Lampiran

LAMPIRAN – LAMPIRAN
36
Puskesmas Menjalin Kec. Menjaliln Kab. Landak
Lampiran 1 Contoh SK Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MENJALIN
Nomor : 440 / ……(no.surat) / PKM / ….(bln romawi) / …….(tahun)
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MENJALIN
Kepala Puskesmas Menjalin,
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b.bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Puskesmas Menjalin perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan ( Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5234 );
3. ……………..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS MENJALIN.
Kedua : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

Menjalin sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Menjalin
Pada tanggal diisi tgl bln thn
KEPALA PUSKESMAS MENJALIN,
MORNI
37
Lampiran 2 Contoh Lampiran
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MENJALIN
NOMOR …………………………….(No. Sk)
TENTANG
……………………………………..(judul Sk)
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS MENJALIN

KECAMATAN MENJALIN KABUPATEN LANDAK
A. Pelayanan Puskesmas didalam gedung

1. Loket Pendaftaran
- Pendaftaran pasien
- Pencatatan / rekam medis
2. Poli Umum
- Pemeriksaan awal terhadap pasien
- Pemberian resep oleh dokter
- Konsultasi
3. Poli Gigi
- Pemeriksaan gigi
- Penambalan gigi
- Pencabutan gigi
- Konsultasi
4. …………………………………….
KEPALA PUSKESMAS MENJALIN,
MORNI
Keterangan :
- Jenis Tulisan Bookman Old Style Ukuran 12

- Untuk lebih jelas dapat dilihat pada halaman 5
- Ukuran logo 4 x 4 cm
38
Lampiran 3 Contoh SOP
JUDUL (huruf capital dan tebal)
No. Dokumen :…………

SOP No. Revisi : …………
(huruf
capital Tanggal Terbit : ………….
dan tebal)
Halaman : ………….
Puskesmas Tanda tangan Kapus Morni, A.Md.Keb
NIP.196812231993032007
Menjalin
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara
memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi
dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu
1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh
1. Kebiajakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis
5. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
6. Alat dan 1. Alat:
bahan a. Bak Instrumen Steril,
b. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
7. Langkah - 1. Petugas mencuci tangan,
langkah 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen
steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alcohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
39
sudut 90 derajat, kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas meLakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga
habis
16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa 􀆟 ndakan sudah
selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
40
8. Bagan Alir
9. Hal – hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
perlu
obat.
diperhatikan
10. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.
11. Dokumen 1. Rekam Medis
41
terkait
2. Catatan tindakan
12. Rekam
Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Keterangan :
- Judul dan SOP di tulis dengan huruf Kapital ditebalkan

- Jenis Huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 spasi 1.5
- Untuk lebih jelas dapat dilihat di halaman 29
- Ukuran logo 3,5 x 3,5 cm
- Jika ada bagan alir dalam SOP, ukuran huruf disesuaikan dengan gambar yang ada
42
Lampiran 4 Contoh DaftarTilik
JUDUL (huruf capital dan tebal)
No. Dokumen :…………

DAFTAR
No. Revisi : …………
TILIK
Tanggal Terbit : ………….
(huruf capital dan
tebal)
Halaman : ………….
Puskesmas Tanda tangan Kapus Morni, A.Md.Keb
NIP.196812231993032007
Menjalin
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 ……………………..
2 …………………….
3 ……………………
4 ……………………
Dst Dst………………
Keterangan :
- Judul dan DAFTAR TILIK di tulis dengan huruf Kapital ditebalkan

- Jenis Huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 spasi 1.5
- Untuk lebih jelas dapat dilihat di halaman 33
- Ukuran logo 3,5 x 3,5 cm
- Kolom kegaitan diisi dengan langkah kerja dalam berntuk pertanyaan, contoh apakah kapus melakukan monitoring setiap bulan ?
- Ya, Tidak, Tidak Berlaku, diisi ceklis pada salah satu jawaban
-
43
Lampiran 5 Contoh Kerangka Acuan Kegiatan tentang identifikasi kebutuhan masyarakat
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
TERHADAP KEGIATAN UKM PUSKESMAS
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
D. RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN/TAHUN....
N
KEGIATAN SE
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS OKT NOP DES
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Kegiatan
......................................................
............................................. NIP.
NIP.
Keterangan :
- Jenis tulisan Times New Roman Ukuran huruf 12
44
- Judul ditulis dengan huruf Kapital dan ditebalkan
45
Lampiran 6 Diagram Sebab Akibat
46
Lampiran 7 Pohon Masalah
47
Lampiran 8 Rencana Lima Tahunan
Upaya Cara Target Kebutuhan

Tujuan Indikator Kinerja Rincian Kegiatan
No Kesehatan Perhitungan 1 2 3 4 5 Anggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESSENSIAL
1 KIA dan KB Meningkatnya Cakupan K4 80 90 90 90 90 Pelatihan P4K
kesehatan ibu untuk Bidan
2 Promkes Meningktnya PHBS Rumah tangga 60 65 70 75 80 Penyuluhan
di masyarakat sehat
PHBS
3 Kesling BAB yang 50 55 60 65 70 Inspeksi sanitasi
memenuhi syarat BAB
4 Gizi Balita naik Berat 70 75 80 85 90 Revitalisasi
badannya posyandu
5 Pencegaha dan Penderita TB 70 85 100 100 100 P2 Tb paru
pengendalian paru BTA positif dengan strategi
Penyk. di obati DOTS
UKM PEMGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat 50 60 70 80 80 Pengembangan
jalan umum SOP pelayanan
dan service
excellent
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 dst
PELAYANAN PERMENKES
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 dst
48
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya
untuk lima tahun ke depan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah berdasarkan hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas
diwilayah kerjanya.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus
mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus kehidupan.
6. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
8. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
49
Lampiran 9 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
Kebutuha
Upaya Sasara Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikato
No Kegiatan Tujuan n Sumber Sumber
Kesehatan n Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran r Kinerja
daya Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESSENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegaha
dan
pengendalia
n Penyk.
UKM PEMGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
1 Dst
PELAYANAN PERMENKES
1 Dst
1 Dst
50
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
51
Lampiran 10 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas
Target
N Upaya Tujua Penanggung Volume Jadwa Rincian Lokasi
Kegiatan Sasaran Sasara Biaya
o Kesehatan n Jawab Kegiatan l Pelaksanaan Pelaksanaan
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESSENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegaha
dan
pengendalian
Penyk.
UKM PEMGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
1 Dst
PELAYANAN PERMENKES
1 Dst
1 Dst
52
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
53
Lampiran 11 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan Puskesmas
Volume
Target Penanggung Lokasi Rincian
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kegiata Jadwal Biaya
Sasaran Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
54
Lampiran 12 Jadwal acara lokakarya mini bulanan pertama
Jam Acara Pengarah

09.30 – 10.00 Pembukaan Kapus
10.30 – 11.15 Dinamika kelompok Kapus + staf
11.15 – 12.15 Pengenalan kebijakan dan Kapus + staf
program baru
12.15 – 13.15 Istirahat
13.15 – 14.00 Paparan RPK tahunan Puskesmas Kapus + staf
14.00 – 14.45  Analisa beban kerja Kapus + staf
 Pembagian tugas dan derah
binaan
 Penyusunan RPK bulan
berikutnya
 Penyusunan bahan
musrembang
 Penyusunan RUK untuk
tahun selanjutnya
15.45 – 16.00 Kesepakatan untuk Kapus
melaksanakan rencana kerja baru
16.00 – 16.15 Penutupan
55
Lampiran 13 Jadwal acara lokakarya mini bulanan rutin
Jam Acara Pengarah
10.00 – 10.30 Pembukaan Kapus
10.30 – 11.15 Pengenalan program baru Kapus + staf
11.15 – 12.15 Inventaris kegiatan bulan lalu Pimpinan rapat
12.15 – 13.15 Istirahat
13.15 – 14.00 Analisa masalah dan pemecahan Pimpinan rapat
14.00 – 15.30  Penyusunan RPK bulan berikutnya Pimpinan rapat
dan pembagian tugas bulan yang
akan datang
 Penyusunan bahan untuk lokakarya
mini tribulan
15.30 – 15.45 Kesepakatan untuk melaksanakan Kapus
rencana kerja baru
15.45 – 16.00 Penutupan
56
Lampiran 14 Jadwal acara lokakarya mini tribulanan pertama
Jam Acara Pengarah
09.00 – 09.15 Pembukaan Camat
09.15 – 10.00 Dinamika kelompok Tim
10.00 – 10.15 Istirahat
10.15 – 11.15 Kegiatan masing – masing sektor dalam Camat
mengembangkan peran serta masyarakat
11.15 – 12.15 Inventarisasi peran bantu masing – Sektor terkait
masing sektor
12.15 – 13..00 Isitrahat
13.00 – 13.45 Analisa hambatan dan masalah dalam Sektor terkait
peran baru masing – masing sektor
13.45 – 14.15 Pembagian masing – masing sektor Camat
14.15 – 14.45 Perumusan rencana kerja masing – Sektor terkait
masing dalam 3 bulan yang akan dating
14.45 – 15.00 Kesepakatan dan penutupan Camat
57
Lampiran 15 Jadwal acara lokakarya mini tribulanan rutin
Jam Acara Pengarah
09.00 – 09.15 Pembukaan Camat
09.15 – 10.00 Dinamika kelompok Tim
10.00 – 10.15 Istirahat
10.15 – 11.15 Kegiatan masing – masing sektor dalam Camat
mengambangkan peran serta masyarakat
11.15 – 12.15 Inventarisasi peran bantu masing – Sektor terkait
masing sektor
12.15 – 13..00 Isitrahat
13.00 – 13.45 Analisa hambatan dan masalah dalam Sektor terkait
peran bantu masing – masing sektor
13.45 – 14.15 Pembagian masing – masing sektor Camat
14.15 – 14.45 Penyusunan rencana kerja masing – Sektor terkait
masing dalam 3 bulan yang akan datang
14.45 – 15.00 Kesepakatan dan penutupan Camat
58
Lampiran 16 Format Notulen dan daftar hadir Rapat
a. Notulen
Tanggal :
Bulan/ Tahun :
No Arahan dari Kepala Puskesmas/ Pimpinan Rapat

.
No. Evaluasi Jadwal dan pelaksanaan Kegiatan bulan lalu keterangan
No Rencana kegiatan dan jadwal bulan depan Tanggal dan

. Pelaksana
59
b. Daftar hadir rapat
DAFTAR HADIR RAPAT BULANAN
PUSKESMAS MENJALIN
TANGGAL,…………….
ASAL /
PANGKAT /
NO NAMA NIP TEMPAT TANDA TANGAN
GOLONGAN
KERJA
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
….. ………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Menjalin
Nama
Nip. ……………
Keterangan :
1. Judul ditulis dengan huruf Bookman Old Style Uk. 12, huruf kapital, ditebalkan (bold)
2. Tulisan dalam tabel Bookman Old Style uk. 9, ditebalkan (bold)
3. Nomor urut dibuat sesuai dengan kebutuhan
60
Lampiran 17 Grafik sarang laba – laba atau diagram radar
Keterangan:
1. Grafik sarang laba-laba atau diagram Radar dibagi kedalam beberapa sektor sesuai dengan
jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dan nama setiap desa/kelurahan
dituliskan pada setiap sudut.
2. Pencapaian 0% - 100% pada grafik sarang laba-laba atau diagram radar, menggambarkan
persentase pencapian target indikator yang ditetapkan oleh program. Seperti contoh K1 target
pencapaian ditetapkan 95%, akan digambarkan 100% pada diagram radar bila target KN1
tercapai 95%. Tetapi bila KN1 hanya tercapai 75%, maka dalam gambar diagram radar
digambarkan menjadi: 75/95 X 100% = 78,95%.
3. Selanjutnya capaian target untuk semua kegiatan yang saling berkaitan di dalam satu program
ataupun dengan program lain dapat digambarkan pada satu grafik sarang laba-laba atau
diagram radar untuk dapat dianalisa lebih lanjut.
61
Lampiran 18 format penilaian kinerja Puskesmas
A. Penilaian Cakupan Kegiatan
N Upaya Target Cakupan

Kegiatan Satuan Pencapaian
o Kesehatan Sasaran Variabel Sub Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM Essensial
1 KIAdan KB Pelayanan persalinan oleh tenaga Ibu bersalin X
kesehatan
2 Promkes Penyuluhan PHBS pada : X
1. Keluarga X
2. Sekolah
X
3. Tempat – tempat umum
4. Fasilitas kesehatan X
3 Kesling Inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana X
4 Gizi Pemberian tablet besi pada ibu hamil Ibu hamil X
5 Pencegahan dan Penemuan tersangka penderita kusta Orang X
pengendalian
Peny.
UKM Pengembangan
1 Kestrad Pembinaan TAGA di keluarga Keluarga X
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Orang X
1. Rawat Jalan Umum X
2. Rawat Jalan Gigi X
Pelayanan PERMENKES
1 Dst
Pelayanan Kefarmasian
1 Dst
Pelayanan Laboratorium
1 dst
62
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
7. Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
8. Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya
dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh
Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.
63
B. Penilaian Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen UmumPuskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya. Seluruhnya ada
Tahunan, dan melalui analisis situasi dan menyusun ada analisa ada analisa analisa dan
perumusan dan dan perumusan
perumusan perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
menyusun sebagian kecil sebagian besar semuanya
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak <5 5-8 kali 9-12 kali / tahun
melaksanakan kalo/tahun /tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulan Tidak <2 2-3 kali/tahun 4 kali /tahun
melaksanakan kali/tahun
6 Membuat penilain kinerja di tahun sebelumnya, Tidak Membuat Membuat dan Membuat,
mengirimkan ke dinas kesehatan kab/kota, dan membuat tetapi tidak mengirimkan mengirimkan, dan
mendapat feedback dari dinas kesehatan mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback
kab/kota mendapat dari dinas
feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumber Daya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan Puskesmas Tidak Dilakukan
dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh unit
setiap unit pelayanan dilakukan unit unit
10 Ada struktur Organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga
Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi Kinerja tenaga kesehatan Tidak Dilaksanakan
dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
64
13 Dst
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
14 Dst
E. Manajemen data dan Informasi
15 Ditetapkan Tim system informatika Puskesmas Tidak Ditetapkan
ditetapkan
F. Manajemen Program
16 Perencanaan program disusun berdasarkan lima Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya ada
tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi ada analisa ada analisa analisa dan
dan perumusan masalah dan dan Perumusan
Perumusan Perumusan
G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20 % 11-20% <10%
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan <70% 70-79% >80%
3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
4 Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas
kesehatan kabupaten/kota.
4. Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
65
Lampiran 19 KOP
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENJALIN
Kecamatan Menjalin Kode Pos. 79362
Email : Puskmenjalin@gmail.com
Keterangan :
- Jenis tulisan Times New Roman dengan ukuran tulisan 16 (PEMERINTAH KABUPATEN
LANDAK), 16 (DINAS KESEHATAN), 20 (PUSKESMAS MENJALIN), 12 (Kecamatan Menjalin Kode Pos.
79362), 12 (Email : Puskmenjalin@gmail.com), tulisan dengan dicetak tebal (Bold)
- Logo yang digunakan yaitu Logo landak dan Logo Puskesmas (Uk. 2,5 cm x 2,5 cm)
- Kop terletak dibagian atas dokumen
66
- Beberapa format yang tidak menggunakan kertas legal, misalnya format laboratorium, kartu golongan darah,
resep obat dan lainnya, kop dicetak disesuaikan dengan ukuran kertas namun tidak mengubah isi kop tersebut
Lampiran 20 Tata Cara Penomoran Surat
Tata cara penomoran surat di Puskesmas Menjalin adalah sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Dokter

Diisi nomor / SKD / PKM / diisi bulan dengan huruf romawi / diisi tahun
Contoh : 010 / SKD / PKM / VII / 2019
2. Surat Tugas
094 / Diisi nomor / ST / PKM / diisi bulan dengan huruf romawi / diisi tahun
Contoh : 094 / 041 / ST / PKM / VII / 2019
3. Surat Keluar
440 / Diisi nomor / TU / PKM / diisi bulan dengan huruf romawi / diisi tahun
Contoh : 440 / 045 / TU / PKM / VII / 2019
4. Surat Keputusan (SK)

440 / Diisi nomor / SK / PKM / diisi bulan dengan huruf romawi / diisi tahun
Contoh : 440 / 017 / SK / PKM / VII / 2019
5. Standar Operational Prosedur (SOP)

Diisi nomor / SOP / PKM / Admen / diisi bulan dengan huruf romawi / diisi tahun
Contoh :
- 001 / SOP / PKM / Admin / VII / 2019 ( jika SOP dibuat oleh Tim Admen)
- 001 / SOP / PKM / UKP / VII / 2019 ( jika SOP dibuat oleh Tim UKP )
- 001 / SOP / PKM / UKM / VII / 2019 ( jika SOP dibuat oleh Tim UKM)
67
Lampiran 21 Surat Keterangan Dokter
KOP Puskesmas Menjalin
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : ...........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas

Menjalin Kecamatan Menjalin Kabupaten Landak menerangkan bahwa :
Nama : ………………
Tempat / tanggal lahir : ……………..
Jenis Kelamin : ………………
Agama : ……………….
Pendidikan : ……………….
Alamat : ………………
Dari hasil pemeriksaan dapat dinyatakan bahwa yang

bersangkutan SEHAT
Keterangan digunakan untuk : ………………………………..
Tinggi badan : …….Cm
Berat badan : ……. Kg
Tekanan Darah : …./….. MmHg
Gol Darah : “ ……“
Menjalin, tgl bulan tahun
Dokter Pemeriksa
…………………..
NIP. /NRPTT …………….
68
Lampiran 22 Format SPMT
KOP PUSKESMAS MENJALIN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………..
2. NIP : …………..
3. Pangkat/Golongan Ruang : …………..
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Menjalin
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ……………..
2. NIP : ……………..
3. Golongan Ruang : ……………..
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : ………………..
b. Nomor : ………………..
c. Tanggal : ………………..
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan : ………………..
Calon Pegawai Negeri Sipil
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal …………….. Di Puskesmas Menjalin
Kecamatan Menjalin Kabupaten Landak.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya.
Menjalin, tgl bln tahun
Yang membuat pernyataan

………………..
NIP. …………………….
Tembusan : disampaikan kepada Yth.
1. Bupati landak di Ngabang

2. Sekretaris Daerah Kab. Landak
3. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kab. Landak
4. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Landak
69
Lampiran 23 Surat Permohonan Cuti
Menjalin, ……………………
Nomor : ………………. Kepada

Perihal : Permohonan Cuti Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak
di-
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :.................................
2. NIP : ................................
3. Pangkat/Gol. Ruang : ................................
4. Jabatan : …………………...
5. Unit Kerja : ...............................
Dengan ini mengajukan Cuti …………., Tahun ……….selama ……(…………………) hari,

terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………………….
Selama menjalankan Cuti alamat saya .................................
Demikian permohonan ini saya sampaikan kiranya dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Kepala Puskesmas Menjalin Hormat Saya,
…………………….. ………………….
NIP. ………………. NIP. ………………..
_______________________________________________________________________________
CATATAN : CATATAN ATASAN LANGSUNG :
_______________________________________________________________________________
Bahwa kami tidak berkeberatan atas cuti

tersebut
Cuti yang diambil dalam tahun bersangkutan Mengetahui / Menyetujui :
1. Cuti Tahunan Kepala Dinas Kesehatan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting …………………………………
NIP. …………………………..
70
Lampiran 24 Surat Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI
Nomor :………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………..
2. NIP : …………..
3. Pangkat / Golongan : …………..
4. Jabatan : …………..
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
1. Nama : …………..
2. NIP : …………..
3. Pangkat / Golongan : ………….
4. Jabatan : …………….
Untuk …………………………………………………..
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapakan terima
kasih.
Menjalin, …………..
Kabupaten Landak
……………………..
NIP. …………………..
71
Lampiran 25 Surat Pengantar Dinas
SURAT PENGANTAR
No : …………………..
Kepada Yth : .............................
Nomor Uraian Banyaknya Keterangan
1. ........................................................................... ...................... Disampaikan dengan

.......................................................................... hormat untuk dapat
.......................................................................... dipergunakan
........................................................................... sebagaimana mestinya.
.......................................................................... Sekian dan terima
.......................................................................... kasih.
...........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Menjalin, ………………….
TEMBUSAN : Dikirim Kepada Yth : Kepala Puskesmas Menjalin

- ………………
- ………………
- ………………
……………………..
NIP…………………………
72
Lampiran 26 Surat Penarikan
SURAT PENARIKAN
No. …………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Menjalin Kecamatan Menjalin
Kabupaten Landak, dengan ini menarik Petugas Polindes Lamoanak atas nama :
Nama : ……………..
NIP : ……………...
Pangkat/Golongan : ……………..
Jabatan : ……………..
Unit Kerja : ……………..
Nama Staf Tersebut di atas, di tarik ke Puskesmas Induk Mengingat ……………………………...
Surat Penarikan ini berlaku sejak dikeluarkannya keputusan ini.
Demikian Surat Penarikan ini dikeluarkan untuk dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.
Menjalin, ………………
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Menjalin
……………………………
NIP. ………………………
Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak di Ngabang
2. Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Landak di Ngabang
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
73
Lampiran 27 Surat Undangan
Nomor : ……………. Kepada
Lampiran :- Yth. ………………….
Perihal :…………… di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan………….………….............................,
dengan ini kami mengundang bapak / ibu untuk hadir pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih
Menjalin,………………………..
……………………………………
NIP. ……………………………..
Keterangan :
- Surat ditulis dengan KOP diatas

- Jenis huruf Times New Roman Ukurang 12
- Isi surat dapat disesuaikan dengan kebutuhan
74
Lampiran 28 Surat Pemeritahuan Kegiatan
Nomor : ……………. Kepada
Lampiran :- Yth. ………………….
Perihal :…………… di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami dari program ………….…………........................akan melakukan
kegiatan …………………………………yang akan dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih
Menjalin,………………………..
……………………………………
NIP. ……………………………..
Keterangan :
- Surat ditulis dengan KOP diatas

- Jenis huruf Times New Roman Ukurang 12
- Isi surat dapat disesuaikan dengan kebutuhan
75
Lampiran 29 Surat Pelimpahan Tugas
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : ………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………
NIP : …………………
Jabatan : …………………
Unit Kerja : …………………
Dengan ini melimpahkan kepada :
Nama : …………………..
NIP : ………………….
Jabatan : ………………….
Unit Kerja : …………………
Untuk melaksanakan tugas di Puskesmas selama saya menjalankan CUTI ……………….
Demikianlah Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menjalin ……………….
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Menjalin Yang melimpahkan tugas
………………….............. ………………………….
NIP. ……………………. NIP. …………………….
76
Lampiran 30 Laporan Kegiatan BOK dan JKN Puskesmas
1. Surat Tugas
SURAT TUGAS
No. …………….
Dasar : ……………………….
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : …………..

NIP : ……….....
Pangkat/ Golongan : …………. / ………….
Jabatan : ………………..
2. Nama :………………
………………………
………………………
Untuk : ……………….
Dikeluarkan di :…………….
Pada Tanggal : ……………
Nama & gelar

NIP.
Keterangan :
- Surat Tugas dengan KOP diatas

- Huruf yang digunakan Times New Roman Ukuran 12
77
2. SPPD
Kop Puskesmas Menjalin
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ /SPPD / XII /2018
1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Menjalin

tugas
2 Nama/ NIP Pegawai yang diberi
Perintah
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b.J a b a t a n / instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
B Maksud Perjalanan Dinas Untuk............
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda …………
6. a. Tempat Perjalanan Dinas a. Puskesmas Menjalin

b. Tempat Tujuan b. ……………
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas ….. ( ……. ) Hari
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut : Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
Instansi a. Puskesmas Menjalin
Mata Anggaran b. Dana Kapitasi JKN T.A……….
10 Keterangan Lain-lain
.
Menjalin, tgl /bln / th

Kabupaten Landak
Keterangan :
- Menggunakan KOP Puskesmas
- Judul ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan Nama & Gelar
- Jenis tulisan Times New Roman Ukuran 12 NIP……………
78
3. Tanda Tiba Kunjungan
I. Berangkat dari :Puskesmas Menjalin

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kabupaten Landak
Nama dan gelar

NIP………………
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke :
Pada Tanggal :
Tiba di : …………….
Pada tanggal : …………….
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya
Kepala PuskesmasMenjalin
Kabupaten Landak
Nama dan gelar

NIP………
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba ,sertabendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara/Daerah,apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya
Keterangan :
- Tulisan Huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12
- Dibuat dalam bentuk kotak, jumlah disesuaikan dengan kebutuhan
79
4. Laporan kegiatan
LAPORAN KEGIATAN
I. Dasar :……………………………………………….......
II. WaktuPelaksanaan :
a. Tanggal Pelaksanaan : …………………
b. Tempat Pelaksanaan :………………….
III. PelaksanaTugas :
1. Nama : ……………………
NIP :…………………….
Pangkat / Golongan :……………………
Jabatan : …………………..
2. Nama : ………………….
NIP : ………………….
Pangkat / Golongan : …………………
Jabatan : ………………….
IV. Tujuan Pelaksanaan : ………………….
V. Peserta :……………………..
VI. Kesimpulan dan hasil :……………………..
VII. Penutup : Demikian Laporan Kegiatan ini di buat sebagai bahan

pertanggung jawaban pelaksanaan tugas.
Menjalin, Tgl / bln / th

Mengetahui, Yang Melaksanakan Tugas
Nama & gelar Nama & gelar

NIP. ………. NIP…………
Keterangan :
- Jenis Huruf yang digunakan Times New Roman ukuran huruf 12
- Judul ditulis dengan Huruf Kapital ditebalkan
80
5. Daftar hadir kegiatan
DAFTAR HADIR ……………………………
KEGIATAN :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
NO NAMA ALAMAT TTD
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
dst Dst……….
Mengetahui
Petugas……………,
......................................
NIP.................................
Keterangan :
- Judul ditulis dengan nama kegiatan misalnya Daftar hadir penyuluhan TB Paru
- Ada KOP Puskesmas dibagian atas
- Jenis huruf yang digunakan Times New Roman ukuran 12 terkecuali Judul ukuran 14
- Jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan
81
Lampiran 31 Format Laboratorium
1. Format hasil pemeriksaan

Kop Puskesms Menjalin
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : UMUR : L/P
ALAMAT : TANGGAL : Pkl.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin Gr /dl L : 13,5 – 16,5
P : 12 – 15
Bumil : 10 - 12
Gula Darah Puasa : Mg/dl P : 74 – 104
Sewaktu : S : <200
Dst………………. ……. ………………………….
……………………. ……… …………………………
Pemeriksa,
2. Kartu Golongan darah
3. Form Permintaan pemeriksaan Laboratorium
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. Resep :
Umur : No. JKN :
Alamat : Tanggal :
No Jenis Pemeriksaan Permintaan
I Kimia Darah
Gula darah
Asam urat
Dst …...
II Hematologi
Dst ……………
Keterangan :
- Format hasil pemeriksaan dan form permintaan lab. di cetak dengan membagi dua kertas jenis F4
- Jenis Huruf Times New Roman dengan ukuran 10 / menyesuaikan isi form
82
- Kartu golongan darah dicetak dengan ukuran 6 cm x 9 cm, jenis huruf Times New Roman ukuran 8 /
menyesuaikan isi format
Lampiran 32 Kartu stok
KARTU STOK HARIAN

Hari / tanggal : ….………………
Keterangan : ……….…………
NO
. NAMA OBAT JUMLAH PEMAKAIAN PER LEMBAR RESEP TOTAL
1 Alopurinol Tablet 300 / 100 mg
2 Aminofilin Tablet 200 mg
3 Amlodipine Tablet 10 mg
4 Amoxcilin 500 mg
5 Acarbose
6 Antalgi Tablet 500 mg
7 Antasida Doen tablet
8 Asam Askorbat Tablet 50 / 250
mg
9 Asam Mefenamat 500 mg
10 …………….
11 …………………
Keterangan :
- Jenis Huruf Times New Roman ukuran 12
83
Lampiran 33 Dokumen rawat inap
A. Draf Rincian
DRAFT PERINCIAN RAWAT INAP / UGD

Tanggal : Diagnosa :
Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Visite Dokter .....kali x Rp. 25.000 = Rp.
Rawat Inap/paket ..... hari x Rp 120.000 = Rp.
Set Infus (+ btl pertama) .....paket x Rp 60.000 = Rp.
Spalk pasang infus .....buah x Rp 15.000 = Rp.
Cairan infus .....paket x Rp 15.000 = Rp
Obat oral Puskesmas .... x Rp 5.000 = Rp.
Oksigen .... x Rp 300,-/liter/menit = Rp.
Suction .......paket x Rp 15.000 = Rp.
Pasang NGT ....paket x Rp 70.000 = Rp.
RJP Dewasa ....paket x Rp 100.000 = Rp.
RJP Anak ....paket x Rp 150.000
Nebulizer .....paket x Rp 50.000 = Rp.
Insisi abcess .....kali x Rp 75.000 = Rp.
Eksplorasi benda asing .....kali x Rp 20.000 = Rp.
Eksplorasi luka < 15 cm .....kali x Rp 50.000 = Rp.
Eksplorasi luka > 15 cm .....kali x Rp 100.000 = Rp.
Lepas kateter .....kali x Rp 15.000 = Rp.
Ganti perban …..paket x Rp 10.000 = Rp.
Luka lecet/ luka kecil ….paket x Rp 5.000 = Rp.
Hecting benang cut gut … buah x Rp 15.000 = Rp.
Hecting benang silk … buah x Rp 10.000 = Rp.
Buka Hecting < 5/paket Rp 5.000 = Rp.
Buka Hecting >5/paket Rp 10.000 = Rp.
Luka bakar ringan anak/ dewasa x Rp. 15.000 = Rp.
Luka bakar sedang anak /dewasa x Rp. 75.000 = Rp.
Luka bakar berat anak/ dewasa x Rp. 150.000 = Rp.
Irigasi Mata ….kali x Rp 15.000 = Rp.
Irigasi Telinga/Spuling Sserumen ….kali x Rp 15.000 = Rp.
Estrasi Kuku ….kali x Rp 75.000 = Rp.
SKS ….paket x Rp 10.000 = Rp.
EKG ….kali x Rp 75.000 = Rp.
Kassa ....bundel x Rp 10.000,00 = Rp.
Handscoen ....pasang x Rp 2.000,00 = Rp.
Lidokain .....buah x Rp 10.000,00 = Rp.
Aff infus .....buah x Rp 20 .000,- = Rp
Pemeriksaan Lab ..... kali x Rp ............... = Rp.
……………………………….....Paket x Rp ............. = Rp.
TOTAL Rp. ……………
…………………. x…………….
84
B. formulir pernyataan peserta
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai Kepentingannya”
Menjalin,…………………………………….2019
(………………..………………….)
peserta
85
C. Inform Concent
INFORM CONCENT
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menyiapkan formulir inform consent ?
Apakah petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
2.
Tindakan ?
3. Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan ?
4. Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan ?

Apakah petugas menjelaskan resiko / kemungkinan komplikasi
5.
tindakan ?
6. Apakah petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan?
Apakah petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih di
7.
Perlukan ?
8. Apakah petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga ?
Apakah setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang
9. akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi
formulir informed consent ?
Apakah petugas meminta pasien dan keluarganya untuk menandatangani
10.
formulir informed consent dengan disertai sanksi ?
Apakah petugas menandatangani formulir informed consent yang sudah
11.
di tandatangani pasien atau keluarga atau saksi ?
Apakah petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
12.
menandatangani formulir penolakan tindakan ?
86
D. Formulir rekam medis
FORMULIR REKAM MEDIS

RAWAT INAP
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK ORIENTASI PASIEN BARU
PUSKESMAS MENJALIN
Kecamatan Menjalin Kode Pos 79362
Email : Puskmenjalin@gmail.com
NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT RUANG
A. PEMBERIAN ORIENTASI PASIEN BARU
Hari :........................... Tanggal :.............................. Jam :..........................

Petugas yang melaksanakan Nama :.............................. Tanda Tangan :..........................
B. PEMBERIAN INFORMASI BAGI PASIEN BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : L / P
Umur :
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Anggota Keluarga
Keluarga dari pasien :
Nama Pasien: Jenis Kelamin : L / P
Umur :
Alamat :
Dirawat di : Di Puskesmas Menjalin
Menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang telah diberikan oleh perawat / bidan
tentang :
1. Petugas yang merawat
2. Jadwal dokter visite
3. Hak dan kewajiban pasien
4. Peraturan dan tata tertib Puskesmas
5. Perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan
6. Persiapan pasien pulang
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menjalin,
Perawat / Bidan Pemberi Informasi Penerima Informasi, Pasien / Keluarga
( .……………......................... ) ( …………………...........………. )
87
E. Form Pengkajian
..
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT INAP
Ruang Rawat/Kelas : .........................................
No. Rekam Medik : .........................................
1. Nama :.............................. Umur: ....... Tahun Agama : ....................
Pendidikan :............................... Alamat :........................
Pekerjaan :............................... Nomor BPJS/ASKES/UMUM :
Tanggal Masuk RS : ........................Pukul .... Tanggal dan jam pengambilan data : ..........
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan saat ini
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan fisik :
88
F. Surat Pernyataan menolak tindakan medis
SURAT PERNYATAAN MENOLAK RAWAT/TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jenis Kelamin: L / P*

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku (diri sendiri / suami / istri / anak / orang tua /
saudara kandung / keluarga *), menolak rawat/tindakan medis* berupa ……………………..
terhadap pasien bernama:
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian pernyataan ini kami buat, sekiranya dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Menjalin,
Dokter/Petugas Medis Yang Membuat Pernyataan
(……………………………….) (………………………………….)
*) Coret yang tidak perlu
89
G. Surat Pernyataan pulang paksa
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa (diri sendiri / suami / istri / anak / orang tua / saudara kandung /
keluarga *) saya, pasien yang bernama:
Nama :
Umur :
Alamat :
bahwa atas permintaan sendiri membawa pasien pulang / keluar dari perawatan / pengobatan di
Puskesmas Kecamatan Menjalin.
Kami bertanggung jawab atas segala akibat dan risiko yang mungkin terjadi atas diri pasien
karena menurut dokter kondisi pasien tersebut di atas belum memungkinkan untuk dibawa pulang / keluar
dari Puskesmas Kecamatan Menjalin, sehingga di kemudian hari kami tidak akan menuntut Puskesmas
Kecamatan Menjalin dengan alasan apapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, sekiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Menjalin,
(……………………………….) (………………………………….)
90
H.. Surat Pernyataan persetujuan tindakan medis
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku (diri sendiri / suami / istri / anak / orang tua /
saudara kandung / keluarga *), menyetujui dan tidak keberatan terhadap tindakan medis berupa
…………………………………….. dan telah mendapat informasi yang sejelas-jelasnya
mengenai tindakan tersebut berikut resikonya terhadap pasien bernama:
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian pernyataan ini kami buat, sekiranya dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Menjalin,
(……………………………….) (………………………………….)
91
I. Resep obat
Keterangan :
- Kertas obat dicetak, dengan ukuran kerta F4 dibagi empat bagian
92
Lampiran 34 Format Monitoring dan Evaluasi Program
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM.............
PENCAPAIAN
TANGGAL RENCANA SASARAN TEMPAT WAKTU PETUGAS
NO KEGIATAN KEGIATAN TINDAK LANJUT
MONITORING PELAKSANAAN
S TS S TS S TS S TS T TT
Keterangan :
S : Sesuai
TS : Tidak Sesuai
T : Tercapai
TT : Tidak Tercapai
Mengetahui
Penanggung Jawab ……..,
......................................
NIP.................................
93
EVALUASI KEGIATAN UKM

TAHUN 2019
WAKTU
NO TANGGAL KEGIATAN YANG DIEVALUASI HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT
EVALUASI
Mengetahui
Penanggung Jawab ………,
......................................
Keterangan : NIP.................................

- Format dicetak Landscape, jenis Huruf Times New Roman Ukuran 12 terkecuali judul ukuran 14
94
Lampiran 35 Format jadwal kegiatan
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2019

PROGRAM PROMKES
Nama
NO Tanggal Tempat Sasaran Pelaksana
Kegiatan
JANUARI
1 Tanggal/Bulan/Tahun Petugas 1 Petugas 2
2
3
4
Dst Dst……
FEBRUARI
1
2
Dst.. Dst…
Keterangan :
- Tulisan Times New Roman ukuran 12 kecuali Judul Ukuran 14
- Dicetak Landscape
95
Lampiran 36 Surat Tunjangan Keluarga
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : ……………………………

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ……………………………
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : BAGIAN ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN LANDAK
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ………………………..
2. NIP : ……………………….
3. Pangkat/Golongan (ruang) : ……………………….
4. T.M.T Golongan (ruang) : ……………………….
5. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………
6. Jenis Kelamin **) : ……………………….
7. Agama/Kebangsaan : ………………………
8. Alamat Lengkap : …………….
RT/RW/(RK) : ……….. / …….
Desa ( Kelurahan ) : ……………….
Kecamatan : ……………….
Kabupaten/Kota : ……………….
9. T.M.T. Capeg : …………………
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb II /
PNSD11
PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk.
II / PNSD. II / PNS dpb. Inst. Lain (swasta)
PNS. dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat /
PNSD dpk. Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg ( Peg. Tetap ) MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : Gaji Pokok Rp ………………..,-
13. Besar penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural / Fungs : …………….
15. Jumlah keluarga tertanggung : ……….
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Nomor: ………………..Tanggal : ………………
17. Masa Kerja Golongan : …..Tahun ….Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : …..Tahun ….Bulan
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterngan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pegadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan Menjalin, …………….

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan
…………………….. ………………………
NIP………………… NIP. ……………………
96
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /

NO NAMA SUAMI TEMPAT LAHIR NRP PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN KE BULAN
1.
2.
3.
4.
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu:
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
MASIH /
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI / TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN SEK /
SUAMI KE TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS Aa)
KULIAH
97

Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Kepala Puskesmas Menjalin,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

b.bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang

Kesatu : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kedua : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

JENIS-JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS MENJALIN

A. Pelayanan Puskesmas didalam gedung

KEPALA PUSKESMAS MENJALIN,

- Jenis Tulisan Bookman Old Style Ukuran 12

No. Dokumen :…………

- Judul dan SOP di tulis dengan huruf Kapital ditebalkan

No. Dokumen :…………

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

- Judul dan DAFTAR TILIK di tulis dengan huruf Kapital ditebalkan

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

- Jenis tulisan Times New Roman Ukuran huruf 12

Upaya Cara Target Kebutuhan

Jam Acara Pengarah

Jam Acara Pengarah

10.00 – 10.30 Pembukaan Kapus

10.30 – 11.15 Pengenalan program baru Kapus + staf

11.15 – 12.15 Inventaris kegiatan bulan lalu Pimpinan rapat

12.15 – 13.15 Istirahat

13.15 – 14.00 Analisa masalah dan pemecahan Pimpinan rapat

14.00 – 15.30  Penyusunan RPK bulan berikutnya Pimpinan rapat

dan pembagian tugas bulan yang

 Penyusunan bahan untuk lokakarya

15.30 – 15.45 Kesepakatan untuk melaksanakan Kapus

rencana kerja baru

15.45 – 16.00 Penutupan

Jam Acara Pengarah

09.00 – 09.15 Pembukaan Camat

09.15 – 10.00 Dinamika kelompok Tim

10.00 – 10.15 Istirahat

10.15 – 11.15 Kegiatan masing – masing sektor dalam Camat

mengembangkan peran serta masyarakat

11.15 – 12.15 Inventarisasi peran bantu masing – Sektor terkait

12.15 – 13..00 Isitrahat

13.00 – 13.45 Analisa hambatan dan masalah dalam Sektor terkait

peran baru masing – masing sektor

13.45 – 14.15 Pembagian masing – masing sektor Camat

14.15 – 14.45 Perumusan rencana kerja masing – Sektor terkait

masing dalam 3 bulan yang akan dating

14.45 – 15.00 Kesepakatan dan penutupan Camat

Jam Acara Pengarah

09.00 – 09.15 Pembukaan Camat

09.15 – 10.00 Dinamika kelompok Tim

10.00 – 10.15 Istirahat

10.15 – 11.15 Kegiatan masing – masing sektor dalam Camat

mengambangkan peran serta masyarakat

11.15 – 12.15 Inventarisasi peran bantu masing – Sektor terkait

12.15 – 13..00 Isitrahat

13.00 – 13.45 Analisa hambatan dan masalah dalam Sektor terkait

peran bantu masing – masing sektor

13.45 – 14.15 Pembagian masing – masing sektor Camat

14.15 – 14.45 Penyusunan rencana kerja masing – Sektor terkait

masing dalam 3 bulan yang akan datang

14.45 – 15.00 Kesepakatan dan penutupan Camat

No Arahan dari Kepala Puskesmas/ Pimpinan Rapat