SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhumah JENAH,
menerangkan dengan sesunngguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Ny. JENAH
telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 13 November 2013, di Desa Parapatan
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka sebagai tempat tinggal terakhir. Almarhumah
semasa hidupnya telah menikah dengan Tn. MUIDI yang juga telah meninggal dunia, dan
dari pernikahan tersebut dikaruniai anak 1 (satu) orang anak, yaitu :

1. Nama : HUJAEMAH, Umur 58 Tahun

Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15-05-1963
Alamat : BLOK POLDES RT/RW 001/001
DESA PARAPATAN
KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA

Demikian kami 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalah ahli waris dari Almarhumah Ny.
JENAH.

Majalengka, 20 Mei 2022

Ahli Waris,

Saksi – Saksi :

1. ……………….. ( ) 1. HUJAEMAH

2. ……………….. ( )

Nomor : Nomor :
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Sumberjaya Kepala Desa Parapatan,

( ) ( )