Jl. Tgk Daud Beureueh No.

108
Banda Aceh

PENGKAJIAN INTENSITAS NYERI

1. Numeric Rating Scale (NRS)

2. Visual Analog Scale (VAS)

3. Wong-Baker FACES Rating Scale

4. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Pengkajian Nyeri
1. Ekspresi Wajah
0 - Otot wajah rileks Wajah tenang, ekspresi netral
1 - Meringis/Menyeringai Otot wajah tegang; alis, dagu, dan rahang berkerut (ekspresi wajah negative
– hidung dan mulut berkerut)
2. Menangis
0 - Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 – Merengek Merintih/mengerang, tidak terus menerus
2 – Menangis kuat Menjerit keras; suara meningkat, nyaring, terus menerus (Catatan: Menangis
tanpa suara juga dinilai jika pasien terintubasi dengan melihat perubahan
mulut dan wajah)
3. Pola Napas
0 – Relaks Pola napas seperti biasanya pada bayi ini
1 – Perubahan pola napas Napas cepat karena terkejut, lebih cepat dari biasanya,; membungkam,
menahan napas
4. Lengan
0 – Relaks Otot lengan tidak menegang/kaku, sesekali lengan bergerak/berpindah
secara acak
1 – Fleksi/ekstensi Tegang, meluruskan lengan; kaku, dan/atau meluruskan/ekstensi secara
cepat, fleksi
5. Kaki
0 – Relaks Otot kaki tidak menegang/kaku, lengan bergerak/berpindah secara acak
1 – Fleksi/ekstensi Tegang, meluruskan kaki; kaku, dan/atau meluruskan/ekstensi secara cepat,
fleksi
6. Kondisi Umum
0 – Tidur/Terjaga Tenang, nyaman, tidur atau terjaga, ada gerakan kaki secara acak
1 – Rewel Terjaga/siaga, gelisah, gerakan memukul/memberontak
SKOR TOTAL
Ket : 0 – 2 tidak nyeri, 3 – 4 : Nyeri ringan s/d nyeri sedang, > 4 : Nyeri Berat
 Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108
Banda Aceh

Revised – FLACC (R – FLACC)

Cara menggunakan :
 Pada pasien sadar dan terbangun : diobservasi selama 1-5 menit atau lebih. Lihat kaki dan seluruh badan dalam posisi
tidak tertutup oleh selimut atau pakaian. Pasien direposisi sambil mengawasi aktifitasnya. Nilai apakah ada ketegangan
otot. Jika diperlukan, lakukan intervensi perawatan untuk memberikan kenyamanan.
 Pada pasien tidur : diobservasi selama 5 menit atau lebih. Lihat kaki dan seluruh badan dalam posisi tidak tertutup oleh
selimut atau pakaian. Jika dimungkinkan, reposisikan pasien. Sentuh badan dan nilai apakah ada ketegangan otot.
 Pada pasien dengan gangguan kognitif : gunakan informasi dari orangtua atau orang yang menjaga terhadap perilaku
individu untuk setiap kategori penilaian. Contoh : agitasi, bicara membentak, tremor, gemetar, hipertonus atau
peningkatan spastisitas, menahan nafas dan terengah-engah

PENILAIAN
KATEGORI
0 1 2
Tersenyum Kadang meringis, mengerutkan Sering cemberut konstan, rahang
Face kening, menarik diri, kurang terkatup, dagu bergetar, kerutan yang
Tidak ada ekpresi
(wajah) merespon dengan dalam di dahi, mata tertutup, mulut
Perilaku Individual tertentu
baik/ekspresi datar, tampak terbuka, garis yang dalam di sekitar
sedih atau khawatir hidung/bibir, wajah tampak tertekan,
ekspresi ketakutan atau panik

Posisi normal Tidak nyaman, gelisah, tegang, Menendang atau kaki disusun,
Leg atau santai, tonus meningkat, kaku, hipertonisitas fleksi/ekstensi anggota
(kaki) pergerakan fleksi/ekstensi anggota badan badan secara berlebihan, spastisitas
Perilaku Individual
anggota gerak intermiten, tremor sesekali tampak meningkat, tremor atau
seperti biasa menyentak yang konstan

Berbaring dengan Menggeliat, menggeser maju Melengkung, kaku, atau menyentak, posisi
tenang, posisi mundur, tegang, ragu-ragu tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke
normal, bergerak untuk bergerak, menjaga, sisi, menggosok bagian tubuh, agitasi
Activity
(aktivitas) dengan mudah tekanan pada bagian tubuh, berat, menghentakkan kepala, gemetar,
Perilaku Individual dan bebas, agitasi ringan, pernafasan yang menahan nafas, terengah-engah atau atau
pernafasan dangkal dan berkurang usaha menarik nafas yang singkat, berkurang
regular dan ritmis bernafas, menghela nafas usaha bernafas yang berat
beberapa kali

Tidak menangis Erangan atau rengekan, Terus menerus menangis, menjerit, isak
Cry
(pada saat sesekali menangis, mendesah, tangis, mengerang, menggeram, sering
(menangis)
terjaga atau saat sesekali mengeluh, sesekali mengeluh, membentak atau meracau
Perilaku Individual
tidur) bicara membentak atau yang terus menerus
meracau

Tenang, santai Perlu diyakinkan dengan Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman,
Consolability dan riang sentuhan, pelukan, mengajak mendorong atau menolak perawat,
Perilaku Individual berbicara, perhatian dapat menolak perhatian atau kenyamanan dari
dialihkan perawat

TOTAL SKOR
SKALA NYERI 0 = Tidak Nyeri 1-3 Nyeri Ringan 4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat