LAPORAN MEDIS LANJUTAN

Blank

No. LML : Terkirim : 11-Aug-2023, Jam : 22:59

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : DIANA RACHMAWATIE 7. Hak Kelas Kamar : 500.000

2. Tanggal Lahir : 01-Oct-1973 8. Hak Kamar ICU : 0

3. Jenis Kelamin : Perempuan 9. No Polis : 13353592

4. Nomor e-KTP : 3602144110730002 10. Nama PH / Perusahaan : DIANA RACHMAWATIE

5. Manfaat : Rawat Inap 11. Periode Polis : 09-Sep-2020

6. Status Polis : Aktif 12. Mata Uang : IDR

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal Masuk : 09-Aug-2023 3. Dokter yang Merawat :

2. Nama Rumah Sakit : Misi Lebak, RS 4. No. Rekam Medis :

C. Informasi Medis Lanjutan

Kami ucapkan terimakasih atas perawatan pasien jaminan kami tersebut diatas. Mohon informasi lanjutan sehubungan dengan
kondisi dari pasien untuk keperluan penjaminan rawat inap.

Sehubungan dengan perawatan Pasien di atas, mohon dapat dikonfirmasikan hal-hal berikut ini :

No Pertanyaan Jawaban

1 Berdasarkan resume medis pasien memiliki riwayat asma. Mohon

informasinya sejak kapan terdiagnosa asma ? (tgl/bln/thn)

2 Mohon informasinya, apakah sebelumnya pasien pernah

melakukan terapi rawat Jalan/rawat inap terkait diagnose Asma ?
Jika Ya mohon informasinya untuk :
RS/poli : Tgl bln th
Dokter :
Terapi yang diberikan :

3 Mohon informasinya apakah etiologi diagnosa berhubungan

dengan riwayat asma pada pasien ? Ya/Tidak

D. Declaration

Saya, Dokter whitespace whitespace whitespace whitespace whitespace dokter yang merawat pasien tersebut diatas, dengan ini
menyatakan bahwa informasi ketidakmampuan/ penyakit pasien yang diberikan diatas adalah benar dan akurat sesuai dengan
sepengetahuan saya

blank
Bidang Keahlian : Tanda Tangan :
blank

blank

blank

blank

Stempel Rumah Sakit : Tanggal : 11-Aug-2023