BAB IV

GAMBARAN KASUS
Tanggal : Rabu/01 Juli 2023

Jam : 17.00 Wib.

Tempat : PMB Rusmiaty S.Tr, Keb.

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.A Nama : Tn.R
Umur : 38 Tahun Umur : 39 Tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI
Alamat : Asrama Korem Kompi
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan hamil anak ke 4 dan ingin memeriksakan kehamilan
ulang
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa khawatir dengan kehamilannya dan sering
BAK sehingga kebutuhan istirahat ibu terganggu.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit yang
menyertai kehamilannya seperti DM, Asma, Hipertensi, TBC,
PMS, lain-lain
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki riwayat penyakit
DM, Asma, Hipertensi, TBC, PMS dan lain-lain
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dikeluarganya maupun keluarga suaminya
tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,

54
 55

HIV/AIDS dan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti

asma, diabetes ,jantung dan hipertensi.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu menegatakan dikeluarga ibu dan suami tidak ada keturunan
kembar.
e. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi
5. Riwayat pernikahan
a. Status pernikahan : SAH
b. Pernikahan : 1x
c. Lamanya : 25 tahun
6. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Lamanya : 5-7 Hari
c. Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut.
d. Siklus : 28 hari
7. Riwayat kehamilan sekarang

a. GPA : G4P3A0
b. HPHT : 10-10-2023
c. HPL : 25 - 07- 2023
d. UK : 36 minggu 2 hari
e. Gerakan janin : Ibu mengatakan merasakan gerakan janini
sekitar 10- 15 kali sehari
f. Obat yang dikonsumsi : Ibu mengatakan hanya mengonsumsi obat
yang diberikan oleh bidan :
Gestiamin 1x1 tablet sehari dan tidak ada
riwayat alergi obat
g. Keluhan – keluhan pada kehamilan
1) Trimester I : Ibu mengatakan mengeluh mual muntah
dipagi hari
2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
 56

3) Trimester III : Ibu mengatkan sering BAK dimalam

h. ANC
Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya 5 kali teratur di bidan
yaitu pada :
1) Trimester I : 1x dibidan dengan keluhan mual muntah
dipagi hari
2) Trimester II : 2x dibidan dengan tidak ada keluhan 1 x di
puskesmas dengan tidak ada keluhan
3) Trimester III : 3x dibidan dengan keluhan mudah lelah
saat beraktivitas dan sering BAK, 1 x
dipustu dengan tidak ada keluhan
i. Penyuluhan yang pernah didapat
Informasi yang diketahui ibu:
1) Nutrisi pada kehamilan
2) Cara untuk mengatasi ketidaknyamanan TM I
3) Tanda bahaya pada kehamilan
j. Imunisasi TT
1) TT 1 : Pada umur kehamilan 26 minggu
2) TT 2 : Pada umur kehamilan 30 minggu
k. Perasaan tentang diri dan kehamilannya
Ibu mengatakan sedikit cemas

8. Riwayat kontrasepsi
a. Kontrasepsi yang digunakan : Pil KB
b. Alasan berhenti : ibu lupa meminum pil KB
c. Lama pemakaian : ± 12 tahun
9. Keadaan psikologis
a. Perasaan tentang kehamilan ini :
Ibu mengatakan pada awal mengetahui bahwa ibu hamil,ibu tidak
bisa menerima kehamilan ini,semakin besar umur kehamilan ibu
menerima kehamilan ini tetapi ibu cemas dikarenakan anak ke-4
dan sudah berumur 38 tahun.
 57

b. Kehamilan direncanakan/tidak :
Ibu mengatakan kehamilannya ini tidak direncanakan, tetapi ibu
mulai bisa menerima kehamilannya.
c. Jenis kelamin yang diharapkan :
Ibu mengatakan tidak mempermasalahkan tentang jenis kelamin
anaknya yang terpenting anaknya sehat.
d. Dukungan keluarga terhadap kehamilannya.
Ibu mengatakan keluarga mendukung kehamilannya.
e. Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan anak-anaknya.
f. Pengambil keputusan
Ibu mengatakan pengambilan keputusan yaitu suaminya.
10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tabel 4.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Uk Jenis Penolon Anak Nifas Keadaan

partus partus g JK PB BB Laktasi Anak

1 2006 39 Normal Bidan L 53 3500 Baik Hidup

2 2008 39 Normal Bidan L 52 3,300 Baik Hidup
3 2010 39 Normal Bidan P 50 3,200 Baik Hidup
4 Ini

11. Pola kebiasaan sehari-hari.

Tabel 4.2 Pola kebiasaan sehari-hari.

Sebelum Hamil Selama Hamil

a. Pola nutrisi a. Pola nutrisi

Makan 2x/hari porsi sedang, Minum Makan 3x/hari porsi sedikit-sedikit tapi
air putih 6-7 gelas/hari. sering. Minum air putih 9-10
gelas/hari.

b. Eliminasi
BAB 2x/hari konsistensi semi padat,
bau khas fases, warna kecoklatan.
BAK ± 4-5 x/hari, warna kuning jernih
bau khas urine.
b. Eliminasi
BAB 1-2x/hari konsistensi semi padat,
bau khas fases, warna kecoklatan,
tidak ada keluhan. BAK 9-11x/hari,
warna jernih bau khas urine.

c. Pola Istirahat c. Pola istirahat

Tidur Siang ± 2 jam, Tidur malam ± Tidur Siang < 1 jam, Tidur malam 4-5
 58

7- 8 jam. jam sering terbangun dimalam hari

karena sering BAK.

d. Pola Aktivitas d. Pola aktivitas

Bekerja dan tetap melakukan Bekerja dan tetap melakukan aktivitas
aktivitas rumah tangga seperti rumah tangga seperti mencuci,
mencuci, memasak dan menyapu. memasak dan menyapu. keluhan ibu
cepat lelah.

e. Pola personal hygiene e. Pola personal hygiene

mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, mandi 2-3x/hari, keramas 3x/minggu,
gosok gigi 3x/hari, ganti baju dan gosok gigi 3x/hari, ganti baju dan
ganti pakaian dalam setiap habis ganti pakaian dalam setiap habis
mandi mandi

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetris
c. Tanda-tanda Vital :
1) TD : 120/70 mmHg
2) S : 36,6 oC
3) N : 82 x/menit
4) RR : 21 x/menit
d. BB sekarang : 62 kg
e. BB sebelum Hamil : 55 kg
f. TB : 150 cm
g. LILA : 27 cm
h. IMT : Berat Badan (KG) : Tinggi badan (Meter)2
= 55 : 1,552 = 23 IMT (normal)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut : Bersih, rambut warna hitam, tidak berketombe,
tidak rontok.
2) Muka : Bersih, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada
cloasma gravidarum.
3) Mata : Conjungtiva an-anemis, Sklera an-ikterik, tidak
 59

ada Oedema.
4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
5) Mulut : Simetris, Bersih, bibir lembab , tidak ada
Stoma stitis, gigi tidak ada caries, gusi tidak
berdarah dan tidak bengkak.
b. Leher
1) Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada
2) Pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada
3) Pembengkakan vena jugularis : tidak ada
c. Dada/Axilla
1) Mammae
a) Pembesaran : Normal
b) Areola : Kehitaman
c) Puting susu : Menonjol kanan dan kiri dan tidak ada
penyumbatan.
d) Kolostrum : Sudah ada kanan dan kiri
d. Axilla
a) Benjolan : Tidak ada
b) Nyeri tekan : Tidak ada
e. Abdomen
1) Inspeksi
a) Luka bekas operasi : Tidak ada
b) Linea : Linea Alba
c) Pembesaran perut : Sesuai dengan usia kehamilan
d) Kelainan : Tidak ada
2) Palpasi
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm), pada fundus uteri
teraba bagian yang bulat lunak tidak melenting
(bokong)
b) Leopold II : Pada perut ibu bagian kanan teraba tahanan keras
dan memanjang (punggung). Pada bagian kiri
 60

perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin

(ekstremitas).
c) Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba bagian
keras, bulat dan melenting (kepala) dan belum
masuk PAP.
d) Leopold IV : Belum dilakukan.
e) TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram.
3) Auskultasi
DJJ
a) Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah kanan perut
ibu.
b) Kekuatan : Kuat
c) Keteraturan : Teratur
d) Frekuensi : 145 x/menit
f. Genetalia : ibu tidak bersedia dilakukan pemeriksaan
genetalia.
g. Anus : Tidak dilakukan.
h. Ekstremitas :
1. Varises : tidak ada
2. Warna kuku : tidak pucat
3. Oedema : tidak ada
4. Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboraturium (pada tanggal 11- 06- 2023).
1) HB : 12 gr/dl
2) Protein urine : (-)
3) Glukosa urine : (-)
4) Golongan Darah :O
5) Sypilis : (-)
C. ANALISA
G4P3A0 uk 36 minggu 2 hari, janin tunggal hidup, presentasi kepala, keadaan
umum ibu dan janin baik.
 61

D. PENATALAKSANAAN
Tabel 4.3

No Hari/Tgl/waktu Penatalaksanaan Evaluasi Nama &

paraf
1 Sabtu/01/ Memberitahui ibu hasil Ibu tampak lebih tenang Armelia
Juli 2023 pemeriksaan bahwa keadaan setelah mengetahui hasil & Bidan
Pukul 16.15 umum ibu dan janin baik pemeriksaan keadaannya dan
WIB janin
Mendiskusikan tentang Ibu mengerti tentang Armelia
Pukul 16.20 perubahan fisilogis pada ibu perubahan fisilogi TM III dan & Bidan
2 WIB hamil TM III dan perubahan fisiologi kehamilan dengan
fisilogis pada kehamilan faktor risiko
dengan faktor risiko umur
yaitu terdapat perubahan
pada jaringan dan alat
reproduksi/kandungan yang
memungkinan tejadi
komplikasi
Ibu nampak lebih tenang dan Armelia
Mendiskusikan
3 Pukul 16.35 mengerti penjelasan serta & Bidan
ketidaknyamanan susah tidur
WIB akan melaksanakan anjuran
dikarenakan sering BAK
yang bidan berikan
dimalam hari, penyebab
sering BAK yang meningkat
pada kehamilan TM III serta
menganjurkan ibu untuk
mengurangi minum pada
malam hari sebelum tidur,
menghindari untuk minum
kopi atau teh dan disertai
untuk tidur dengan posisi
berbaring miring kiri.
Ibu dan suami sudah Armelia
Mendiskusikan pada ibu dan
mengerti dan memahami & Bidan
suami tentang faktor risiko
4 Pukul 16.50 tentang faktor yang
yang dialami ibu yaitu
WIB dialami ibu akan
memiliki usia yang telalu tua
mempersiapkan P4K
maka diperlukan persiapan
dengan merencanakan
yaitu dengan program
pendamping,penolong
perencanaan persalinan dan
persalinan,tempatpersalinan,
pencegahan komplikasi
transportasi, dan
(P4K) serta menjelaskan
pembiayaan persalinan serta
tujuan dari persiapan P4K
calon pendonor
adalah merencanakan
persalinan yang aman dan
persiapa untuk menghadapi
komplikasi yang
kemungkinan terjadi bagi
ibu hamil , P4K yaitu
tafsiran persalinan,
pendamping persalinan,
 62

penolong
5 Pukul 17.00 Ibu mengetahui tentang Armelia
Mendiskusikan tentang
WIB tanda bahaya kehamilan & Bidan
tanda bahaya kehamilan
seperti perdarahan dari jslan
lahir, sakit kepala berat,
pengelihatan kabur, bengkak
diwajah dan jari-jari tangan,
nyeri perut yang hebat,
gerakan janin berkurang
maka ibu dianjurkan segera
memeriksakan diri ke
fasilitas kesehatan.
Memberikan ibu Gestiamin 1x1 Ibu bersedia minum obat yang Armelia
tab (500mg) sehari yang telah diberikan bidan sesuai & Bidan
mengandung asam arakidonat anjuran
10% 20 mg, DHA 10% 20 MG,
vitamin A 3000 IU, vitamin D3
200 IU, vitamin C 100 mg,
vitamin B1 2 mg, vitamin B2
2mg, vitamin B6 3mg, vitamin
B12 3 mcg, vitamin E 30 IU,
nikotinamida 20 mg, kalsium
pantotenat 8mg, kalsium
karbonat 8mg, asam folat 1 mg,
manganese (II) sulfat 1 mg,
biotin 35 mcg dan
mendiskusikan cara dan jadwal
mengkonsumsinya yaitu
diminum sesudah makan
dimalam hari dengan air putih
sebelum tidur.

6 Pukul Mendiskusikan pada ibu untuk Ibu bersedia dikunjungi 4 Armelia

17.20 dilakukan kunjungan hari kemudian. & Bidan
WIB kemudian.

E. Perkembangan kasus
Tabel 4.4 Perkembangan kasus

Kontak Tanggal Kunjungan ke-2

Masa Sabtu S :Ibu mengatakan masih susah tidur karena sering BAK di malam
Hamil hari namun sudah berkurang dan kondisi kehamilannya tidak ada
5 juli masalah dan berjalan dengan baik
09.30
WIB

2023

O :
 63

K/U : Baik
Kesadaraan : composmentis
TTV : 110/80 mmHg
TD : 79 x/m
N : 84x/menit
S : 36, 6O C
P : 21x/menit

Pemeriksaan fisik :
a. Dada/Axilla
1. Mammae
Puting susu : Simetris
: menonjol kanan dan kiri dan tidak
Kolostrrum ada penyumbatan.
Pembengkakan : Sudah ada kanan dan kiri
: Tidak ada pembengkakan, dan tidak
b. Axilla ada nyeri tekan.
1. Pembengkakan : Simetris
2. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Abdomen : : Tidak ada
1. Leopold I
: TFU 3 jari dibawah px (32 cm),
pada fundus uteri teraba bagian
yang bulat lunak tidak melenting
1. Leopold II (bokong).
: Pada perut ibu bagian kanan teraba
tahanan keras dan memanjang
(punggung) Pada bagian kiri perut
ibu terababagian kecil-kecil janin
2. Leopold III (ekstremitas).
: Pada bagian terbawah perut ibu
teraba bagian keras, bulat dan
melenting (kepala) dan belum
3. Leopold IV masuk PAP.
TBJ : Tidak dilakukan.
: (32-12) x 155 = 3100 gram.
d. Auskultasi
DJJ

1. Punctum maximum
: 2 jari dibawah pusat sebelah kanan
Frekuensi perut ibu.
2. Keteraturan : 140 x/menit
Kekuatan : Teratur
: Kuat

A : G4P3A0 hamil 37 minggu, janin tunggal hidup, intrauterin,

presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik.

Pukul P:
09.40 a. Mendiskusikan kepada ibu hasil pemeriksaan
Ev : Ibu menerima dan memahami hasil pemeriksaan dengan
Wib hasil pemeriksaan ibu dan janin baik.

Pukul b. Mengevaluasi tentang ketidaknyamanan BAK dimalam hari.

10.45 Evaluasi : ibu merasa suadah berkurang BAK dan tidur ibu
 64

wib sudah tercukupi

10. 55 c. Mendiskusikan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu hamil TM

Wib III seperti mengkonsumsi sayuran, hijau, buah, ikan, ayam
serta susu setiap harinya dengan makan pagi : nasi porsi sedang
dengan lauk 1 potong sedang, tempe 2 potong sedang, sayur 1
mangkok dan buah 1 potong sedang serta 1 gelas susu. Makan
siang : nasi porsi sedang dengan lauk, sayur, dan buah sama
dengan menu pagi, susu 1 gelas dan buah 1 potong sedang.
Makan malam : nasi porsi sedang dengan lauk, sayur dan
buah sama dengan menu pagi/siang, serta susu 1 gelas.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan berusaha melakukan
pemenuhan kebutuhan nutrisi sesuai yang dijelaskan
Pukul d. Melakukan Konseling dengan media Booklet tentang Faktor
11.10 risiko pada kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir
wib Evaluasi : ibu mengerti tentang faktor risiko pada masa kehamilan,
persalinan, masa nifas, dan bayi baru lahir
Pukul e. Mengobservasi tentang persiapan persalinan berpedoman pada
11.25 P4K.
WIB Evaluasi :

Penolong : Bidan Rusmiaty, S.Tr.Keb

persalinan
Tempat bersalin : PMB Rusmiaty, S.Tr.Keb

Pendamping : Suami dan keluarga

Pendonor : Suami dan kakak ibu (gol darah O)

Transportasi : Mobil

Pendanaan : BPJS
kesehatan
Pukul f. Mengevaluasi cara ibu minum obat yang telah diberikan
11.40 bidan
WIB Ev: ibu memahami cara minum obat Gestiamin 1x1 tab
sehari diminum pada malam hari sebelum tidur
dengan air putih

Pukul g. Mendiskusikan pada ibu jadwal kunjungan ulang sesuai

11. 45 jadwal
WIB Ev: ibu bersedia kunjungan ulang

Kunjungan ke-3

Di PMB 10 Juli S : Ibu mengatakan kehamilannya tidak ada keluhan, ibu masih sering
16.00 WIB 2023 BAK dan sudah berkurang dimalam hari.
 65

O:
K/U : Baik
Kesadaraan : composmentis
TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 81 x/m
P : 22 x/m
S : 36, 5O C

Pemeriksaan fisik :

a. Dada/Axilla
: Simetris
1. Mammae
: Menonjol kanan dan kiri dan tidak ada
2. Puting susu
penyumbatan.
3. Kolostrum
: Sudah ada kanan dan kiri
4. Pembengkakan
: Tidak ada pembengkakan, dan tidak
ada nyeri tekan.
b. Axilla : Simetris
1. Pembengkakan : Tidak ada
2. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Abdomen :

1. Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm), pada

fundus uteri teraba bagian yang bulat
lunak tidak melenting (bokong).
: Pada perut ibu bagian kanan teraba
2. Leopold II tahanan keras dan memanjang
(punggung). Pada bagian kiri perut ibu
teraba bagian kecil-kecil janin
(ekstremitas).
: Pada bagian terbawah perut ibu teraba
3. Leopold III bagian keras, bulat dan melenting
(kepala) dan belum masuk PAP.
4. Leopold IV : Tidak dilakukan.
5. TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram.
d. Auskultasi
DJJ
: 2 jari dibawah pusat sebelah kanan
1. Punctum maximum
perut ibu.
: 142 x/menit
Frekuensi
: Teratur
2. Keteraturan
: Kuat
Kekuatan

A : G4P3A0 hamil 37 minggu 4 hari, janin tunggal hidup, intrauterin,

presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik.

P:

Pukul 16.05 wib a. Mengevaluasi keluhan yang ibu rasakan

Evaluasi : Ibu mengatakan BAK sudah mulai berkurang
 66

b. Mengevaluasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan dan cara

mencegah terjadinya tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala
Pukul 16.08 wib hebat, gerakan janin yang berkurang, demam tinggi, kejang dan
perdarahan dari jalan lahir
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami tentang tanda bahaya
kehamilan dan akan memberitahu kepada bidan apabila terdapat tanda
bahaya kehamilan tersebut
c. Mendiskusikan pada ibu tanda-tanda persalinan seperti keluarnya
lendir bercampur darah dari jalan lahir, kontraksi yang semakin sering
Pukul 16.15 wib dan semakin kuat, maka ibu segera pergi ke fasilitas kesehatan untuk
memeriksakan diri
Evaluasi : Ibu memahami tentang tanda-tanda persalinan dan
tahu kapan harus ke fasilitas kesehatan.
Pukul 16.25 wib d. Mendiskusikan kepada ibu dan keluarga untuk mempersiapkan rujukan
dengan BAKSOKUDA (bidan, alat, keluarga, surat, obat, kendaraan,
uang, darah.
Ev : ibu dan keluarga bersedia menyiapkan BAKSOKUDA.

e. Mendiskusikan posisi tidur yang baik pada ibu hamil yaitu dengan
berbaring miring kiri dengan lutut ditekuk dan bantal berada diantara
Pukul 16.30 wib kedua kaki ibu hamil dan bisa juga meletakkan bantal di belakang
punggung dan dibawah perut.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami posisi tidur
yang baik pada ibu hamil untuk mengurangi rasa ketegangan
f. Mengevaluasi persipan persalinan
Evaluasi : ibu dan suami telah mempersiapkan semuanya
Pukul 16.35 wib

Pukul 16.40 wib g. Mendiskusikan alat-alat dan macam-macam alat kontrasepsi

Evaluasi: ibu sudah memahami macam-macam dan alat-alat kontrasepsi

h. Mendiskusikan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke PMB

minggu kemudian atau jika ada keluhan
Pukul 16.45 wib Evaluasi : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1
minggu kemudian sesuai jadwal yang dianjurkan.

Kunjungan ke-4

Dirumah 16 S : Ibu mengatakan kehamilannya tidak ada keluhan dan BAK dimalam
Juli hari sudah berkurang, ibu sudah nyenyak tidur dan kehamilannya dalam
keadaan baik-baik saja.
Pukul
16.00
2023
 67

O :
K/U : Baik
Kesadaraan : composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
P : 21x/m
S : 36,60 C

Pemeriksaan fisik :
a. Dada/Axilla
1. Mammae : Simetris
2. Puting susu : Menonjol kanan dan kiri dan tidak
ada penyumbatan.
3. Kolostrum : Sudah ada kanan dan kiri
4. Pembengkakan : Tidak ada
b. Axilla : Simetris
1. Pembengkakan : Tidak ada
2. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Abdomen :
1. Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm), pada
fundus uteri teraba bagian yang
bulat lunak tidak melenting
(bokong).
: Pada perut ibu bagian kanan teraba
2. Leopold II tahanan keras dan memanjang
(punggung). Pada bagian kiri perut
ibu teraba bagian kecil-kecil janin
3. Leopold III (ekstremitas).
: Pada bagian terbawah perut ibu teraba
bagian keras, bulat dan melenting
4. Leopold IV (kepala) dan belum masuk PAP.
5. TBJ. : Tidak dilakukan.
d. Auskultasi : (32-12) x 155 =3100 gram
DJJ
1. Punctum maximum
: 2 jari dibawah pusat sebelah kanan
Frekuensi perut ibu.
2. Keteraturan : 145 x/menit
Kekuatan : Teratur
: Kuat
A : G4P3A0 hamil 38 minggu 3 hari, janin tunggal hidup,intrauterin,
presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik.

Pukul P:
16.15
wib a. Mendiskusikan kepada ibu hasil pemeriksaan.
Ev : ibu menerima dan memahami hasil pemeriksaan dengan hasil
pemeriksaan ibu dan janin baik.

Pukul b. Mengevaluasi tanda bahaya pada ibu yang mungkin terjadi

16.25 Ev : ibu tidak mengalami tanda bahaya.

Pukul c. Mengevaluasi tentang alat kontrasepsi pada ibu yang akan digunakan
16.30 ibu setelah 40 hari masa nifas
Ev :ibu dan suami memilih menggunakan alat kontrasepsi IUD
Wib
 68

Kunjungan ke-5

Dirumah 20 Juli S : ibu mengatakan merasa nyaman dan khawatir berkurang . ibu
2023 yakiin persalinan berjalan lancar

O :
K/U : Baik
Kesadaraan : composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
P : 21x/m
S : 36,70 C

Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik :

a. Dada/Axilla
1. Mammae : Simetris
2. Puting susu : Menonjol kanan dan kiri dan tidak
ada penyumbatan.
3. Kolostrum : Sudah ada kanan dan kiri
4. Pembengkakan :Tidak ada pembengkakan, dan
tidak ada nyeri tekan.
b. Axilla : Simetris
1. Pembengkakan : Tidak ada
2. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Abdomen :
1. Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm),
pada fundus uteri teraba bagian
yang bulat lunak tidak
melenting (bokong).
2. Leopold II : Pada perut ibu bagian kanan
teraba tahanan keras dan
memanjang (punggung). Pada
bagian kiri perut ibu teraba
bagian kecil-kecil janin
(ekstremitas).
: Pada bagian terbawah perut ibu
3. Leopold III
teraba bagian keras, bulat
(kepala) dan sudah masuk PAP
: konvergen 4/5.
4. Leopold IV : (32-11) x 155 = 3255 gram.
5. TBJ. `

d. Auskultasi : 2 jari dibawah pusat sebelah

DJJ kanan perut ibu.
1. Punctum maximum :146 x/menit
: Teratur
Frekuensi : Kuat
2. Keteraturan
Kekuatan

A : G4P3A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup,intrauterin,

presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik.
 69

Pukul P:
13.00
wib a. Mendiskusikan kepada ibu hasil pemeriksaan.
Ev : ibu menerima dan memahami hasil pemeriksaan dengan
hasil pemeriksaan ibu dan janin baik.

Pukul b. Mengevaluasi edukasi yang diberikan selama kehamilan

13.10 Ev : ibu sudah menyiapkan P4K dan BAKSOKUDA.
Wib

Pukul c. Mengevaluasi kemantapan tentang alat kontrasepsi pada ibu

13.15 yang akan digunakan ibu setelah 40 hari masa nifas
Ev :ibu mengatakan akan menggunakan alat kontrasepsi IUD.
Wib

Persalinan Kala I di PMB

23-07-2023 Data Subjektif

Pukul 01.10 Ibu mengatakan nyeri perut dibagian bawah yang menjalar ke
WIB pinggang, dan keluar lendir bercampur darah dari
kemaluannya sejak pukul 22.00 WIB (22-07-2023).

Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
K/U : Baik
Kesadaraan : composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 81x/m
P : 20x/m
S : 36,5 0C
2. Pemeriksaan fisik
a. Payudara : kolostrum (+) kiri dan kanan
b. Abdomen : TFU pertengahan px dan pusat
1) Leopold I (32 cm).Bagian fundus teraba
bulat, lunak tidak melenting
(bokong).
2) Leopold II : Bagian kanan perut ibu
terabakeras, memanjang
(punggung). Bagian kiri perut
ibu teraba bagian kecil
janin(ekstermitas).
3) Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba
keras, bulat, dan melenting
(kepala). Bagian terbawah
sudah masuk PAP
4) Leopold IV : Divergen (3/5)
5) HIS : 4x/10’/50’’
6) TBJ. : (32-11) x 155 = 3.255 gram
c. Auskultasi
DJJ
1. Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah
kiri perut
Frekuensi : 145 x/m
2. Keteraturan : Teratur
Kekuatan : Kuat
 70

d. Genetalia
Vulva vagina
Luka : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
e. Pemeriksaan Dalam
1. Vulva vagina : Ada pengeluaran lendir
bercampur darah
Portio : Tipis
Penipisan : 75%
Pembukaan : 7cm
Ketuban : utuh
Presentasi : (+)
Penunjuk : Kepala
Penurunan : UUK Kepala
: Hodge II
2. Perineum
Bekas luka : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
f. Anus
Haemoriod : Tidak ada

A:
G4P3A0 usia kehamilan 39 minggu 3 hari, janin tunggal hidup.
intra uterin, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik
inpartu kala I fase aktif

Pukul : P:
01.14 WIB a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin
baik.
Ev : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa lebih
tenang.
Pukul : b. Menganjurkan ibu untuk minum dan makan agar ibu
01.16 WIB memiliki tenaga untuk meneran disela his
Evaluasi : Ibu melakukan dan bersedia untuk minum teh
hangat dan air putih
Pukul c. Melakukan dan mengobservasi pemeriksaan TTV , DJJ,
01.40 dan His dan mengisi hasil di format patograf
Evaluasi : TTV batas normal, DDJ : 135 x/menit, dan
WIB
his 4x/10’/50”.
Pukul d. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi dengan menarik
01.45 napas dalam dari hidung dan hembuskan dari mulut jika
ada kontraksi
WIB
Evaluasi : Ibu melakukan praktik teknik relaksasi
e. Mendiskusikan pada suami teknik pengurangan rasa nyeri
persalinan dengan massage punggung bawah dan
menganjurkan ibu tidur miring kiri untuk mempercepat
penurunan kepala janin
Evaluasi : Suami bersedia melakukan massage punggung
bawah
Pukul : f. Memberikan support mental pada ibu untuk tetap tenang
01.50 dan tidak cemas
WIB Evaluasi : Ibu tampak lebih tenang
 71

Pukul : g. Menganjurkan ibu untuk minum dan makan agar ibu

01.55 memiliki tenaga untuk meneran disela his
WIB Evaluasi : Ibu melakukan dan bersedia untuk minum teh
hangat dan air putih
Pukul : h.Mendiskusikan kembali pada ibu tentang pendamping
02.00 persalinan dan memastikan calon pendonor darah hadir
WIB Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa suami sebagai
pendamping persalinan dan kakak perempuan ibu
sebagai calon pendonor darah
Pukul : i. Melakukan dan mengobservasi pemeriksaan TTV, DJJ,
02.10 Hi,dan mengisi di format partograf..
WIB Evaluasi : TTV batas normal, DJJ : 138 x/menit, dan his
5x/10’/50”
Pukul : j. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik yaitu
02.15 dengan tangan diletakkan dibawah lipatan paha sehingga
WIB menarik paha ibu kearah perut dan mengejan tanpa suara
mata melihat pusat dan sambil mengatur pernapasan
Evaluasi : Ibu mengetahui dn memahami cara meneran yang
baik dan melakukannya saat ada his
Pukul : k. Mempersiapkan alat, bahan serta berbagai keperluan
02.20 untuk persiapan persalinan
WIB Evaluasi : alat dan bahan, pakai ibu dan bayi sudah
siap
Pukul : l. Melakukan dan nengobservasi pemeriksaan TTV, DJJ dan
02.40 His Evaluasi : TTV batas normal, DDJ : 138 x/menit dan
WIB his 5x/10’/50”.
 72

Kala II
Pukul 03.00 S :
WIB Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah
semakin sering dan kuat lendir bercampur darah semakin
banyak,ibu merasa ingin BAB ada semburan cairan dari jalan
lahir.
O:
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaraan
: Composmentis
2. Abdomen :
DJJ
Puntum Maximum
: 2 jari dibawah kanan
perut ibu
Frekuensi : 135x/menit
Keteraturan : Teratur
Kekuatan : Kuat
His : 5x/10/50"
3. Genetalia
Vulva : Membuka dan menonjol
Anus
: Membuka
PD
Pembukaan : 10 cm
: (-) warna jernih
Ketuban
(spontan)
Presentasi
: kepala
Penunjuk : UUK kanan depan
Penurunan : Hodge IV
Molase : tidak ada

A:
G4P3A0 hamil 39 minggu 3 hari, janin tunggal hidup, intra
uterine, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik,
inpartu kala II
Pukul : a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah
03.01 WIB lengkap dan bersiap untuk memasuki masa persalinan,
terdapat tanda-tanda persalinan berupa keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir, nyeri perut bawah yang
semakin kuat dan sering, vulva membuka, perineum
menonjol
Evaluasi : Ibu sudah siap untuk meneran
b. Mendekatkan alat dan bahan untuk persalinan
Evaluasi : alat dan bahan sudah siap dan tel ah didekatkan
c. Meminta suami membantu posisi ibu untuk meneran
 73

setengah duduk dengan posisi mendukung ibu dari sebelah

kanan ibu, memimpin persalinan saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat, untuk meneran
Evaluasi : Suami siap membantu dan mendukung ibu
Pukul : d. Membimbing ibu untuk meneran bila ada his
03.12 WIB Evaluasi : ibu meneran sesuai instruksi
Pukul e. Memberi ibu minum di sela-sela his untuk menambah
: tenaga Ibu
03.19 WIB Evaluasi : ibu minum air teh hangat dan air putih
Pukul f. Memberi ibu minum di sela-sela his untuk menambah
03.19 WIB tenaga Ibu
Evaluasi : ibu minum air teh manis dan air putih
Pukul g. Melakukan pertolongan persalinan sesuai langkah APN
03.20 WIB yaitu mulai dari melahirkan kepala,Bahu,dan tangan,
bokong, dan kaki bayi dengan teknik sanggah susur.
Evaluasi : Bayi lahir spontan pukul 03.30 WIB dengan
jenis kelamin laki-laki.
Pukul h. Melakukan IMD pada bayi dan ibu cara meletakkan bayi
03.31 WIB tengkurap di perut ibu
Evaluasi : IMD berlangsung dengan baik
Kala III

Pukul : S:
03.31 Ibu mengatakan senang bayinya telah lahir dengan selamat dan
WIB perutnya masih mules dan masih ada darah yang keluar.
O:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kontraksi : teraba bulat dan keras
TFU : Sepusat
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ± 80 cc
Genetalia : Tampak tali pusat
didepan vulva, ada
darah

A:
P4A0 inpartu kala III
Pukul P:
03.31 a. Memberitahu ibu dan melakukan injeksi oksitosin 10 unit
WIB secara IM
Ev : injeksi oksitosin 10 unit disuntikkan
b. Melakukan jepit-jepit potong dengan cara menjepit tali pusat
menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi,
kemudian melakukan pengurutan pada tali pusat kearah ibu
dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama, lalu
memotong tali pusat diantara kedua klem.
Ev : tali pusat bayi telah dipotong dan mengganti bedong
bayi
 74

c. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara

meletakan bayi telungkup diatas perut ibu dengan daerah
perut dan dada bayi dibuka
Ev : IMD berjalan dengan baik
Pukul : d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
03.34 Ev : Rahim teraba keras dan bulat, tali pusat memanjang, dan
WIB ada semburan darah.
e. Mengeluarkan plasenta dengan tangan menekan secara dorso
kranial di atas symfisis dan mengeluarkan plasenta
Ev : plasenta lahir lengkap
f. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik dengan
gerakan tangan arah memutar dan mengajarkan suami untuk
melakukan masase fundus
Ev :Fundus teraba bulat, keras, TFU 2 jari dibawah pusat dan
jumlah darah yang keluar ± 30cc
Pukul : g. Mengevaluasi kelengkapan plasenta
03.40 Ev : Plasenta lahir lengkap, kotiledon (16 buah ), diameter
WIB 22 cm, ketebalan 2 cm, selaput ketuban utuh, panjang tali
pusat 50 cm dan berat 500 gram.
h. Memeriksa adanya luka laserasi
Ev : Tidak ada laserasi jalan lahir dan jumlah perdarahan 20
cc
Intervensi dilanjutkan ke kala IV

Kala IV

Pukul : S:
03.50 WIB Ibu mengatakan merasa senang karena ari-ari telah lahir
perutnya masih mules dan terasa ada pengeluaran darah

O:
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,6°C
2. Pemeriksaan Fisik
a. TFU : 2 jari dibawah pusat
b. Kontraksi : fundus teraba bulat dan
keras
c. Perdarahan : ± 130 cc (kala III ±80cc,
kala IV ±50 cc)

d. Kandung kemih : Kosong

e. Laserasi : Derajat 1
 75

A:
P4A0 inpartu kala IV
Pukul : P:
03.40 WIB a. Memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik,
memeriksa kandung kemih dan memeriksa perdarahan
Evaluasi : Kontraksi uterus baik (keras), TFU 2 jari dibawah
pusat, kandung kemih kosong
Pukul : b. Mengobservasi kala IV 1 jam pertama pada 15 menit pertama
03.50 WIB TD : 110/80 mmHg
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik,fundus teraba keras
Perdarahan : 50 cc
Kandung kemih : kosong
Pukul c. Mengobservasi kala IV 1 jam pertama pada 15 menit
04.05 kedua
TD : 110/80 mmHg
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik, fundus teraba keras
Perdarahan : 30 cc
Kandung kemih : kosong
Pukul d. Mengobservasi kala IV 1 jam pertama pada 15 menit
04.20 ketiga
TD : 120/80 mmHg
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik, fundus teraba keras
Perdarahan : 20cc
Kandung kemih : kosong
e.Melakukan mobilisasi pada ibu miring kiri dan miring
kanan
Ev: ibu bisa
f. Mendiskusikan pada ibu tentang pemberian ASI
Ev: Ibu memahami dan mau memberikan ASI pada bayi
g.Megajarkan ibu tehnik menyusui pada bayi
Ev: Ibu terlihat menyusui dengan baik

Pukul h. menghentikan pelaksanaan IMD

04.31 Ev: pelaksanaan IMD berjalan baik dan berhasil

Pukul :
04.50 WIB i. Mengobservasi kala IV setiap 30 menit 1 jam pertama
Evaluasi : TD: 120/80 mmHg, Nadi 82x/menit, suhu
36,5 °C, TFU 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik,Kandung kemih
kosong
Pukul : j. Mengobservasi posisi menyusu ibu dengan posisi miring dengan
05.20 WIB bantal untuk menyangga bayi supaya perlekatannya benar
Evaluasi : ibu merasa nyaman dengan posisinya
Pukul : k. Mengobservasi kala IV setiap 30 menit 1 jam kedua
05.50 WIB Evaluasi : TD: 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36,5
°C, TFU 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik,Kandung kemih
kosong
Pukul l. Mengevaluasi hasil pemantauan patograf
05.55 Ev: kala IV baik (tidak terdapat masalah)
BBL 1 jam di PMB
 76

Pukul 03.30 S : ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dan bayinya
Wib sudah mulai menghisap puting susu.

O:
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaraan : composmentis
b. Keadaan : baik
2. Pemeriksaan antropometri
a. JK : perempuan
b. BB : 3200 gram
c. PB : 50 cm
d. LK : 31 cm
e. LD : 30 cm
f. Apgar Skore : 9/10
g. S : 36,6 0 C
h. P : 40 x/m
i. N : 130 x/m
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris, tidak ada caput
succedeneum, tidak ada chepal
hematoma
b. Muka : Warna kulit merah
c. Mata : Simetris, tidak ada sekret, tidak
ada perdarahan subkonjungtiva.
: Simetris, bersih, tidak ada
d. Hidung pernapasan cuping hidung
: Simetris, tidak ada labioskizis,
e. Mulut tidak ada labio palatoskizis

: Simetris, tidak ada kelainan

f. Telinga : Tidak ada trauma leher
: Warna kulit kemerahan, terdapat
g. Leher vernik caseosa
h. Kulit : Ada vernik caseosa, tidak ada
spina bifida, keadaan tulang
i. Punggung belakang tidak ada kelainan
Simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada bunyi
weezing dan mur-mur
j. Dada
Simetris, tidak ada massa, tali
pusat Bersih, tidak ada
perdarahan
k. Abdomen

:Simetris, gerak aktif, tonus otot

l. Ekstremitas atas kuat. jari jari lengkap, warna
kuku merah muda
: Simetris, gerakan aktif, tonus
m. Ekstremitas bawah otot kuat, jari jari tangan
lengkap, kuku merah muda
: Labia mayora sudah menutupi
n. Genetalia labia minora
: terdapat lubang anus (ada
o. Anus mekonium)
 77

4. Reflek : (+)
a. Reflek moro : (+)
b. Reflek grasping : (+)
c. Reflek rooting : (+)
d. Reflek sucking : (+)
e. Reflek babinsky : (+)
f. Reflek Swallowing

A:
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam.

P:
Pukul : a. Memberikan salap mata pada bayi dilanjutkan Menyuntikan
04.33 WIB vitamin K pada bayi di 1/3 paha kiri atas bagian luar secara IM
dengan dosis 0,5-1 ml.
Ev : bayi sudah diberikan salap mata dan disuntikkan vitamin K.

Pukul : b. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe dan antropometri pada

04.35 WIB bayi (BB, LK, LD, AS)
Ev : BB 3200 gram, LK 31 cm, LD 30 cm, AS 9, hasil pemeriksaan
fisik bayi normal dan tidak ada cacat.
Pukul : c. Memberikan imunisasi HB0
05.33 WIB Ev : bayi sudah diberikan imunisasi HB 0 secara IM dengan dosis
0,5 ml
Pukul : d. Melakukan perawatan tali pusat hanya dibungkus dengan kassa
05.35 WIB steril tanpa dibubuhi alkohol, betadin atau lain-lain.
Ev : tali pusat bersih dan sudah dibungkus dengan kassa sterl
e. Memakai baju dan bedong
Ev: Bayi terbungkus dan kehangatan bayi terjaga

KF 1 KN 1 PMB 6 JAM
Tanggal 23- Pukul : S:
07-2023 09.00 WIB Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan keluar darah.

O:
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaraan : Baik
b. Keadaan : Composmentis
c. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 81 x/m
P : 20 x/m
S : 36,5 °C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka
:Tidak pucat, tidak ada oedema
b. Mata
:Simetris, sklera aniktenik
konjungtiva ananemis, tidak
ada oedema
c. Payudara :Simetris, terdapat penegeluaran
colostrum pada mamae tidak ada
pembengkakan kanan dan kiri,
puting susu menonjol, puting
 78

susu tidak lecet.

d. Abdomen : 2 jari bawah pusat

TFU : teraba keras dan bulat.
Kontraksi : Kosong
Kandung kemih
e. Genetalia : Tidak ada
Oedema : Rubra, Perdarahan ± 30 cc
Lochea : lecet.
Perinium : Bersih, tidak ada hemoroid
Anus

Bayi:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
N : 82 /menit
P : 30 x/menit
S : 36, 5° C
BB : 3300 gram
2. pemeriksaan fisik : Bersih, warna kulit merah
a. Muka : Simetris, tidak ada perdarahan
b. Mata subkonjungtiva, sklera
aniktenik.
c. Kulit : Warna merah muda, terdapat
lanugo, tidak ada verniks
kaseosa
d. Abdomen : Simetris, tidak ada massa.
e. Tali pusat : Tali pusat masih basah, tidak
f. Anus ada perdarahan
: Terdapat lubang anus (ada
mekonium).
A:
Ibu : P4A0 post partum 6 jam
Bayi : NCB SMK usia 6 jam

Pukul : a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam
09.10 WIB keadaan baik
Ev : ibu tampak tenang dan senang setelah diberitahu penjelasan.
Pukul : b. Mendiskusikan kepada ibu untuk makan dan minum untuk
09.15 WIB mengembalikkan tenaga.
Ev : ibu bersedia untuk makan dan minum
Pukul : c. Memenuhi kebutuhan dan memberikan makanan pada ibu sesuai
09.45 WIB dengan nutrisi gizi seimbang yang ada di PMB untuk
memperlancar produksi ASI seperti mengkonsumsi daun katuk,
tahu, pisang.
Ev : ibu mengkomsumsi makanan gizi seimbang yang ada di PMB
Pukul : d. Mendiskusikan kepada ibu tentang mobilisasi dini yaitu berjalan
09.55 WIB secara perlahan kekamar mandi.
Ev : ibu sudah mulai berjalan secara perlahan.
Pukul : e. Menilai ibu dalam menyusui bayinya dengan memprakktekkan
10.10 WIB teknik menyusui dan posisi menyusui yang benar
Ev : teknik menyusui ibu benar terlihat dari perlekatan bayi
 79

menyusu.
Pukul 10.25 f. terdapat Mengevaluasi kemungkinan tanda bahaya pada masa nifas
WIB seperti keluar cairan yang berbau dari vagina ibu, uterus lembek,
demam tinggi pucat, pendarahan terus menerus, payudara bengkak,
ibu terlihat sedih dan murung segera menghubungi petugas
kesehatan bila tanda-tanda tersebut
Ev : Ibu mengerti dan memahami dan ibu tidak mengalami tanda
bahaya masa nifas.
Pukul : g. Mendiskusikan pada ibu untuk menyusui bayinya sesuai dengan
10.30 WIB kebutuhan bayinya.
Ev: ibu mengerti dan akan menyusui bayinya

KF KN 2 di rumah pasien (3 hari)

26-07-2023 S :
Pukul : Ibu mengatakan bayi menghisap dengan kuat karena asinya mulai
08.00 WIB keluar banyak. Banyinya BAK 4-5 kali sehari warna jernih, BAK 2-4
kali berwarna kuning, bau khas feses, bentuk lunak agak cair
bergumpal.

O:
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaraan : Baik
b. Keadaan : Composmentis
c. TTV
TD
: 110/70 mmHg
N
: 20 x/m
P
: 80 x/m
S
: 36,6°C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka
: Tidak pucat, tidak ada oedema,
b. Payudara tidak ada nyeri tekan.
: ASI (+) puting susu tidak lecet dan
tidak ada bendungan ASI
c. Abdomen
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : teraba bulat dan keras
Kandung kemih : kosong
d. Genetalia
Oedema : Tidak ada
Lochea : Rubra
Perdarahan : ±25 cc
e. Ekstermitas atas : simetris, jari dan kuku tangan tidak
pucat, tidak ada oedema.
f. Ekstremitas bawah : Tidak nyeri tekan dan tidak varises,
jari dan kuku tangan tidak pucat,
tidak oedema, reflek
patella (+)/(+)
Bayi:
1. Pemeriksaan umum
: Baik
 80

a. Keadaan umum : 140x

N : 46x/mt
P : 36,7°C
S : 3200 gram
BB
2. Pemeriksaan fisik : kemerahan
a. kulit : Simetris, konjungtiva ananemis
b. Mata Sklera anikterik.
: aktif
c. Gerakan : tali pusat masih basah tidak berbau.
d. Keadaan tali pusat

