ESMAS SUNGAI SARIAK \MATAN VII KOTO SUNOAI SARIAK ' Parlaman-Stcincin Kit 1 Sungai Sartak tle Pow. 25573 Email. plamn.scisariak@sem satan Telp. O781-47R91hT Re INFORMED CONSENT Nama: ...ol™, INoRM: —— [Tl Lehi... Umur.. 8.8% [Alama Suton. so PEMBERIAN INFORMAST Petugas Pelaksanaan [Tindakan [Pemberi Informasi Penerima Informasi*) *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat JENIS PARAF = INFORMASI Pama (disi pasien/kel) |Diagnosa dan keadaan Teeschatan ee Demrenet _Sedertnan. deh 2 [Nama dan juan wv indtan Revbecine ob ann |Alternatif tindakan lain dan ) v ee lies ners beave: wy “g_[Resiko dan komplikast lyang mungkin terjadi 35 [Prognosis terhadap indakan Perkiraan biaya © [Tindakan veto Wo 7 [Lain-lain |Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, serta ‘TTd Pemberi Informasi |memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi, |Dokter/petugas yang memberikan infermasi/tindakan*+) [Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengeri segala hal yang berhubungan dengan penyakittersebut,| TTD Pasien/keluarga serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai [penjelasan yang diberikan. & PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibavah ini saya nama:... SOC OODAR Umur..2.F.... Tahun... WO nsistatcrerempuan Alamat..61 Jae... YMA, 0 terhadap saya... MAL. o saya bemama...£.441..... pum: Poort, sedi ak/Porempean alam... Gaal. HAA cata. [Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, sertaresiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya. [Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, Sungai Sarak... N8.2..4,2.202>. put, SUAS Yang Menyatakan Saksi L Saksi I aa Coygtrbadan?PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS SUNGAI SARIAK KECAMATAN VII KOTO SUNGAI SARIAK, Jalan Raya Pariaman-Sieincin KM 11 Sumgat Sarak Telp. 0751-4784111 Kode Pos. 25873 Eanail, phin.sel.sariak@gmaile / INFORMED CONSENT Nama: .. ¥aSwiowali NORM: [Tl Lahir Umur..5.9..00%.. |alamat___. WOtobe PEMBERIAN INFORMASI |Petugas Pelaksanaan ‘ frindakan yenesogon Vetus Pemberi Informa isos [Penerima Informasi*) you ae + Bla pasien tidal kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima iformasi adalah walfkeluarga terdekat ae ISI INFORMASI ree bea INFORMASI (cisi pasien/eel) Diagnose dan keadoan 1 eeschatan otersion R [Nama dan ajuan 3 hindakan Revosangan oFser 5 Aleman an dan 7 2 |masing-masing resiko weave “g_[Resiko dan komplikasi q mungkin terjadi uve [Prognosis terhadap 5 Irindakan beave % [Perkiraan biaya S Irindskan ves. a 7 [hain-tain = Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal datas secara benar dan jelas, serta ‘TT Pemberi Informasi memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi ? | Dokter;petugas yang memberikaninfermastindakan**) Dari penjlasan yang derikan, telah saya mengert segala hal yang berhubungan dengan penyakittersebut,| TTD Pasien/keluarga |,erta tindekan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai Ipenjetasan yang diberikan, PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama: Nar Umur....53. ‘Tahun, | aki-lki/PecompuanyAlamat..... WRANO. Dengan ini menyatakan SETUIU/TIBAK-SETOIU untuk dilakukan tindakan..OUASAEEAN,.. ONUBER] 3 OdeEN,_ olDeNE lterhadap sayey. aon Sits. saya bernama..... ¥5. Mook’, mut Btn, Lali-takiPerempuan alamat:... WHA |Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, serta resiko yang dapat |ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya. | Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. q Sungai Saria,...98,2.4..808,..Paku..\2:,80.° Yang Menyatakan ‘Saksil Saksi wb (BANDIE... (.Saaoursaan) Gorlawar &