No : 003/M.I.

F/XI/2022
Lampiran : 1 lembar
Hal : Perihal Pengantar Klaim Asuransi YPSSI

Kepada
YTH PT. YPSSI MAXIM INDONESIA
Di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini saya dengan identitas sebagai berikut :
Nama : MUHAMMAD IDRUS
ID MAXIM : 115140465
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Juli 1993
Alamat : Jl. Tanah Tinggi IA No.25E RT 001 RW 002 KEL.TANAH
TINGGI KEC.JOHAR BARU.

ingin mengajukan permohonan klaim asuransi kecelakaan lalu lintas dari YPSSI MAXIM
INDONESIA dengan kronologis sebagai berikut :

Kejadian bermula pada saat saya mendapat orderan otomatis pada jam 10:48, dengan tujuan
penjemputan dari Tanah Tinggi 11 ke Gandaria City Mall (Kebayoran Lama), selama saya
membawa orderan tersebut, terjadilah kecelakaan di Bundaran Senayan dikarenakan ada
salah satu motor menerobos lampu merah dan akhirnya saya menghindarinya namun ban
belakang bergeser ke sebelah kanan sehingga mengakibatkan saya dan penumpang tersebut
jatuh.

Demikian Surat Pengantar dari saya untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya, saya mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 29 November 2022

MUHAMMAD IDRUS