A:
P4A0 post partum 3 hari
NCB SMK usia 3 hari
Pukul : P:
08.30 WIB Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Ev : ibu tampak tenang dan mengetahui keadaan bayinya
Pukul : Memandikan bayi sambil mengajarkan ibu cara memandikan bayi
08.35 WIB Dan perwatan tali pusat
Ev : ibu mengerti dan bisa melakukan perawatan bayi
Pukul : Menjemur bayi selama 10-15 menit, dengan melepas semua pakaian
08.50 WIB bayidan menutup mata bayi
Ev : bayi dijemur selama 10 menit.
Pukul : Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan cara
09.00 WIB mengganti pakaian bayi yang basah akibat BAB atau BAK atau ketika
pakaian bayi basah akibat keringat
Ev : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu bersedia
mengikutinya.
Pukul : Mengevaluasi teknik menyusui yang benar
09.10 WIB Ev: ibu sudah bisa menyusui dengan teknik menyusui yang benar
terlihat dari puting susu ibu tidak lecet.
Pukul : Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara ibu pada masa nifas
09.15 WIB untuk memperlancar dan memperbanyak ASI
Ev: ibu sudah mengerti cara perawatan payudara pada masa nifas
Pukul : Mendiskusikan pada ibu untuk melakukan perawatan perineum dan
09.30 WIB personal hygiene dengan cara cebok dengan air daun sirih mengganti
pembalut setiap habis BAB atau BAK jika ingin BAK atau BAB
membasuh air dari depan ke belakang dan lap menggunakan tisu supaya
selalu kering untuk mempercepat penyembuhan luka lasesrasi
Ev: ibu mengerti dan akan mengikutinya
Pukul : Mendiskusikan pada ibu dan suami untuk saling membantu dalam
09.40 WIB menjaga bayinya.
Evaluasi : ibu dan suami mengerti dan berjanji akan saling bergantian
menjaga bayinya.
KF 3 dirumah pasien (7 hari)
03-08-2023 S : ibu mengatakan nyeri perut sudah tidak terasa, dan bisa menyusui
 81

Pukul : dengan benar. Banyinya sudah BAK 5-7 kali berwarna jernih,
07.15 WIB BAB 2-1 kali warna kuning, bau khas feses, bentuk lunak agak
cair bergumpal.

O:
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaraan : Baik
b. Keadaan : Composmentis
c. TTV
TD : 100/70mmHg
N : 80 x/m
P : 20x/m
S : 36,5°C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Tidak pucat, tidak ada
oedema, tidak ada nyeri
tekan.
b. Payudara : Simetris, ASI (+) puting
susu tidak lecet, tidak ada
bendungan ASI
c. Abdomen
TFU : pertengahan pusat dan
simfisis
Kontraksi : Baik/ bulat, keras.
Kandung kemih : Tidak ada Varises Tidak
ada
d. Laserasi : sudah kering
e. Genetalia : Sanguinolenta
f. Ekstermitas atas : simetris, jari dan kuku
tangan tidak pucat, tidak
ada oedema.
g. Ekstermitas bawah : Tidak nyeri tekan dan tidak
varises, jari dan kuku
tangan tidak pucat, tidak
oedema, reflek
patella (+)/(+),tidak ada
tanda tanda tromboplebitis
Bayi:
1. Pemeriksaan umum
b. Keadaan umum
N : Baik
P : 140x
S : 46x/mt
BB : 36,7°C
2. pemeriksaan fisik : 3200 gram
a. kulit
b. Mata : kemerahan
: Simetris, konjungtiva
c. Gerakan ananemis sklera anikterik
d. Keadaan tali pusat : aktif
: tidak ada tanda-tanda
infeksi dan sudah kering.
A:
P4A0 Post partum 7 hari
NCB SMK usia 7 hari
 82

Pukul : P:
07.20 WIB a. Memberitahu hasil pemeriksaan
Ev : Ibu tampak tenang dan mengethui keadaannya
Pukul 07.30 b. Mengevaluasi nutrisi dan istirahat ibu
WIB Ev : Ibu mengatakan sudah mengomsumsi makanan yang
dianjurkan, istirahat yang cukup dan menjaga bayinya dibantu
suami
Pukul : c. Mengevaluasi pada ibu tentang perawatan perineum dan personal
07.40 WIB hygiene dengan cara cebok dengan air daun sirih mengganti
pembalus setiap habis BAB atau BAK, jika ingin BAK atau BAB
membasuh air dari depan ke belakang dan lap menggunakan tisu
supaya selalu kering untuk mempercepat penyembuhan luka
lasesrasi
Ev: ibu mengikuti perawatan perineum dan personal hygiene yang
telah diajarkan.

KF 4 dirumah pasien (8 hari)

12-0-2023 S:
Pukul : Ibu mengatakan keadaan ibu dan bayi sehat,pemenuhan ASI tercukupi.
07.15 WIB

O:
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaraan : Baik
b. Keadaan : Composmentis
c. TTV
TD : 110/80mmHg
N : 82 x/m
P : 22x/m
S : 36,6°C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema,
tidak ada nyeri tekan.
b. Payudara : Simetris, ASI (+) puting susu
tidak lecet, tidak ada bendungan
ASI
c. Abdomen
TFU : tidak teraba
d. Genetalia
Oedema :Tidak ada
Lochea : Serosa
e. Ekstermitas atas : simetris, jari dan kuku tangan
tidak pucat, tidak ada oedema.
: Tidak nyeri tekan dan tidak
f. Ekstermitas bawah varises, jari dan kuku tangan
tidak pucat, tidak oedema,
reflek patella (+)/(+)
 83

Bayi:
1. Pemeriksaan umum : Baik
a. Keadaan umum : 130x
N : 42x/mt
P : 36,6°C
S : 3300 gram
BB
2. pemeriksaan fisik : kemerahan
a. kulit : Simetris, konjungtiva ananemis
b. Mata skleraanikterik
: sudah lepas.
c. tali pusat
A:
P4A0 Post partum 8 hari
NCB SMK usia 8 hari
Pukul : P:
07.20 WIB a. Mengevaluasi keadaan ibu dan bayi
Ev : Ibu dan bayi sehat dan kebutuhan bayi tercukupi

Pukul 07.30 b. Mengevaluasi nutrisi dan istirahat ibu

WIB Ev : Ibu mengatakan sudah mengomsi makanan yang dianjurkan,
istirahat yang cukup dan menjaga bayinya dibantu suami
Pukul : c. Mengevaluasi rencana ibu dalam pemakaian alat kontrasepsi
07.40 WIB Ev : Ibu mengatakan akan menggunakan alat kontrasepsi IUD

Menghentikan asuhan COC dengan kriteria :

1. Selama edukasi dan pendampingan pada kehamilan TM III
sampai dengan dua minggu masa nifas keadaan ibu dan bayi baik.
2. Selama edukasi tidak ada tanda bahaya kehamilan, tanda bahaya
persalinan, dan tanda bahaya nifas yang terjadi pada ibu.
3. Produksi ASI ibu lancar terlihat dari bayi puas menyusu dan bayi
terlihat tertidur pulas.
4. Pemenuhan kebutuhan asi bayi terpenuhi dengan kriteria BAK
sebanyak 5-6x dalam sehari warna jernih , BAB 2-3x dalam
sehari, warna kuning bau feses dan terjadi kenaikkan berat badan
pada bayi menjadi 3400 gr.