Anda di halaman 1dari 93

REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : KECAMATAN : DAWARBLANDONG

DUSUN / RW : KABUPATEN / KOTA : MOJOKERTO

DESA / KELURAHAN : PUCUK PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN DAN TAHUN LAPOR : JUNI - 2023

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
01001 3516171108540003 SUYANTO KK 11-08-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001001001
35161720120101
01002 3516170005850005 SUWANTO KK 09-05-1985 38 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001002
35161720120101
3520125104910002 AISAH Istri 11-01-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002
35161720120101 EKA ANDIKA
3516171808140001 Anak 18-08-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002 AOUSTINOA
35161720120101
02003 3516171205700001 TINGGAL KK 12-05-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002003
35161720120101
3516175204750003 SUTARMI Istri 12-04-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120101
3516170805030002 SULIKAN Anak 08-05-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120101
3516171609010002 FIRMAN NURDIN Anak 16-09-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120101
03004 3516171408700003 SARTO KK 14-06-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003004
35161720120101
3516175603700004 SUWATI Istri 10-03-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35161720120101
04005 3516170706800004 SUCIP KK 07-08-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004005
35161720120101
3516174601860002 SURIYATI Istri 05-05-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120101 EVA AGUSTIN EKA
3516176008060002 Anak 20-05-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005 P
35161720120101 NAJWA NAFIATUL
3516174707150001 Anak 07-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005 H
35161720120101
3516175501540003 DARI Lain-lain 15-01-1964 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120101
05006 3516174103560002 WARTI KK 01-03-1956 67 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001005006
35161720120101 WAHYUDI
3516170801930002 Anak 06-01-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006 PRASTIYO
35161720120101
06007 3516171304010004 SUKMA KK 13-04-2001 22 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006007
35161720120101
06008 3516171776830002 IWAN SISWANTO KK 17-06-1983 39 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006008
35161720120101
3578156204840002 SUTI Istri 12-04-1984 39 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120101 IVAN SAMORANO
3578151411060002 Anak 14-11-2006 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008 S
35161720120101 ALIEF INDRA
3516173007100003 Anak 30-07-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008 TIRTANA S
35161720120101 AULIA NASHA
3516175703210001 Anak 17-03-2021 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008 RAZETA HS
35161720120101
07009 3516174706680006 SUPARMI KK 07-06-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007009
35161720120101
3516176111930005 DEVI ARDIANTI Anak 11-11-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007009
35161720120101
08010 3516171001890003 SUWANDI KK 01-01-1968 55 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001008010
35161720120101
3516175204740003 SENATI Istri 12-04-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
35161720120101 MOCHAMAD
3516170307990001 Anak 03-07-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010 MAULIDI I
35161720120101
3516175306070001 INAROTUD DUJA Anak 13-08-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
09011 3516171203660003 NGATIMAN KK 12-03-1966 57 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001009011
35161720120101
3516176297720002 NGATEMI Istri 22-09-1972 50 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120101 MOCHAMAD
3516172206900002 Anak 22-06-1990 32 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011 THOHIRIN
35161720120101
3516172803960003 LIKMAN HAKIM Anak 28-03-1996 27 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120101 KHUSNATUL
3516176310000001 Anak 23-10-2002 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011 MAHMUDAH
35161720120101
10012 3516171103720004 SUKIR KK 11-03-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
001010012
35161720120101
3516176011740002 GEMI Istri 20-11-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010012
35161720120101 SIFAUN ISMI
3516176908030001 Anak 29-08-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010012 MADZIFAW
35161720120101
3516176506530001 SOSI Lain-lain 25-06-1953 69 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010012
35161720120101
11013 3516170910830004 MOCH SANTOSO KK 09-10-1983 39 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
001011013
35161720120101
3516174408820001 TUMINAH Istri 04-06-1982 41 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120101
3516176004070003 AULIA ANGUN P Anak 20-04-2007 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120101
3516176112120001 CITRA LESTARI Anak 21-12-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120101
3516176908170001 FITRI AGUSTIN Anak 29-08-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120101
3516170205030002 JAMAH Lain-lain 12-05-1963 60 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120101
12014 3516171508600002 SAMAR KK 15-08-1969 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012014
35161720120101
3516176006720004 TARNI Istri 20-06-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012014
35161720120101
3516174508990001 GARVIANTI NUR F Anak 05-08-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012014
35161720120101
12020 3516170409840004 SUNARYO KK 04-07-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001012020
35161720120101
3516178509890002 SUSAENI Istri 17-09-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020
35161720120101
3516171703110001 MUHAMMAD FIKI S Anak 17-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020
35161720120101 MUHAMMAD
3516173107100001 Anak 31-07-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020 FARREL DS
35161720120101
13015 3516171010670002 SAIMEN KK 10-10-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013015
35161720120101
3516174105710002 WIJI Istri 01-05-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013015
35161720120101 HALIMATUS
3516174908970005 Anak 09-08-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013015 SAKDIYYAH
35161720120101
14016 3516175304500003 SATUNI KK 13-04-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001014016
35161720120101
15017 3516171607680003 ROKIMAN KK 16-07-1968 54 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015017
35161720120101
3516176006700003 PANI Istri 10-06-1970 52 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015017
35161720120101
3516172206970002 KUSNUL HUDA Anak 22-05-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015017
35161720120101
3516176010030001 DUWI WIDYAWATI Anak 25-10-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015017
35161720120101
16018 3576020102740001 ANTONI KK 01-02-1974 49 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
001016018
35161720120101
3516175608790004 SUPINAH Istri 16-08-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016018
35161720120101 OLVI AMANDA
3516176710020003 Anak 27-10-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016018 SARI
35161720120101
16019 3516174305510001 REPI KK 03-05-1951 72 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001016019
35161720120101
3516174306760002 SARTI Anak 03-05-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016019
35161720120101
18021 3516176406690002 SULISIYAH KK 24-06-1969 53 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018021
35161720120101
3516175704920003 AFRILIA SHELYY K Anak 17-04-1982 41 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101 ZAKYA FARUQ
3516172610010002 Anak 26-10-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021 IBNU S
35161720120101 MUHAMMAD
3516172404170001 Anak 24-04-2017 6 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018021 MINHAJUL A
35161720120101
19022 3516171602720004 JUWADI KK 16-02-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001019022
35161720120101
3516175007770003 SULIATI Istri 10-07-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019022
35161720120101 AFIVATUH
3516176806010002 Anak 20-06-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019022 MAULLIDDAH
35161720120101
20023 3516171008720000 AGATEMAN KK 10-08-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001020023
35161720120101
3516177108760001 JUWARI Istri 30-08-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020023
35161720120101 RORO KARTIKA
3516175107070001 Anak 11-07-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020023 WATI
35161720120101
3516170804120001 ZAENAL ABIDIN Anak 08-04-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020023
35161720120101
20024 3516170305480001 SOGOL KK 03-05-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001020024
35161720120101
3516177003530002 TEMI Istri 30-03-1953 70 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024
35161720120101
21025 3516170612840004 DENY ONY ARTO KK 08-12-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001021025
35161720120101
3516174807900002 SUSANTI Istri 06-07-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025
35161720120101
3516172610090001 JONATHAN OCTA P Anak 28-10-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025
35161720120101 NADYA ALYSA
3516176807180001 Anak 29-07-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025 AZZAHRA
35161720120101
21026 3516170505670003 MISKAN KK 05-05-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021026
35161720120101
3516175004680002 SANI Istri 16-04-1968 55 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021026
35161720120101
3516171711080002 BAGUS SUSANTO Anak 17-11-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021026
35161720120101
22027 3516171004550005 PAISO KK 10-04-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022027
35161720120101
3516174710520002 PENI Istri 07-10-1952 70 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022027
35161720120101 CATUR EDI
22028 3516163103900003 KK 31-03-1990 33 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022028 MULIONO
35161720120101
3516176105940001 MU'ALIFAH Istri 21-05-1994 29 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
35161720120101 ZORA FELICIA
3516164411110001 Anak 04-11-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028 DIOVANI
35161720120101 ZIDAN PRATAMA
3516172811130001 Anak 28-11-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028 PUTRA
35161720120101
3516171204210001 KIANO ALVARO Anak 12-04-2021 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
35161720120101
23029 3516171804780002 ANTO PRIYONO KK 18-04-1976 47 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023029
35161720120101
3578035506840004 YUNI MARIYANI Istri 15-06-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029
35161720120101 AJENG
3516174107080001 Anak 01-07-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029 RAHMAWATI
35161720120101 ALVIAN DETA
3578031409080002 Anak 14-09-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029 SUPRIANTO
35161720120101
24030 3516172806620002 SUTO KK 28-06-1962 60 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
001024030
35161720120101
3516174101730002 SUNARI Istri 01-01-1973 50 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024030
35161720120101
3516171406930004 SUMARNO Anak 14-06-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024030
35161720120101
3516171701010003 DWI SUWONDO Anak 17-01-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024030
35161720120101
25031 3516172509700002 ROMADI KK 25-09-1970 52 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001025031
35161720120101
3516174503730003 SUMI Istri 05-03-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025031
35161720120101
3516170306990003 REZA DWI JUNAIR Anak 03-06-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025031
35161720120101 RIBUT EDI
26032 3516171302730002 KK 13-02-1973 50 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001026032 SUSIANTO
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
3516175907720003 WIWIK SUHARTI Istri 10-07-1972 50 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026032
35161720120101
3516170910010006 ACHMAD LUTFI Anak 09-10-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026032
35161720120101 MAULIDIYAH
3516176204050002 Anak 22-04-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026032 KHOIRIN N
35161720120101
27033 3516175206720003 H SITI NURJANNAH KK 12-06-1972 50 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001027033
35161720120101 MOHAMAD SAIFUL
3516172111990000 Anak 21-11-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027033 ROMLI
35161720120101
3516174407450002 NIRAH Lain-lain 04-07-1949 73 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027033
35161720120101 A'ISYATUL
27039 3516176805960002 KK 28-05-1996 27 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027039 ISHRIYYAH
35161720120101 FATIMATUZAHRO
3578055004180004 Anak 10-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027039 HANA APRILIA
35161720120101 MUHAMMAD
3578056011190003 Anak 06-11-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027039 HASYIM ADNAN
35161720120101
28034 3516170907760001 ENDAR KK 09-07-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
001028034
35161720120101
3516176901780003 SUPATEMI Istri 19-01-1978 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028034
35161720120101
3516171901080001 DWI FAREL ADITYA Anak 19-01-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028034
35161720120101 YANA EKA ENDAR
3516174902000006 Anak 09-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028034 SARI
35161720120101
29035 3516177003530001 JASI KK 30-03-1953 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001029035
35161720120101
30036 3516170101450004 SEMAN KK 01-01-1945 78 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
001030036
35161720120101
30040 3517083110780005 CHOIRUL CHAKIM KK 31-10-1978 44 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030040
35161720120101 ERFINA PUTRI
3516174909870003 Istri 09-09-1987 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040 INDAH PERMANA
35161720120101 KHADAFI MANUTO
3517082906120002 Anak 29-06-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040 M
35161720120101
3517082501160003 KAHFI MANUTO M Anak 25-01-2016 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040
35161720120101 TANZEELA
3517085705200002 Anak 17-05-2020 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040 QURRATA A'YUN
35161720120101
31037 3524110208000001 FAJAR D A KK 02-06-2000 23 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031037
35161720120101
3516176806010002 AFIFATUL M Istri 28-06-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031037
35161720120101
3516176012210001 NADIFAH M R Anak 20-12-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031037
35161720120101
31038 3516176904900001 NGARTINI KK 29-04-1990 33 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031038
35161720120101
3516174305170001 NAMIRA A K A Anak 03-05-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031038
35161720120101
3516170706220001 NAWAF HAFIZ M Anak 07-06-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031038
35161720120101001S0
00001 3516176001030099 HAYATUN NAFIAH KK 20-01-2003 20 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120101
01001 3516172601810001 SUWARDI KK 26-01-1981 42 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
002001001
35161720120101 RIBUT HAYU
3516175106840001 Istri 11-06-1984 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 PURBAWATI
35161720120101 SHAKIRA ATHA
3516176212100001 Anak 22-12-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 SETIA A
35161720120101 AKIFA NAILA SETIA
3516176909150001 Anak 29-09-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 A
35161720120101 HANISAH PUTRI S
3516176710200001 Anak 27-10-2020 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 SA
35161720120101
3516175703570001 RUPIAH Lain-lain 17-03-1957 66 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120101 AEZI WIBO
02002 3516172807900004 KK 24-07-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
002002002 SADEWO
35161720120101 RIFATUL
3516176711930002 Istri 27-11-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 AMALIYAH
35161720120101
3516174706150002 ARSYA YUNDA E Anak 07-06-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120101 AYRA ANINDYA
3516175611200002 Anak 16-11-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 MAULIDA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
3516170808620002 JAUN Lain-lain 03-03-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120101
03003 3516171301460004 SADI KK 13-01-1946 77 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003003
35161720120101 INTAN
3516176912940003 Anak 29-12-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 SYAMSIYATUR K
35161720120101
04004 3516170201650002 SAIPAN KK 02-01-1985 38 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
002004004
35161720120101
3516175512650005 SUWATI Istri 15-12-1985 37 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35161720120101
05005 3504091411970002 ANDIK BETIAWAN KK 14-11-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
002005005
35161720120101 WINA RATNA
3516174712920005 Istri 07-12-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 BIDARI
35161720120101 RADITYA NAIFAL
3516170305160001 Anak 03-05-2016 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 DZAKI
35161720120101
05006 3516172304690001 ANWAR SANUSI KK 28-04-1969 54 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120101
3516174810710003 LASTRI Istri 06-10-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
35161720120101
06007 3516171703570001 SUWAJI KK 17-03-1976 47 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
35161720120101
3516176307810005 ANIK SUNDARI Istri 22-07-1981 41 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
35161720120101 MASNURI AJI
3516172501080002 Anak 20-01-2008 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 SAPUTRA
35161720120101 MUHAMMAD
3516170709130001 Anak 07-09-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 MUKHLIS H
35161720120101 UNSU ROHMATUL
3516174802220004 Anak 08-02-2022 1 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 ULYA
35161720120101
07008 3516170810600009 DJAUN PRATIGNO KK 08-10-1960 62 0 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
002007008
35161720120101 TUTIK WAHYU
3516176407630007 Istri 24-07-1983 39 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 NINGSIH
35161720120101 YUDHA EKO
08009 3516170801930003 KK 08-01-1993 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009 SUSANTO
35161720120101 YOPIE VINA
3516174105950005 Istri 01-05-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009 SUKAMTO
35161720120101 AMIRA HULYA
3516174211190001 Anak 02-11-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009 RAHMATUNNISA
35161720120101
09010 3516173001430001 JARI KK 30-01-1943 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009010
35161720120101
10011 3516170308560002 PAIMAN KK 03-08-1966 56 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010011
35161720120101
3516176006600003 KATI Istri 20-08-1980 42 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
35161720120101
10012 3516172403770007 PUJI KK 24-03-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010012
35161720120101
3516175110860002 SRI WAHYUNI Istri 11-10-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012
35161720120101 AFIFATUL
3516176012060002 Anak 20-12-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012 NURFAUZAM
35161720120101 MUALANA AHMAD
3516170311140001 Anak 03-11-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012 FAUZI
