KEPALA DESA …………………….

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : .........................................

TENTANG

PENGANGKATAN PIC (PERSON IN CHARGE)

DESA …………… KECAMATAN ...........................
KABUPATEN ..........................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ……………………..

Menimbang : a. bahwa dalam rangka monitor pengelolaan BPJS di

Pemerintah Desa, perlu ditetapkan PIC (person in charge) di
Pemerintah Desa;
b. bahwa petugas PIC (person in charge) Pemerintah Desa
bertanggung jawab menangani hal-hal yang berhubungan
dengan pengelolaan BPJS Pemerintah Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa …………… tentang PIC (person in charge) di
Pemerintah Desa

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890) ;

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten ……….., Kabupaten …………, Kabupaten
 ………. dan ………….. di Provinsi ……………… (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor
4268);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 201 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
 Negeri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1223);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Percepatan Penanganan Corona Virus Disease
2019 di Lingkungan Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 249);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
12. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1035);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK. 07/2020
tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1641);
14. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Perangkat
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten ………… Tahun 2015
Nomor 221), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Perangkat
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten ……… Tahun 2018
Nomor 258);
15. Peraturan Bupati Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Tahun 2018
Nomor 775);
16. Peraturan Bupati …………. Nomor 73 Tahun 2018
Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 49
Tahun 2016 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja
 Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten …….. Tahun
2018 Nomor 766);
17. Peraturan Bupati ………. Nomor 97 Tahun 2020 Tentang
Pedoman Pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun 2021 (Berita Daerah Tahun 2020 Nomor 973);
18. Peraturan Bupati ……….. Nomor 95 Tahun 2020 Tentang
Pedoman Umum Pelaksanaan Alokasi Dana Desa Tahun
2021 (Berita Daerah Tahun 2020 Nomor 971);
19. Peraturan Bupati ………. Nomor 98 Tahun 2020 Tentang
Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian Dana Desa
Setiap Desa dan Penetapan Prioritas Penggunaan Dana
Desa Kabupaten …………. Tahun Anggaran 2021 (Berita
Daerah Tahun 2020 Nomor 974);
20. Lampiran Peraturan Bupati ………… Nomor 188.45/
/BPKAD/2020 Tentang Penetapan Besaran Alokasi Dana
Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Bagi Setiap
Desa Di Kabupaten ………… Tahun 2021;
21. Peraturan Desa …………. Nomor 05 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Rencana Pembangunan Jangka menengah
(RPJMDesa) Desa …………. Periode 2020-2024;
22. Peraturan Desa ……….. Nomor 06 Tahun 2020 Tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDesa) Desa ……….
Tahun 2021;
23. Peraturan Desa ……….. Nomor 08 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDesa)
Desa ………. Tahun 2021;
24. Peraturan Desa …………. Nomor 09 Tahun 2020 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Desa
………… Tahun 2021;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :
PERTAMA : - Mengangkat pegawai yang namanya tercantum di bawah ini
ditetapkan sebagai PIC (person in charge) Pemerintah Desa
1. Nama : ……………….
NIPD :-
Jabatan : .......................
KEDUA : Bahwa nama pegawai yang ditetapkan tersebut bertanggung
jawab menangani hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan
BPJS di Pemerintah Desa
KETIGA : Segala biaya yang ditimbulkan atas penetapan pada point kedua,
PIC diberikan Honorarium sesuai dengan APBDes Desa
……………. Tahun Anggaran 2021.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ....................... Dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : …………………
Pj. Kepala Desa ……………………..

………………….
………………………..

Tembusan :
1. Yth. Bupati ..................
2. Yth. Kepala Dinsos-PMD Kab. ........................
3. Yth. Camat .....................
4. Arsip Desa