SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Silvia Maf’ula
Alamat Rumah : Kelurahan Bintoro 9/9 Bintoro Demak
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Karimunjawa, Desa Parang
Alamat : Desa Parang
Dengan ini menyatakan bahwa mulai tanggal 15 Juli 2019 saya sudah tidak berpraktik lagi pada
alamat tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jepara, 25 September 2019

Hormat saya,

Silvia Maf’ula
Perihal : Permohonan Pencabutan SIPB Faskes Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Silvia Maf’ula
Alamat : Kelurahan Bintoro 9/9 Bintoro Demak
Dengan ini mengajukan pencabutan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana Pelayanan kesehatan : UPTD Puskesmas Karimunjawa
Alamat : Desa Parang,Karimunjawa.
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan
3. Surat Pernyataan
Demikian Surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jepara, 25 September 2019

Hormat saya,

Silvia Maf’ula
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dian Susiyanto, SKM
NIP : 19750527 199603 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini kami sampaikan bahwa, nama tersebut dibawah ini sudah tidak praktik sebagai bidan
di UPTD Puskesmas Karimunjawa.
Nama : Silvia Maf’ula
Alamat : Kelurahan Bintoro 9/9 Bintoro Demak
Tanggal Pencabutan SIPB : 15 Juli 2019
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Karimunjawa
Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 25 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Karimunjawa

Dian Susiyanto, SKM

NIP. 19750527 199603 1 005