PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KANTOR KEPALA DESA PANJALIN LOR
Jl. Sumur wiru No. 1 Desa. Panjalin Lor – Sumberjaya - Majalengka 45455

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 109 / Des / X / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Panjalin Lor Kecamatan Sumberjaya Kabupaten
Majalengka, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan KTP adalah :

Nama : NANI SURTINI
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 09-08-1982
Alamat : Blok manis Rt 001/001 desa panjalin lor
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka

Yang tercantum dalam BUKU NIKAH :

Nama : SURTINI
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 09-08-1982
Alamat : Blok manis Rt 001/001 desa panjalin lor
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka

Yang tercantum dalam ijazah

Nama : NANI SURTINI
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 03-09-1977
Alamat : Blok manis Rt 001/001 desa panjalin lor
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka
Data sebenarnya yang digunakan adalah yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan KTP :
Nama : NANI SURTINI
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 09-08-1982
Alamat : Blok manis Rt 001/001 desa panjalin lor
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka

Sedangkan orangnya itu-itu juga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panjalin Lor, 19 Oktober 2023

Kepala Desa

DULMANAN