Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Arief Purwodito
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 16 Januari 1993
No. KTP : 3171041601930002
Alamat : Jl. Kramat 6 No. 16 RT002/RW001 Jakarta Pusat

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama : Muhammad Fadli Amir
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 18 Juni 1992
No. KTP : 3212151806920011
Alamat : Jl. Tanjung Duren Utara X No. 1, Jakarta Barat

Untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran Indonesia
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Maret 2017


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhammad Fadli Amir Arief Purwodito

Anda mungkin juga menyukai