PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU I
Jl. Negara Desa Bukit Raya RT.04  (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD

NamaTersangka/Penderita : _______________________________
Nama KK : _______________________________
Alamat : _________________________________________RT. ___ RW ___
Kelurahan/Desa : _______________________________
Kecamatan : _______________________________

PemeriksaanTersangka DBD
NamaPen Umur Demam BintikPendara Uji TandaRenjatan RDT RDT
Nama Jentik
No derita han/ Tourniquet /Syok IgM/ NS1
KK (+/-)
TandaPendar IgG
ahan Lain

*)termasuk yang menderitapanas ±minggu yang lalu.

HasilPE : _________________ (Positif **/Negatif)

Kesimpulan YaTidak
- PerluPengasapan (Fogging) : 
- Larvasida (Abatisasi) : 
- PSN 3 Plus : 
- Penyuluhan : 

**) Positif, harusmemenuhi 2 kriteria :

1. Jikaditemukan 1 ataulebihpenderitainfeksi dengue lainnyadan/atauada> 3
suspek/tersangkainfeksi dengue, dan
2. Ditemukanjentik (> 5%) darirumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif:Jikatidakmemenuhi 2 (dua) kriteriapositif.

Mengetahui, Tanggal, 20
KepalaPuskesmas PetugasPelaksana

( Muntaji, SKM ) ( )
NIP. 19670416 198612 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU I
Jl. Negara Desa Bukit Raya RT.04  (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148

___________, ___________ 2023

Nomor: KepadaYth.
Lampiran :Formulir PE Yth. KepadaDinasKesehatan
Perihal: HasilPenyelidikanEpidemiologi DBD KabupatenPenajamPaser Utara
di
Tempat

DenganHormat,

Bersamaini kami beritahukanbahwaberdasarkanhasilpenyelidikanepidemiologi di

lokasipenderitadanrumah/bangunan di sekitartempattinggalpenderitaDBD :

No NamaTersangka/Penderita Umur Nama KK Alamat

RT.RW.
Kel/ Desa

Dapatdisimpullkanbahwaterdapat/tidakterdapat *) tanda-
tandapenularanpenyakitdemamberdarah di wilayahtersebut.

Olehkarenaitu di wilayah RT/RW _____ Kel/Desa _______________ Kec.

___________________ perludilakukan:
PenyuluhankepadaMasyarakat.

PenggerakanmasyarakatuntukmelakukanPemberantasanSarangNyamuk (PSN 3M Plus)

Larvasida (Abatisasi).

Pengasapan (fogging), rencananyaakan kami lakukanpadatanggal _____________.

Demikian, atasperhatiandankerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

KepalaPuskemas

_________________________
NIP

*) Coret yang tidakperlu

Beritanda (V) padakotakuntukkegiatan yang dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU I
Jl. Negara Desa Bukit Raya RT.04  (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148

___________, ___________ 2023

Nomor: KepadaYth.
Lampiran :Formulir PE Yth. Lurah/Kades ………………
Perihal: HasilPenyelidikanEpidemiologi DBD KabupatenPenajamPaser Utara
di
Tempat
DenganHormat,
Bersamaini kami beritahukanbahwaberdasarkanhasilpenyelidikanepidemiologi di
lokasipenderitadanrumah/bangunan di sekitartempattinggalpenderitaDBD :

No NamaTersangka/Penderita Umur Nama KK Alamat

RT.RW.
Kel/ Desa

Dapatdisimpullkanbahwaterdapat/tidakterdapat *) tanda-
tandapenularanpenyakitdemamberdarah di wilayahtersebut.

Olehkarenaitu di wilayah RT/RW _____ Kel/Desa _______________ Kec.

___________________ perludilakukan:
PenyuluhankepadaMasyarakat.

PenggerakanmasyarakatuntukmelakukanPemberantasanSarangNyamuk (PSN 3M Plus)

Larvasida (Abatisasi).

Pengasapan (fogging), rencananyaakan kami lakukanpadatanggal _____________.

Sehubungandenganhaltersebut di atas, mohon agar
Bapak/Ibudapatberperansertadanmembantukelancaranpelaksanaankegiatantersebut.
Demikian, atasperhatiandankerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

Keterangan Kepala Puskemas

*) Coret yang tidakperlu
Beritanda (V) padakotakuntukkegiatan yang
dilaksanakan

TembusankepadaYth. _________________________
Camat……………………… NIP.