SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Asep Ruliz Muharam

NIK : 5171010809870001

Jenis kendaraan : Mazda 2

No polisi : DK 1049 AAY

No rangka : MM6DJ2HAAGW177850

No polis : 1911000022021000011-000806

Nama Asuransi : Asuransi Tugu Pratama Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan menuntut kepada bengkel Muji Motor jika terjadi kesalahan type atau jenis
body kit pada kendaraan dengan data di atas karena saya sendiri yang memilih dan melakukan
proses order kepada supplier Base Custom Jakarta.
2. Saya tidak akan menuntut kepada bengkel Muji Motor jika terjadi sesuatu pada sparepart
dalam perjalanan saat pengiriman dari Jakarta ke Muji Motor, karena hal tersebut merupakan
tanggung jawab antara pihak supplier dengan pihak ekspedisi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Denpasar, 1 Februari 2023

Asep Ruliz Muharam