SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
KTP No :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah para ahli waris dari almarhum ………………………………. yang
telah meninggal pada tanggal ………………………………. di …………………………….. bahwa hubungan kami
dengan almarhum ………………………………………… adalah sbb :

 Bahwa pada tanggal ………………………….. telah menikah antara …………………………

dengan……………….
 Bahwa dari hasil perkawinan antara …………………….. dengan ……………………………. Telah
dikaruniai…………………. (………………………………………….) anak yaitu :
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila kelak dikemudian hari
ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku dan membebaskan PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dikemudian hari.

Majalengka, …………………

Kami ahli waris

Nama tanda tangan

1. …………………………………………….. 1. ……………………………………………..

Saksi

1. …………………………………………….. 1. ……………………………………………..
2. …………………………………………….. 2. ………………………………..

Turut mengetahui dan telah diteliti kebenarannya

Majalengka, …………………….

Kelurahan Camat

(_________________) (_________________)