Nama : Arief Purwodito Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 16 Januari 1993 No. KTP : 3171041601930002 Alamat : Jl. Kramat 6 No. 16 RT002/RW001 Jakarta Pusat
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Muhammad Fadli Amir Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 18 Juni 1992 No. KTP : 3212151806920011 Alamat : Jl. Tanjung Duren Utara X No. 1, Jakarta Barat
Untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran Indonesia Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.