35161720120101
11013 3516171105700001 KASENO KK 11-05-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002011013
35161720120101
3516175708840002 TRI LEISTIOWATI P Istri 17-08-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120101
3516176609020002 SERLIANA PUTRI S Anak 10-09-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120101 ADITYA NAUFAL
3516172800315002 Anak 28-03-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 DERI A
35161720120101
11014 3516174904580001 KEMI KK 09-04-1959 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002011014
35161720120101
3516172701950001 KHOIRUL HUDA Anak 27-01-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
35161720120101 AGUS BENI
12015 3516172701770002 KK 27-01-1977 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012015 LAZARUS
35161720120101
3516176808790004 SITI FATIMAH Istri 28-06-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120101 WIDA IMAN
3516176211030001 Anak 22-11-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015 UMIDAH
35161720120101
13016 3516171011670007 SUROTO KK 17-08-1969 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013016
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
3516175111030001 VIONA RAHAYU Anak 11-11-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013016
35161720120101 NANANG MUJIB
14017 3516170304770002 KK 03-04-1977 46 4 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014017 ROHMAN
35161720120101 HUSMATUL
3516174302830001 Istri 03-02-1983 40 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017 FAIZAH
35161720120101
3516172209060002 ALAN MUHMAT Anak 22-09-2006 16 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017
35161720120101 NEYLA AL
3516174103100001 Anak 01-03-2010 13 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017 MUMTAZAH R
35161720120101 ANISAH AL
3516175003120002 Anak 10-03-2012 11 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017 MUMTAZAH R
35161720120101 RATU AL
3516175202140002 Anak 12-02-2014 9 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017 MUMTAZAH R
35161720120101
15018 3516172009540002 SUKAMTO KK 20-09-1964 58 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015018
35161720120101
3516174403000005 DARTIK PUJIATI Istri 04-03-1969 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018
35161720120101 YUSRON NAFIUDIN
3516172808910005 Anak 28-08-1991 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018 H
35161720120101 UTITA
3516177012960002 Anak 30-12-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018 NURROSYADA H
35161720120101
3516175505410001 MISNAH Lain-lain 16-06-1941 81 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018
35161720120101
15037 3516172808910005 YUSRO N H KK 28-08-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015037
35161720120101
3575035212960001 MULAIHAH M S Istri 12-12-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015037
35161720120101
3516176209210001 AGHNIA N A Anak 22-09-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015037
35161720120101
16019 3516171402630002 HARIADI SPD KK 14-02-1963 60 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002016019
35161720120101
3516175607960006 NGARTINI Istri 16-07-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019
35161720120101 GALIH ADUM
3516170208000002 Anak 02-08-2020 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019 BASKARA
35161720120101
17020 3516171101720002 YUDI KK 11-10-1972 50 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017020
35161720120101
3516174804700005 WARMI Istri 06-04-1970 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
35161720120101 ACHMAD
3516172610990002 Anak 26-10-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020 BACHARUDIN AW
35161720120101
3516174401100002 ALISIA NUR ANI A Anak 04-10-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
35161720120101
18021 3523140203850009 JUMARNO KK 02-03-1985 38 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018021
35161720120101
3516174104720002 TIANAH Istri 12-04-1972 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018021
35161720120101
3516174502080002 LUSIANAH Anak 05-02-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018021
35161720120101
19022 3516171808710002 RAMAJI KK 18-08-1971 51 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019022
35161720120101 DIAN TRI
3573055303860001 Istri 13-03-1986 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022 WULANDARI
35161720120101 MUHAMMAD
3573050610080006 Anak 06-10-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022 FIRDAUS FA
35161720120101
19023 3516175408490001 RAMANIAH KK 14-08-1949 73 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019023
35161720120101
3516172507890001 SUPRIONO Anak 25-07-1989 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
35161720120101
20024 9999999999999999 RASIMAH KK 22-07-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020024
35161720120101
21025 3516171012680001 DIDIK KK 10-12-1968 54 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021025
35161720120101
3516176208690001 DEWI MARLIYAH Istri 22-08-1969 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
35161720120101
3516176703930004 LINDA MARIANIS Anak 27-03-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
35161720120101
3516170102990002 ADAM FEBRIANTO Anak 01-02-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
35161720120101
22026 3516170603930001 SHOLIKHUN HADI KK 06-03-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022026
35161720120101
3516176009930001 TRI WULANDARI Istri 20-09-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120101
3516171804170002 RASHYA ARFABIAN Anak 18-08-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026
35161720120101
22027 3516170608880008 DARMAN KK 08-08-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022027
35161720120101
3516176007750003 SUHARTI Istri 20-07-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027
35161720120101
3516170808990008 SYAIFUL HIDAYAT Anak 08-08-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027
35161720120101
3516170906530003 BALI Lain-lain 09-06-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027
35161720120101
23028 3516171002120003 WAJI KK 10-02-1972 51 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023028
35161720120101
3516170110700002 SULIS Istri 21-10-1970 52 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028
35161720120101 ACHAMD BHORUL
3516172611990001 Anak 26-11-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028 EDWING
35161720120101
3516171202030001 WAHYU ISMAL Anak 12-02-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028
35161720120101
3516176108050001 PARSI Lain-lain 21-03-1935 88 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028
35161720120101
24029 3516171704500001 SENAJI KK 17-04-1969 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024029
35161720120101
3516174704610003 RENIK Istri 07-04-1961 62 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024029
35161720120101
3516174303620001 HENI INDAWATI Anak 03-02-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024029
35161720120101 KHOLIS
24030 3516170906860006 KK 09-06-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024030 SULAEMAN
35161720120101
3525084303940002 ANA MASLIKAH Istri 03-03-1994 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
35161720120101 SYELYN CLARYSA
3516175509150001 Anak 15-03-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 PUTRI
35161720120101
25031 3516171507740005 SUTAJI KK 15-07-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025031
35161720120101
3516174003010001 JUMIATI Istri 15-07-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031
35161720120101 ONGKIY WAHYU
3516171005010001 Anak 10-05-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031 KUMAR
35161720120101
26032 3516172403550001 WAGIMAN KK 24-03-1965 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026032
35161720120101
3516175304660004 SUMIANI Istri 13-04-1960 63 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032
35161720120101
3516172607020004 BAYU HIBRAHIM Anak 20-07-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032
35161720120101
27033 3516174306670002 SANTIK KK 03-06-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027033
35161720120101
3516175411060001 NURFAN NINGSIH Anak 14-11-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033
35161720120101
28034 3516171008660003 WARSONO KK 10-08-1988 34 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028034
35161720120101
3516176107880001 SITI LATIFAH Istri 21-07-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
35161720120101
3516172810080001 TIYO ALFIANSYAH Anak 28-10-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
35161720120101
3516176703180002 TYAS NUR ADILLA Anak 27-03-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
35161720120101
29036 3573031402930003 DONY F KK 14-03-1993 30 0 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029036
35161720120101
3516176912940003 INTAN S K Istri 29-12-1994 28 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029036
35161720120101
37038 3516170703930003 SAIFUL ANAM KK 07-03-1993 30 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037038
35161720120101 LAURENZA
3516177105960003 Istri 31-05-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037038 LARASWATI
35161720120101 AURORA
3516174406200001 Anak 04-06-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037038 SALSABILUNA A
35161720120101002S0
00001 3516175512650005 SUWATI KK 15-12-1985 37 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120102
02002 3516173101810001 IMAM HAMBALI KK 31-01-1981 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
35161720120102
3516174701870001 FITRIAH Istri 07-01-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120102 ALFIN AHMAD
3516171112090001 Anak 11-12-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 HAIKAL
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102 FADILA AISYAH
