Identifikasi Masalah Kesehatan
Masyarakat
-51-
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB 4 : VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH

KEBIJAKAN
A. Visi dan Misi Puskesmas (mengacu pada
Visi dan Misi Kabupaten/Kepala Daerah;
sesuai dengan Permendagri Nomor 816
Tahun 2017 dan Permendagri 79 Tahun
2018)
B. Tujuan ( Rencana Pengembangan Layanan)
C. Sasaran (Sasaran Pengembangan Layanan)
D. Strategi dan Arah Kebijakan
BAB 5 : RENCANA STRATEGIS
BAB 6 : PENUTUP
6. Rencana Biaya Anggaran (RBA)

a. Sistematikan RBA KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF DAFTAR ISI
BAB I
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi (mengacu pada Visi dan Misi Kabupaten/Kepala
Daerah)
C. Maksud dan Tujuan
D. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II PENDAHULUAN
A. RBA Pendapatan
B. RBA Belanja
C. RBA Pembiayaan
D. Ringkasan RBA Perubahan Pendapatan, Belanja &
Pembiayaan
E. Rincian RBA Perubahan Pendapatan, Belanja dan
Pembiayaan
F. Ambang Batas RBA Perubahan
BAB III PENUTUP
A. Hal-Hal yang perlu Mendapat Perhatian dalam Implementasi
Kegiatan BLUD
B. Kesimpulan
-52-
LAMPIRAN
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematikan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Visi dan Misi UPT Puskesmas Sukawening
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB III TAHAPAN PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
BAB IV ANALISA SITUASI

A. Proses Pengumpulan Data
B. Analisa Data
1. Data Umum
2. Data Khusus Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun
sebelumnya
C. Analisis Masalah Dari Sisi Pandang Masyarakat
BAB V PERUMUSAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah BAB
IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran I. Matrix Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Lampiran II. Matrix Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Lampiran III. Matrix Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
-53-
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

1. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo puskesmas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
-54-
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal (dibuatnya

surat)
Nomor :................................................. Kepada
Sifat :................................................. Yth.
...........................................
Lampiran :................................................. Di -
Hal :................................................. ...........................
........................................... (alinea pembuka) ...........................................

........................................................................................................
............................................... (alinea isi) ...................................................
........................................................................................................
........................................... (alinea penutup) ...........................................
........................................................................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama
Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
-55-
2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
-56-
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
 cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
 Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
-57-
Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH NOMOR : .......................................
Menimbang : bahwa sehubungan dengan pelaksanaan tugas

dan fungsi UPT Puskesmas Sukawening perlu menetapkan Surat Tugas
dalam setiap kegiatan.
Dasar : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :...................................................
NIP :....................................................
Jabatan :...................................................
Untuk :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxx
2. Yyyyyyy
-58-
3. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
-59-
Format Naskah Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor .........................................
TENTANG
...............................................................
Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun................,

bertempat di..................., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat untuk.................................................................................
................................. diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
Pasal 6 LAIN-LAIN
-60-
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat
dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Pihak II, Pihak I,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)
Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................
-61-
4. Surat Perintah Tugas;
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
A. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
b) kata urat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
B. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
tugas dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
C. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
-62-
c. tanda tangan pejabat yang menugasi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya;
e. cap dinas.
D. Distribusi dan Tembusan
a. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b. Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
E. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
-63-
Format surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .......................................
Kepala UPT Puskesmas Sukawening............., dengan ini menugaskan
Kepada :
Nama :...............................................
NIP :...............................................
Golongan :...............................................
Jabatan :...............................................
Unit Kerja :..............................................
Untuk melaksanakan :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
-64-
5. Surat Perjalanan Dinas;
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
-65-
Format Surat Perjalan Dinas (SPD) Bagian depan

DINAS KESEHATAN
E-mail : .puskesmassukawening420@gmail.com.com
Nomor : ...............................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang berwenang (Kepala UPT Puskesmas.....
Nama/NIP Pegawai yang
2 melaksanakan perjalanan dinas (Nama) / NIP
a. Pangkat dan a.
3 b. Golongan Jabatan/ b.
c. Instansi c.
Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
a. Tempat
6 b. berangkat
Tempat tujuan
a.
Lamanya perjalan a.
7 b. dinas Tanggal b.
c.
berangkat c.
Tanggal harus kembali/ tiba di tempat
baru *)
8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instani a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
KEPALA UPT PUSKESMAS........................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-66-
Lembar kedua
Bagian belakang
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan) Ke :
Pada tanggal :
Kepala
......................................................
NIP
II. Tiba di : Pada tanggal : Kepala Berangkat dari : Ke :
Pada tanggal : Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Pada tanggal : Kepala Berangkat dari : Ke :
................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Pada tanggal : Kepala Berangkat dari : Ke :
................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : Pada tanggal : Kepala Berangkat dari : Ke :
................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di : (Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran
yang bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan.
-67-
6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
-68-
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : ................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : .……………………………

NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Memberi kuasa kepada
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabataan: ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Untuk …………………………………………………………….…………………….…
………………………………………………..………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal dibuat
Penerima Kuasa, (ttd) Pemberi Kuasa,
Nama Lengkap (materai dan ttd)
Nama Lengkap
-69-
7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
-70-
Format surat undangan

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................
............................................. (alinea pembuka dan isi) ........................................

........................................................................................................................................
................. :
hari, tanggal : ...............................................
waktu : ...............................................
tempat : ...............................................
..................................................... (alinea penutup) ..............................................
...............................................................................................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
-71-
Lampiran Surat : xxxxxxxxx

Nomor :......../....../....
Tanggal : ...................
DAFTAR YANG DIUNDANG

1 ....................................................................................................................................
2 ....................................................................................................................................
3 ....................................................................................................................................
4 ....................................................................................................................................
5 ....................................................................................................................................
6 ....................................................................................................................................
7 ....................................................................................................................................
8 ....................................................................................................................................
9 ....................................................................................................................................
10 ....................................................................................................................................
11 ....................................................................................................................................
12 ....................................................................................................................................
13. dst.
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-72-
9.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi

diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat keterangan;
3) nomor surat keterangan.
d. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
e. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
-73-
Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................
Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Pangkat/golongan : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
....…………………………………………………………….………………....................
…………………………………………………………….………………................…….…
Tempat dibuat, tanggal
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
NIP
-74-
K. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
-75-
Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN

surat)
Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. .....................................
.
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ......................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara

dikantor ............................................................................................................
............................
................., Pada :
Hari, tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Menghadap Kepada : ...............................................
Untuk : ...............................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-76-
L. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian
kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat
yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi nama
instansi/satuan organisasi ditulis secara
simetris di tengah atas;
 kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
 kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern
-77-
instansi.
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
-78-
Forrmat Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : ...............................................
Dari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Nomor : ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Hal : ...............................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-79-
M. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Format Pengajuan Naskah Nota Dinas

DINAS KESEHATAN

surat)
Kepada
Yth. .....................................
.
Di -
Nomor : ................................................. ......................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ...............................................

Tentang : ...............................................
Catatan : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Untuk memohon persetujuan dan
Tandatangan atas : ...............................................
DISPOSISI PIMPINAN Nama Jabatan, (ttd

dan cap)
Tindak Lanjut Staf Nama Lengkap

Pangkat
NIP
-80-
N. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian .....................................
Dari : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor Surat : .........................................................................................
Intruksi/ Informasi *) Diteruskan Kepada:
*) Coretan yang tidak perlu
O. Telaahan Staf;
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a. judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b. uraian singkat tentang permasalahan.
-81-
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
3. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
-82-
Format telaahan staf

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada : ...............................................
Dari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Nomor : ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Hal : ...............................................
I. Persoalan : ..........................................
II. Praanggapan : ..........................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ..........................................
IV. Analisis : ..........................................
V. Kesimpulan : ..........................................
VI. Saran : ..........................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-83-
P. Pengumuman;
(1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,

yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman

ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf

capital secara simetris di bawah tentang.
(4) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
(5) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
(6) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
-84-
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
(7) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
-85-
Format pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor : ................................
TENTANG
.............................................................
..........................................................................................................................
...
..........................................................................................................................
............
..........................................................................................................................
............
...........................................................................
..........................................................................................................................
...
..........................................................................................................................
...........
.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-86-
(8) Laporan;
(1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jenis – Jenis Laporan
1) Laporan Tahunan Puskesmas
2) Laporan Tahunan Program / Unit Layanan
3) Laporan Kegiatan
4) dll
-87-
Format laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
....................................................................................................................................
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
......................................................................................................
2. Landasan Hukum
......................................................................................................
3. Maksud dan Tujuan
.......................................................................................................
4. Dst.
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

...........................................................................................................
C. Hasil Yang Dicapai
...........................................................................................................
D. Kesimpulan dan Saran
...........................................................................................................
E. Rancana Tindak Lanjut
...........................................................................................................
F. Penutup
...........................................................................................................
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-88-
Format Rencana Tindak Lanjut

DINAS KESEHATAN
Tabel rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak
No Masalah Tindak Lanjut Evaluasi Keterangan
L anjut
1
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-89-
(9) Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-
tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c. Tulisan “Tentang“;
d. Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI .......................................
NOMOR...................................
......................................................................................................
...................... ................................................................................
a. ....................................................................................................
...................................................................................................
b. ....................................................................................................
............................................................................................
....................................... Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-90-
5. Berita Acara;
(1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
(2) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
2) judul berita acara;
3) nomor berita acara.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
c. tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
d. substansi berita acara.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
-91-
Format berita acara dapat dilihat dibawah ini.

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : ................................
Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun...................,

bertempat di ..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………......
Tempat dibuat, tanggal
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA,

Pangka Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-92-
(5) Memorandum;
a) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab.
c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat
negara, kop naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan
huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
(2) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea
isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian
kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
(3) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan

-93-
nomor memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format memorandum dapat dilihat dibawah ini

DINAS KESEHATAN
MEMO
Nomor : ................................
.............................................................
Kepada Yth : ................................................................
Dari : ................................................................
Hal : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-94-
(6) Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
(1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
(2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
(1) Kolom nomor urut;
(2) Kolom nama;
(3) Kolom jabatan;
(4) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Acara :........................................
Waktu :........................................
Tempat :........................................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-95-
(7) Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
NOTULEN
Acara :........................................
Hari, tanggal :........................................
Waktu :........................................
Tempat :........................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
Moderator, Notulen,
........................................... ..................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
Nama
Pangkat
NIP
-96-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPT

Puskesmas Sukawening di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas
sesuai dengan keperluan di Instansi UPT Puskesmas Sukawening.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Sukawening diharapkan dapat membantu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kabupaten
Garut ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
Keputusan Kepala Dinas ini dengan penempatannya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : ...............................
KEPALA UPT PUSKESMAS

SUKAWENING
Cecep Hamzah, S.Kep.,Ners.,M.M

Pembina
NIP. 19670108 198902 1 001
-97-
-97- LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SUKAWENING
NOMOR :
KS.08.02/........../SK/PKM-SKW/XI/2022
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA
KABUPATEN GARUT
-98-
-98-
-99-
-100-
-101-
-102-
-103-
-104-
-105-
-106-
-107-
-108-
-109-
-110-
-111-
-112-
-113-
-114-
-115-
-116-
-117-
-118-
-119-
-120-
-121-
-122-
-123-
-124-
-125-
-126-
-127-
-128-
-129-
-130-
-131-
-132-
-133-
-134-
-135-
-136-
-137-
-138-
-139-
-140-
-141-
-142-
-143-
-144-
-145-
-146-
-147-
-148-
-149-
-150-
-151-
-152-
-153-
-154-
-155-
-156-
-157-
-158-
-159-
-160-

SK Tata Naskah Puskesmas Sukawening

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Puskesmas Sukawening

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAWENING KABUPATEN GARUT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAWENING,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KETIGA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukawening ini

KEPALA UPT PUSKESMAS

Cecep Hamzah, S.Kep.,Ners.,M.M

Neneng Siti Rohmaniah, S.IP

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah

1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah

3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh

18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas

46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/

PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Untuk ketentuan Tata Naskah UPT Puskesmas Sukawening

A. ASAS NASKAH DINAS

B. PRINSIP NASKAH DINAS

2. Pengelolaan Surat Keluar;

d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha bagian

e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 80

8. Penandatangan Naskah Dinas

b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari

c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari

d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari

11. Penomoran Naskah Dinas

b. Metode penomoran dokumen produk hukum dibuat terpisah

1) Dokumen Kebijakan / Keputusan

KS.08.02 adalah kode klasifikasi penomoran surat tentang

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) Sebagai contoh

Nomor naskah dinas

3) Dokumen Kerangka Program (KAP).

Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan

Nomor naskah dinas

Singkatan Klasifikasi Arsip

Singkatan Klasifikasi Arsip

Nomor naskah dinas

Singkatan Klasifikasi Arsip

c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum

12. Nomor Halaman

Penomoran halaman pada dokumen laporan dan makalah

2) Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.

(2) Rujukan Berupa Surat Dinas

CONTOH CARA MELIPAT SURAT

Pertama, sepertiga bagian bawah

Lembar KertaS Surat

Kedua, sepertiga bagian atas lembaran

Ketiga, surat dimasukkan

c. Tulisan Nama alamat UPT Puskesmas Sukawening

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Lambang Pemerintah Kabupaten Garut diiletakan di sebelah kiri.

Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN GARUT ditulis pada baris

Tulisan alamat, Kode Pos, nomor telepon, website dan email

J. STEMPEL UPT PUSKESMAS SUKAWENING A B C D

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)