SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma Nurmayanti

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 08 Januari 1998
Nomor KTP : 3201074801980010
Alamat : Karet PS Baru Timur V 013/011, Karet Tengsin, Tanah Abang, JakPus

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. tidak pernah melakukan tindakan pidana yang diancam dengan hukuman penjara dan atau
tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat;
3. bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Universitas Gadjah Mada;
4. bersedia menjalani ikatan dinas di Universitas Gadjah Mada dan tidak mengundurkan diri
selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal diangkat sebagai Calon Tenaga
Kependidikan Tetap;
5. tidak memiliki hubungan keluarga (Isteri, Suami, Anak, Adik, Kakak, Menantu) dengan
Dosen dan atau Tenaga Kependidikan dalam satu unit kerja yang dilamar;
6. bertanggung jawab atas keaslian dokumen yang dipersyaratkan; dan
7. bersedia mengikuti ketentuan proses rekrutmen di Universitas Gadjah Mada.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Gadjah Mada,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 11 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

( Irma Nurmayanti, A.Md Keb )