FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 10/REMAJA/2023

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 09.00
Tempat Pengkajian : Puskesmas Maripari
Pengkaji : Pipih Syaripah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. D
Umur : 13 tahun
Anak ke :2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Pasirjengkol Rt 1 Rw 6 Desa Sukahaji Garut

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. O
Umur : 39 tahun Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Kp.Pasirjengkol Rt 1 Rw 6 Desa Sukahaji Garut
1. Alasan datang
Ingin melakukan pemeriksaan dirinya
2. Keluhan utama
Nn. D mengatakan berat badannya makin besar dan sering merasa lelah
3. Riwayat obstetri
Nn. D mengatakan belum pernah menikah, keguguran dan hamil
Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 Hari
Banyak : 2x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri Haid : ada
Fluor Albus : tidak ada
HPHT : 20 januari 2023

4. Riwayat ginekologi
Nn. D mengatakan tidak mempunyai penyakit serius
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Jantung, D
M, sesak nafas (Asma), Hipertensi,Hepatitis,TBC dan HIV/AID.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan baik dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturun
an seperti Jantung, DM, sesak nafas (Asma),Hipertensi, Hepatitis, TBC dan HIV/AI
D.

6. Riwayat psikososial
Nn. D mengatakan merasa tidak nyaman dengan BB nya saat ini
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
 Lama tidur : 6 jam/hari
Keluhan : Tidak ada

b) Pola aktivitas
Nn. D mengatakan aktivitas sehari-hari sekolah, tetapi kalau libur sekolah membantu
pekerjaan orang tua
c) Pola eliminasi
Frekuensi BAK : 4x-5x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas
Keluhan : Tidak ada
Frekuensi BAB : 1x sehari
Warna : Kecoklatan
Bau : Khas
Keluhan : Tidak ada
d) Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Porsi : 1 piring
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Makanan pantangan : Tidak ada
Keluhan : Klien suka sekali jajan cemilan yang manis dan pedas
Minum air putih jarang
e) Pola personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu
Sikat gigi : 2x sehari
Ganti Baju : 2x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0
C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 30 cm
IMT : 28,8 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Bentul oval, tidak ada bekas luka, dan pucat.
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sclera putih
Mulut : Simetris,tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, gigi bersi
h dan tidak ada caries.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, getah bening dan ven
a jugularis.
Dada : Dada simetris
Abdomen : Simetris,tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas Atas : Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap.
Ekstremitas Bawah: Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap.
Anogenitalia : Tidak dilakukan.
5. Pemeriksaan Penunjang
Hb: 12,5 g/dl

C. Analisis Data
Nn. D Remaja Usia 13 Tahun dengan Obesitas
D. Penatalaksanaan

1. Melakukan informed consent pasien bersedia untuk melakukan pemeriksaan

Evaluasi: sudah dilakukan
2. Mematuhi protokol COVID-19 dengan menggunakan masker
Evaluasi: sudah dilakukan
3. Memberitahu Nn. L hasil Pemeriksaan bahwa keadaan umum baik. Tekanan darah:
120/70 mmHg, Pernafasan: 20 x/menit, Nadi: 80 x/menit Suhu: 36, 5°C
 BB.65 kg TB. 150 IMT 28,8 Kg/m2, ini artinya klien mengalami obesitas
Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan bidan
4. Memberitahu pada pasien pengertian obesitas yaitu penumpukan lemak yang
berlebihan akibat ketidakseimbangan asupan energi (energy intake) dengan energi
yang digunakan (energy expenditure) dalam waktu lama.
Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.
5. Memberitahu pada pasien penyebab obesitas yaitu faktor gaya hidup tidak sehat,
jarang olahraga fisik, faktor genetika, gangguan hormon, kurang tidur, penyakit
tertentu.
Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.
6. Memberitahu pada pasien resiko obesitas yaitu jantung, stroke, sleep apnea,
diabetes, osteoartritis
Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan
7. Menganjurkan pasien untuk perubahan pola makan atau menerapkan diet sehat
Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.
8. Menganjurkan pasien untuk aktifitas fisik olahraga
Evaluasi: Pasien mau melakukan anjuran dari bidan
9. Menganjurkan pasien untuk menghindari konsumsi makanan ringan, kurangi
makan makanan manis dan berlemak
Evaluasi: Pasien mau melakukan anjuran dari bidan
10. Menganjurkan pasien untuk perbanyak konsumsi sayuran dan buah-buahan
serta banyak minum air putih min 2 liter sehari
Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.
11. Melakukan Pendokumentasian menggunakan SOAP.
Evaluasi: Dokumentasi sudah dilakukan

Garut, 14Januari 2023

Pengkaji,