3516174801160001 Anak 08-01-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 ARDANI
35161720120102
02003 3516172406610001 KANDI KK 24-06-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002003
35161720120102
3516176406650004 NGATINI Istri 24-06-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120102
03004 3516172510660002 PARDI KK 25-10-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001003004
35161720120102
3516176008430007 JANI Istri 10-05-1943 80 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35161720120102
03005 3516171306830003 PARTONO KK 13-06-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003005
35161720120102 RYSKHA MAUL
3516176902640001 Istri 20-02-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 FITGAYAH
35161720120102
3516176002080002 ZAHRAH HAYATA F Anak 20-02-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005
35161720120102 SUYAH JAZALITUL
3516174810140002 Anak 06-10-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 M
35161720120102
04006 3516170811820002 WAWAN KK 08-11-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004006
35161720120102
3525134107940001 YULIATI Istri 01-07-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006
35161720120102 KHEYLA ANNDITA
3516176404170001 Anak 25-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 PUTRI
35161720120102
04007 3516171008510002 SUWANDAR KK 10-09-1951 71 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004007
35161720120102
3516176403600004 WONI Istri 24-03-1958 65 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004007
35161720120102
3516170909060001 ABDULLAH DIKA P Anak 09-09-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004007
35161720120102
05008 3516170107710003 MATALI KK 01-01-1971 52 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005008
35161720120102
3516174808730002 NYAMIATI Istri 08-08-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008
35161720120102 INDRI KADIASTUTI
3516174209020002 Anak 02-09-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008 R
35161720120102
3516175312620001 PANI Lain-lain 13-12-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008
35161720120102
06009 3516173000700002 ANAM SAYUTI KK 30-03-1970 53 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006009
35161720120102
3516177001730001 ENY YULIATI Istri 30-01-1973 50 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120102 ILYASSA MAULANA
3516171707970004 Anak 17-07-1987 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009 WP
35161720120102
3516172212020002 MUHAMMAD AFIF Anak 22-12-2002 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120102 AULIA IZZATUN
3516170004130001 Anak 10-04-2013 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009 NISAA
35161720120102
3516170700440003 DURAKIM Lain-lain 07-04-1936 87 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120102
07010 3516171603660004 WADI KK 16-03-1965 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007010
35161720120102
3516176610710002 KARTI Istri 15-10-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120102
3516171608990001 AHMAD ABIDIN Anak 10-08-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120102
07011 3516170104900003 BAGUS SUSANTO KK 01-04-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007011
35161720120102 IIN ISWAHYU
3517135104900002 Istri 11-04-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007011 NINGSIH
35161720120102
3516174908160001 NASY DIVA AQILLA Anak 08-08-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007011
35161720120102
08012 3516173103860002 NGATONO KK 31-03-1985 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008012
35161720120102
3516174301840002 SUKEMI Istri 08-01-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
35161720120102
3516176806060002 INAYAH LAILI M Anak 24-05-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
35161720120102
3516175009120002 ALIA NUR AZIZAH Anak 10-09-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
35161720120102
08013 3516171908640001 IMAN KK 19-08-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008013
35161720120102
3516174207670001 TAJEM Istri 02-07-1957 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102
09014 3516171010610006 PAKES SUMEDI KK 10-10-1961 61 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009014
35161720120102
3516176203660006 SUPARMI Istri 12-03-1962 61 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120102 VIDA IKA
3516174212990003 Anak 02-12-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014 PRATAMA
35161720120102
3516174403730003 GARSEH Lain-lain 04-03-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120102
10012 3516172210450001 SAIMAN KK 22-10-1945 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010012
35161720120102
10015 3516172607760001 WANDI KK 25-07-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015
35161720120102 YAYUK SRI
3516174911820001 Istri 06-11-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 RAHAYU
