PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR

B MANAJER PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

HIKMAH CITRA
SPO/ 0 1/5
MEDIKA

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur RS.Hikmah Citra Medika
Sengkang
1 September 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.H.Muhammad Risal Sp.B
NIK: 21.05.002

Tata cara mengisi formulir A dan B pada Manajer

PENGERTIAN
Pelayanan Pasien
Sebagai panduan pengisian formulir A dan formulir B

TUJUAN pada pasien yang masuk dalam kriteria penanganan

Manajer Pelayanan Pasien secara benar.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Citra Medika
KEBIJAKAN
Sengkang tentang Manajer Pelayanan Pasien.
PROSEDUR FORMULIR A
1. Isi identitas pasien yang datanya meliputi nomor rekam
medis, nama, tanggal lahir/ umur, jenis kelamin, ruangan
dan diagnosa medis.
2. Isi kolom tanggal dan jam pada saat kita melakukan
kegiatan
3. Isi kolom catatan kegiatan MPP yang meluputi :
4. Tuliskan hasil identifikasi, seleksi / skrining pasien yang
membutuhkan manajemen pelayanan pasien, yang
meliputi :
 Resiko tinggi
 Biaya tinggi
 Potensi komplain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis
 Kasus komplek/ rumit
 Kemungkinan system pembayaran yang komplek
Kasus – kasus dengan kriteria diatas meliputi :
 Usia neonates dan anak < 18 tahun
 Usia Lansia >75 tahun atau >65 tahun dengan
ketergantungan
 Kognitif rendah
 High risk cost/volume/complain
 Kasus kompleks
 Ditangani  2 DPJP
 LOS tinggi
 Kasus terminal
 Status fungsional rendah
 Gangguan mental-suicide-family crisis
 Readmisi dalam 1x24 jam atau dirawat >2x dalam
6 bulan
 Butuh pelayanan lanjutan pasca discharge atau
dengan pemulangan kritis
 TPN
 Akses ke faskes jauh
5. Lakukan akses menu utilitas dengan mengumpulkan
berbagai informasi klinis, psikososial, sosioekonomis,
maupun system pembayaran yang dimiliki pasien yaitu
dengan cara mengkaji fisik, fungsional, kognitif,
kemndirian, riwayat kesehatan, perilaku
psikososiokultural, kesehatan mental, tersedianya
dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi
asuhan, finansial / sumber keuangan, asuransi / penjamin,
riwayat penggunaan obat alternative ataupun obat
terlarang (NAPZA), riwayat trauma / kekerasan.
Pemahaman tentang kondisi penyakit, kemampuan
menerima perubahan, aspek legal.
6. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan
(asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan,
over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang
digunakan, ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman
kurang tentang proses penyakit, kondisi penyakit, rencana
pengobatan, kurang dukungan keluarga, tingkat keparahan
/ komplikasi meningkat, kendala keuangan ketika
 komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan yang belum
memenuhi kriteria / ditunda)
7. Lakukan penyusunan rencana MPP tersebut, berkolaborasi
dengan DPJP dan PPA lain yang meliputi :
a. identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran hasil
asuhan pasien (identifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka
Panjang atau on going)
b. Validasi sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu
yang spesifik (akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif,
mutu asuhan)
c. Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
d. Rencanakan pemberian informasi kepada pasien/keluarga untuk
pengambilan keputusan.
e. Rencanakan keterlibatan pasien / keluarga dalam asuhan
f. Monitor pembiayaan dan penjamin pasien
g.Lain-lain (Re-evaluasi perkembangan pasien, revisi sasaran
jangka pendek dan Panjang )
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas MPP di kolom nama
dan tanda tangan

FORMULIR B
1. Isi kolom tanggal dan jam pada saat petugas MPP
melakukan kegiatan
2. Tulis di kolom pelaksanaan perencanaan MPP semua
perencanaan asuhan.
3. Tulis perkembangan pasien di kolom monitoring
4. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan
(asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan,
over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang
digunakan, ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman
kurang tentang proses penyakit, kondisi penyakit, rencana
pengobatan, kurang dukungan keluarga, tingkat keparahan
/ komplikasi meningkat, kendala keuangan ketika
komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan yang belum
memenuhi kriteria / ditunda) dan tulis di kolom
identifikasi.
5. Tulis di kolom fasilitasi, koordinasi, komunikasi dengan
hasil mediasi dan negosiasi dengan tim PPA dan pasien/
 keluarga
6. Tulis di kolom kolaborasi dengan siapa saja kolaborasi
dilakukan dan hasil dari kolaborasi mulai awal asuhan
sampai pelayanan pasca rawat
7. Tulis di kolom advokasi tentang hasil advokasi dengan :
Tim PPA tentang akses pelayanan sesuai kebutuhan
pasien, kemampuannya dan sasaran pasien.Pasien serta
keluarga tentang Peningkatan kemandirian menentukan
dan pengambilan keputusan serta kebutuhan pelayanan
yang berkembang / bertambah karena perubahan kondisi,
Mengenali, mencegah dan menghindari terjadinya
perbedaan untuk mengakses mutu dan hasil pelayanan
terkait dengan ras , etnik, agama, gender, latar belakang
budaya, status pernikahan, umur, pandangan politik dan
diabilitas fisik, mental, kognitif
9. Tulis di kolom hasil pelayanan antara lain keberhasilan,
kualitas, kendali biaya – efektif, nilai dan laporan
pelaksanaan asuhan, utilisasi sesuai panduan yang
digunakan, kepuasan pasien keluarga terhadap MPP
10. Tulis di kolom terminasi MPP dengan hasil identifikasi
alasan pengakhiran pelaksanaan MPP antara lain : telah
tercapainya sasaran, terlaksananya transisi ke fasilitas
pelayanan lain, penolakan pasien terhadap MPP dan
persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP dengan pasien
dan pemangku kepentingan lain.
Tulis nama dan tanda tangan di kolom nama dan tanda tangan.

1. Komite Medik

2. Bidang Keperawatan

3. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Jalan

5. Instalasi Gawat Darurat

6. Pendaftaran dan Adm

Dibuat Oleh : Paraf :