SURAT JAMINAN AKHIR

Blank

Kepada : Misi Lebak, RS GOP Tanggal : 07-Jul-2023, Time : 13:16

Alamat : Jl. Multatuli No.41, Muara Ciujung Barat, GOP Nomor : 7BRX01
Rangkasbitung, Kab. Lebak

No. Telepon : 0252-201014

/FAX

E-Mail :

Dengan ini jaminan diberikan kepada pasien yang juga merupakan tertanggung/ peserta yang diasuransikan "Pasien" dengan data
sebagai berikut:

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : YULHAIDIR 8. Hak Kelas Kamar : 200.000

2. Tanggal Lahir : 13-Jun-1972 9. Hak Kelas Kamar ICU : 400.000

3. Jenis Kelamin : Laki-laki 10. No Polis : 10560709

4. Nomor e-KTP : 3602151306720003 11. Nama PH / Perusahaan : NURMAH

5. Manfaat Rider : PRUhospital & surgical cover 12. Periode Polis : 23-Feb-2015

6. Manfaat : Rawat Inap 13. Mata Uang : IDR

7. Status Polis : Aktif

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal Masuk : 04-Jul-2023 6. Lama Perawatan : 3 Hari

2. Tanggal Keluar : 06-Jul-2023 7. Kamar Perawatan : Kelas : 3 Rp : 170.000

3. Nama Rumah Sakit : Misi Lebak, RS 8. Jumlah Tempat Tidur : 5

4. Dokter yang Merawat : Irfan Maulani,SpPD 9. Estimasi Biaya Rawat Inap :

5. No. Rekam Medis :

C. Nilai Jaminan

Biaya
Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan
Qty Biaya Diajukan Biaya Dijamin Biaya Tidak Dijamin

Biaya Kamar & Akomodasinya 3 582.000,00 582.000,00 0,00

Biaya Kunjungan Dokter Umum 3 178.500,00 178.500,00 0,00

Biaya Kunjungan Dokter Spesialis 3 357.000,00 357.000,00 0,00

Biaya Aneka Keperawatan Rumah Sakit ICD Code

 E11.9 - Type 2 diabetes mellitus without E11.9 8.378.311,00 3.900.000,00 4.478.311,00
complications

Biaya Tindakan Bedah/ Bedah Rawat Jalan (Ahli

Qty
Bedah, Kamar Operasi , Ahli Anastesi)

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap ICD Code

Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap ICD Code

Total Biaya 9.495.811,00 5.017.500,00 4.478.311,00

Tidak Dijamin : Overlimit Biaya Aneka Perawatan

*Bila pasien menempati kamar perawatan di atas manfaat yang dimiliki maka pasien wajib membayar selisih yang timbul dan biaya yang
tidak dijamin setelah menjalani perawatan Rumah Sakit

D. Ringkasan Pemakaian Manfaat Pertahun

Biaya Aneka Keperawatan per diagnosa

ICD Code / Diagnosa Limit Manfaat Total Yang Sudah Terpakai Sisa Manfaat

E11.9 - Type 2 diabetes 3.900.000,00 3.900.000,00 0,00

mellitus without complications

Biaya Ambulance Lokal

ICD Code / Diagnosa Limit Manfaat Total Yang Sudah Terpakai Sisa Manfaat

E11.9 - Type 2 diabetes 200.000,00 0,00 200.000,00

mellitus without complications

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap

ICD Code / Diagnosa Limit Manfaat Total Yang Sudah Terpakai Sisa Manfaat

E11.9 - Type 2 diabetes 600.000,00 0,00 600.000,00

mellitus without complications

Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap

ICD Code / Diagnosa Limit Manfaat Total Yang Sudah Terpakai Sisa Manfaat

E11.9 - Type 2 diabetes 600.000,00 0,00 600.000,00

mellitus without complications

E. Otorisasi Surat Jaminan

Surat Jaminan ini diotorisasi oleh PMN

 Hormat Kami, Staff Administrasi Rumah Sakit PH/Pasien/Keluarga

blank blank blank

blank blank blank

blank blank blank

(PRUMedical Network) (whitespace whitespace whitespace) ((YULHAIDIR))

Mohon bantuannya untuk mengingatkan Pasien/Nasabah untuk mengisi Survey Kepuasan Pelanggan yang sudah dikirimkan Prudential
Indonesia melalui SMS kepada Pemegang Polis/Pasien

*) Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi