SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA MENGIKUTI/MENYETUJUI

PRAKTIK PROFESI NERS STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO

Hal: Pemberian izin mengikuti kegiatan Praktik Profesi Ners

Yth. Ketua Program Studi Profesi Ners

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama orang tua/wali :
Alamat sekarang :
No. HP/WA :
Hubungan dengan peserta :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah orang tua/wali dari:
Nama Mahasiswa :
NIM :
No. HP/WA :
MENYATAKAN
Dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengizinkan/tidak mengizinkan* mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti Praktik Profesi sampai
dengan selesai pada Program Studi Profesi Ners yang akan dimulai pada tanggal 24 Mei 2021 dengan wajib
menerapkan Protokol Kesehatan dalam masa Adaptasi Kebiasaan Baru.
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut di atas untuk mematuhi tata tertib yang berlaku
mentaati dan Protokol Kesehatan selama praktik profesi Ners.
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit dan STIKes Dian Husada Mojokerto..
4. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan, kami tidak akan menuntut apapun baik kepada STIKes Dian Husada
maupun institusi tempat praktik profesi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab
tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., ________________
Yang Membuat Pernyataan
Yang Diberi Izin,
Orang Tua/Wali*

materai
Rp10.000

______________________

Mengetahui
Ketua Program Studi Ners

Puteri Indah Dwipayanti S.Kep.,Ns.,M.Kep

*)coret yang tidak perlu