MENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTABUMI

Jl. Bukit Pesagi Skala Brak, Kotabumi, Lampung Utara
Kode Pos 34511  ( 0724 ) 22276 Email : minijo83@gmail.com

Nomor : Mi.08.01/PP.01.04/ /2015 Kotabumi, April 2015

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Persetujuan Kembali
Atas Rekening Yang Telah Dibuka

Yth, Direktur Jenderal Perbendaharaan /

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
(KPPN) Kotabumi
Di
Kotabumi

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 252/PMK.05/2014 tentang Rekening Milik

Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan
kembali atas rekening yang telah dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut
diatas (daftar terlampir).

Demikian disampaikan untuk dapat ditindak lanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerja sama yang
baik diucapkan terima kasih.

Kepala MIN 1 Kotabumi

Kab. Lampung Utara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

ZARWATI, S.Pd.I
NIP. 197305121998032003
 MENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTABUMI
Jl. Bukit Pesagi Skala Brak, Kotabumi, Lampung Utara
Kode Pos 34511  ( 0724 ) 22276 Email : minijo83@gmail.com

Nomor : Mi.08.01/PP.01.04/ /2015 Kotabumi, April 2015

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Persetujuan Kembali
Atas Rekening Yang Telah Dibuka

Yth, Direktur Jenderal Perbendaharaan /

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
(KPPN) Kotabumi
Di
Kotabumi

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 252/PMK.05/2014 tentang Rekening Milik

Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh,
sesuai dengan surat kami tanggal, April 2015 Nomor : Mi.08.01/PP.01.04/ /2015 hal permohonan
persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka, untuk menggunakan rekening yang telah dibuka
atas nama Bendahara Pengeluaran MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI KOTABUMI 1 yaitu
rekening 114.00.0416628.9 pada Bank MANDIRI Cabang Kotabumi hanya untuk keperluan
menampung uang keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditatausahakan
bendahara pengeluaran.

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kepala MIN 1 Kotabumi

Kab. Lampung Utara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

ZARWATI, S.Pd.I
NIP. 197305121998032003
 MENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTABUMI
Jl. Bukit Pesagi Skala Brak, Kotabumi, Lampung Utara
Kode Pos 34511  ( 0724 ) 22276 Email : minijo83@gmail.com

SURAT KUASA
Mi.08.01/PP.01.04/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZARWATI, S.Pd.I
NIP : 197305121998032003
Jabatan : Kepala MIN 1 Kotabumi Kabupaten Lampung Utara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Memberikan kuasa kepada :

1. Direktur Jenderal. Perbendaharaan cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara selaku Kuasa Bendahara
Umum Negara Pusat; dan
2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kotabumi selaku Kuasa Bendahara
Umum Negara di Daerah.

Untuk bertindak sesuai dengan kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Keuangan Nomor : 252/PMK.05/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satuan
Kerja atas rekening pemerintah pusat pada Bank MANDIRI Cabang Kotabumi untuk MIN 1
KOTABUMI Lampung Utara, yaitu :
1. Memperoleh segala informasi mengenai rekening;
2. Melakukan blokir atas rekening; dan
3. Menutup rekening dan memindahbukukan saldo ke rekening kas umum negara.

Surat Kuasa ini berlaku selama rekening atas nama Bendahara Pengeluaran MIN 1 KOTABUMI
Lampung Utara masih dibuka.

Demikian digunakan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, April 2015

Kepala MIN 1 Kotabumi

Kab. Lampung Utara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 6.000

ZARWATI, S.Pd.I
NIP. 197305121998032003
Lampiran : Surat Kepala
Dinas
Pertanian dan
Peternakan
Kabupaten
Lampung
Utara
selaku Kuasa
Pengguna
Anggaran
Nomor :
Mi.08.01/PP.0
1.04/ /2015
Tanggal,
April 2015
Hal :
Persetujuan
Kembali Atas
Rekening
Yang Telah
Dibuka

DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH

DIBUKA

Ijin Pembukaan Rekening

Nama Nomor Bank/
No
Rekening Rekening Kantor Pos
Tanggal Nomor

1. Bendahara Pengeluaran 114.00.0416628.9 MANDIRI KC 28-01-2008 S-82/WPB.07/KP.0410/2008 U

MADRASAH IBTIDAIYAH KOTABUMI k
NEGERI KOTABUMI 1 d
KAB. LAMPUNG UTARA A
b

Kepala Min
Kotabumi
Kab. Lampu
Utara Selaku
Kuasa
Pengguna
Anggaran,

ZARWATI, S.Pd.I

NIP. 197305121998032003
 MENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTABUMI
Jl. Bukit Pesagi Skala Brak, Kotabumi, Lampung Utara
Kode Pos 34511  ( 0724 ) 22276 Email : minijo83@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : Mi.08.01/PP.01.04/ /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZARWATI, S.Pd.I

NIP : 197305121998 03 2003

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan
Menteri Keuangan Nomor :, PER-6 /PB/2014 tentang Tata Cara Revisi DIPA Tahun 2014.
2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah dengan lengkap
dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja, dan siap untuk di audit sewaktu-waktu.
3. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/RAB telah disusun mengikuti
ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis.
4. Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume keluaran yang telah direncanakan.
5. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab atas kebenaran formil dan materil usulan Revisi
Anggaran yang diajukan.
6. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara.
7. Dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan Revisi Anggaran ini menjadi tanggung
jawab Kuasa Pegguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

Lampung Utara, Mei 2015

Kuasa Pengguna Anggaran

ZARWATI, S.Pd.I
NIP. 197305121998032003
 MATRIKS PERUBAHAN (SEMULA-MENJADI)
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTABUMI
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

No Uraian Semula Menjadi +/-

1. Program Pendidikan Agama Islam

2. Penandatangan SPM Hasanuddin, S.Pd.I H. Budi Sumbodo, S.IP

Lampung Utara, 18 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

H. MASDUQI, S.Pd., M.Pd.I

NIP. 197305121998032003