PERSENTASE PENGAWASAN SARANA AIR MINUM YANG DIAWASI/DIPERIKSA KUALITAS AIR MINUMNYA SESUAI STAND

UPTD PUSKESMAS :
TAHUN : 2023
BULAN : JULI

JUMLAH SARANA AIR MINUM

No. DESA/KELURAHAN

JML PERUSAHAAN JML KP-

JML PDAM AIR MINUM SPAM(MEMILIKI
SWASTA PENGELOLA DAN SK)

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD PUSKESMAS……………………..

Nip:
LITAS AIR MINUMNYA SESUAI STANDAR

SARANA
DIPERIKSA
IR MINUM KUALITAS AIR
MINUM SESUAI JUMLAH SAM YANG % SAM YANG
STANDAR DIAWASI/DIPERIKSA DIAWASI/DIPERIKSA
KUALITAS AIR MINUMNYA KUALITAS AIR MINUMNYA

TOTAL SARANA AIR

MS TMS
MINUM

6=(3+4+5) 7 8 9=(7+8) 10=(9/6*100)

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

..........,……………… 2023
Programmer Kesehatan Lingkungan
UPTD Puskesmas.................

Nip:
 JUMLAH SAM YANG
% SAM YG
DIAWASI/DIPERIKSA
DIAWASI/DIPERIKSA
KUALITAS AIR MINUM
KUALITAS AIR MINUM
SESUAI STANDAR
SESUSI STANDAR (AMAN)
(AMAN)

11=7 12=(11/6*100)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH KEPALA KELUARGA DENGAN AKSES TERHADAP FASILITASI YANG AMAN (JAMBAN SEHAT )
KAB./ KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP PERSENTASE KK DENGAN

KK SBS
KK PENGGUNA FASILITAS SANITASI YANG AKSES TERHADAP
NO DESA/KELURAHAN JUMLAH KK LAYAK FASILITAS SANITASI
AKSES SANITASI AKSES SANITASI AKSES LAYAK AKSES BELUM BABS BABS
JUMLAH % YANG AMAN
AMAN LAYAK SENDIRI BERSAMA LAYAK TERTUTUP TERBUKA JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan : KK = Kepala Keluarga, SBS = Stop Buang Air Besar Sembarangan

..........,……………… 2023
Mengetahui : Programmer Kesehatan Lingkungan
Kepala UPTD PUSKESMAS…………………….. UPTD Puskesmas.................

Nip: Nip:
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
KAB./ KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH DESA/ DESA/KELURAHAN STOP

NO DESA/KELURAHAN JUMLAH KK
KELURAHAN BABS (SBS)

JUMLAH %
1 2 4 5 6 7
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 #DIV/0!

Sumber: ………………… (sebutkan) Mengetahui :

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan) Kepala UPTD PUSKESMAS……………………..

Nip:
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
KK PENGELOLAAN AIR KK PENGELOLAAN
KK PENGELOLAAN
KK CUCI TANGAN MINUM DAN MAKANAN LIMBAH CAIR
SAMPAH RUMAH
PAKAI SABUN (CTPS) RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA
TANGGA (PSRT)
(PAMMRT) (PLCRT)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
8 9 10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KESMAS……………………..
TBM)
KK PENGELOLAAN
KUALITAS UDARA KK AKSES RUMAH
DESA/KELURAHAN
DALAM RUMAH SEHAT
5 PILAR STBM
TANGGA (PKURT)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
16 17 18 19 20 21
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

..........,……………… 2023
Programmer Kesehatan Lingkungan
UPTD Puskesmas.................

Nip:
PRESENTASE TEMPAT DAN FASILITASI UMUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN SESUAI STANDAR
KAB./ KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

TFU TERDAFTAR

JML SEKOLAH
NO DESA/KELURAHAN SEKOLAH (SD/MI &
SMP/MTS) PUSKESMAS PASAR

SMP/
SD/MI JML TOTAL
MTs
1 2 4 5 6=(4+5) 7 8

JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD PUSKESMAS……………………..

Nip:
N SESUAI STANDAR

TFU YANG DILAKUKAN PENGAWASAN SESUAI STANDAR (IKL)

SARANA PENDIDIKAN
PUSKESMAS PASAR
TOTAL
SD/MI SMP/MTs

∑ % ∑ % ∑ % ∑
9=(6+7+8) 10 11 12 13 14 15 16
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

..........,……………… 2023
Programmer Kesehatan Lingkungan
UPTD Puskesmas.................

Nip:
ESUAI STANDAR (IKL)

PASAR TOTAL

% ∑ %
17 18 19
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!

n Lingkungan
PRESENTASE TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN
KAB./ KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

RESTORAN DAN RESTORAN

JASA BOGA (A, B, C)
HOTEL
NO DESA/KELURAHAN
LAIK HSP LAIK HSP
TERDAFTAR TERDAFTAR
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Mengetahui :
Kepala UPTD PUSKESMAS……………………..

Nip:
N MENURUT KECAMATAN

TPP TERTENTU (PABRIK TAHU

DEPOT AIR MINUM RUMAH MAKAN (A1, A2)
DAN TEMPE)

LAIK HSP LAIK HSP LAIK HSP

TERDAFTAR TERDAFTAR TERDAFTAR
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
10 11 12 13 14 15 16 17 18
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
 DAPUR GERAI PANGAN JAJANAN,
GERAI PANGAN JAJANAN, GERAI SENTRA PANGAN
TOTAL
PANGAN JAJANAN KELILING A1, A2, JAJANAN/KANTIN
PANGAN JAJANAN KELILING B

LAIK HSP LAIK HSP

TERDAFTAR TERDAFTAR TERDAFTAR LAIK HSP %
JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

..........,……………… 2023
Programmer Kesehatan Lingkungan
UPTD Puskesmas.................

Nip: