KELENGKAPAN DOKUMEN TAMBAHAN

Blank

No. Amendment : 1PG20F Terkirim : 10-Aug-2023, Jam : 21:56

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : DIANA RACHMAWATIE 3. Jenis Kelamin : Perempuan

2. Tanggal Lahir : 01-Oct-1973 4. No Polis : 13353592

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal Masuk : 09-Aug-2023 3. Dokter yang Merawat :

2. Nama Rumah Sakit : Misi Lebak, RS 4. No. Rekam Medis :

C. Kelengkapan Dokumen Tambahan

Kami ucapkan terima kasih atas perawatan pasien jaminan kami tersebut di atas. Untuk memproses penjaminan tersebut, kami
masih memerlukan informasi tambahan/data pendukung lainnya sebagai berikut :

No Pertanyaan Jawaban

1 LMA halaman ketiga

2 Mohon informasi apakah pasien pulang ?

D. Declaration

Dengan ini menyatakan bahwa informasi tambahan/dokumen data pendukung yang diperlukan untuk proses penjaminan atas perawatan
pasien jaminan yang diberikan di atas adalah benar dan akurat sesuai dengan data yang dimiliki oleh pihak RS

blank

Nama Petugas RS : Tanda Tangan :

/Bagian blank

blank

blank

blank

Stempel Rumah Sakit : Tanggal : 10-Aug-2023