NAMA :

TGL. LAHIR :
CHEKCK LIST SERAH NO. RM :
TERIMA PASIEN PRE DAN
POST OPERASI
Ruangan : Tgl : Jam :
Diagnosa :
Tindakan Operasi :

PRE OPERASI
HAL YANG DITERIMA
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN OLEH OLEH PETUGAS KAMAR
NO KET
PETUGAS RUANGAN OPERASI
YA TIDAK
INFORMASI DAN PROSEDUR BEDAH
1
OPERASI ANESTESI
LABORATORIUM
2 HASIL PEMERIKSAAN
PA
THORAX
3 RONTGEN
FOTO LAIN
PENYAKIT DALAM
4 HASIL KONSUL
ANESTESI
5 MANDI BERSIH
6 CUCI RAMBUT
7 POTONG KUKU
PERSIAPAN KHUSUS
- HUKNA
8
- TINGGI JAM
- RENDAH JAM
9 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
10 PERSIAPAN TRANSFUSI
11 PUASA MALAM JAM
12 MENGGUNAKAN PAKAIN KHUSUS ( TOPI DAN BAJU )
13 HAPUS MAKE UP, HAPUS CAT KUKU, LEPAS
PERHIASAN, PROTESA, GIGI PALSU, KACA MATA
14 VITAL SIGN
A. CEK TERAKHIR JAM :
B. NADI : X/MENIT
C. SUHU :
D. TENSI DARA : mmHG
E. RESPIRASI : X/MENIT
F. SKALA NYERI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15 PROGR5AM/OBAT-OBATAN YANG PERLU
DISERAHTERIMAKAN UNTUK PREMEDIKASI
PETUGAS YANG MENYERAHKAN PETUGAS YANG MENERIMA

----------------------------------------- ----------------------------------

TANGGAL : JAM :
 POST OPERASI
HAL YANG DITERIMA
HAL-HAL YANG DISERAHKAN PETUGAS KASMAR OLEHG PETUGAS KETERANGAN
NO
OPERASI RUANGAN
YA TIDAK
LAPORAN OPERASI
CATATAN OPERASI
1 BLANGKO
PEMAKAIAN ALAT
TINDAKAN OPERASI
PA
2 BAHAN PEMERIKSAAN
KULTUR
THORAX
3 RONTGEN
FOTO LAIN
4 BARANG-BARANG MILIK PASIEN
5 VITRAL SIGN
a. CEK TERAKHIR JAM :
b. NADI : X/MENIT

c. SUHU : ͦC
d. TENSI DARAH : mmHG
e. RESPIRASI : X/MENIT
f. SKALA NYERI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g. BERAT BADAN : KG
6 PROGRAM TERAPI POST OPERASI
PETUGAS YANG MENYERAHKAN PETUGAS RUANGAN MENERIMA

------------------------------------------- --------------------------------------

TANGGAL : JAM :