SURAT PERNYATAAN PELANGGAN

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : WIDIA NINGSIH

Alamat : UJUNGBATU

No. KTP : 1406015007780002

No. HP : 082286117077

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas balik nama IndiHome nomor
111517131455 PENGAJUAN BALIK NAMA DARI NAMA PEMILIK SEBELUMNYA
MUHAMAD MUCHLIS MENJADI WIDIA NINGSIH
ADM BALIK NAMA 30.000 + PPN11% MASUK KE TAGIHAN BULAN JULI 2023

Saya menerima segala peraturan yang berlaku di PT. Telkom dan berjanji membebaskan PT.
Telkom dari tuntutan pihak manapun yang berkaitan dengan kesanggupan saya pada point diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.

Ujung Baru, Tanggal / 06 / 2023 PETUGAS

materai 10.000

WIDIA NIGSIH MUHAMAD MUCHLIS IKENG FAUZI