PEMPERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARAMO
Alamat: Desa Hiliorudua Kecamatan Atamo Kab. Nisel Kode Pos 22665

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT

NO. KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

ADA TIDAK ADA
1. Transportasi Rujukan
Sebutkan....................
2 Petugas yang mendampingin
berkompeten
Sebutkan................

3 Keluarga yang mendampingin

4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + Resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/Asuransi kesehatan
Sebutkan..........
8 Keluarga yang mendampingin
9 Obat-obatan :
I.V live..............
O2...............
Lain2.............
:

Aramo.....................2023

Ttd Petugas

(..................................)