BIODATA CALON MAHASISWA

1. N A M A : _ _ _
2. NO. PESERTA SNMPTN/SBMPTN/SMM )* : _ _ _
3. FAKULTAS : _ _ _
4. PROGRAM STUDI : _ _ _
5. JENIS KELAMIN : _ _ _
6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : _ _ _
7. AGAMA : _ _ _
8. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : _ _ _
9. KEWARGANEGARAAN : _ _ _
10. GOLONGAN DARAH : _ _ _
11. ALAMAT : _ _ _
_ Tlp. : _
12. JUMLAH SAUDARA KANDUNG :
 KAKAK : _ _ _
 ADIK : _ _ _
13. KEGEMARAN / HOBBY : _ _ _
14. ASAL SMTA
 NAMA SEKOLAH : _ _ _
 ALAMAT SEKOLAH : _ _ _
 TAHUN LULUS : _ _ _
15. ORANG TUA
 NAMA AYAH : _ _ _
 PENDIDIKAN TERAKHIR : _ _ _
 PEKERJAAN : _ _ _
 ALAMAT : _ _ _
_ Tlp. : _
 NAMA IBU : _ _ _
 PENDIDIKAN TERAKHIR : _ _ _
 PEKERJAAN : _ _ _
 ALAMAT : _ _ _
_ Tlp. : _
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai
mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Calon Mahasiswa

Tempe
lpas
foto
3X4

Catatan :
- Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar
- Pas foto pakai 2x3 = 3 lembar
- Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam
)* Coret yang tidak perl