35161720120102 MOH ADITYA
3516170306060001 Anak 03-06-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 NUREKSAN
35161720120102 ALYNA ALFIRA
3516176707160001 Anak 17-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 RAHAYU
35161720120102
11016 3516171003790002 PRAPTO KK 10-03-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011016
35161720120102
3516174100850003 SURIATI Istri 01-07-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016
35161720120102 FAISAL YUSUF
3516177250380001 Anak 25-03-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016 ANSORI
35161720120102 MOCHAMMAD
3516171401190001 Anak 14-01-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016 ARSYAD
35161720120102
3516175803590001 NGATENI Lain-lain 18-03-1959 64 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016
35161720120102
12017 3516170607650009 SLAMET KK 06-07-1965 57 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012017
35161720120102
3516177006680002 SUNARTI Istri 30-06-1968 54 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120102
3516171401940001 ANANG SUPRIADI Anak 14-01-1994 29 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120102
3516171412990001 ALFIN RAHMADANI Anak 14-12-1999 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120102
3516171401040001 ANDIKA YUDI K Anak 14-01-2004 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120102
13018 3516171809460002 JONO KK 18-07-1946 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001013018
35161720120102
14019 3516171207700006 RASNUDIN KK 12-07-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014019
35161720120102
3516176012730002 KUMIASEH Istri 10-12-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014019
35161720120102
3516171210010002 NOPRIANTO Anak 11-10-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014019
35161720120102
3516171012020002 AHMATI FARIKIN Anak 10-12-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014019
35161720120102
15020 3516175207560001 DATI KK 12-07-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015020
35161720120102
16021 3516170412410001 JAMAN KK 04-12-1942 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016021
35161720120102
3516174204460001 MARJINI Istri 03-04-1945 78 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021
35161720120102
17022 3516171007760004 SYAMSUL HUDA KK 10-07-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017022
35161720120102 TITIN WAHYU
3516176904840002 Istri 20-04-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022 LESTARI
35161720120102
3516172700020006 KHABIB AMIN Anak 27-09-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120102 ALDO DWI
3516172203130001 Anak 22-08-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022 PRASETYO
35161720120102
17023 3516170409410002 MADRES KK 04-08-1941 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017023
35161720120102
3516175407020002 PIAH Istri 14-07-1952 70 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
35161720120102
18024 3516172202780001 HARIONO KK 22-02-1978 45 2 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018024
35161720120102
3516176406790002 YATI Istri 14-05-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
35161720120102 NAILIL
3516176504120003 Anak 25-04-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024 MUSTAFIDAH
35161720120102
3516171108170001 ABIZAR ARFAN Anak 11-08-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102 SAMSUL
19025 3516172401910004 KK 24-01-1991 32 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019025 RACHMAN
35161720120102
3516176210760007 SIAMI Istri 12-10-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
35161720120102 NURUL NATASYA
3516170207120001 Anak 12-07-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 RACMAN
35161720120102 AHMAD AZZAM
3516171112190004 Anak 11-12-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 FATHUR
35161720120102
20026 3516170903650002 WIRI KK 09-03-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020026
35161720120102
3516178009690003 SARNI Istri 30-03-1969 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
35161720120102
20027 3516171604850002 APEK JUNAIDI KK 10-04-1985 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020027
35161720120102 TITIK
3516178001910003 Istri 20-01-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027 MUTMAINNAH
35161720120102 EKO GALUH NUNIK
3516175103090001 Anak 11-03-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027 R
35161720120102 RESTU DAMAR
3516175403160001 Anak 14-03-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027 DAFANDI
35161720120102
21028 3516170206620001 MAFUT KAMEDI KK 02-06-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021028
35161720120102
3516174804870002 BAWOK SUKENI Istri 08-04-1966 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021028
35161720120102
3516175605470001 NYANI Lain-lain 16-05-1947 76 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021028
35161720120102
22029 3516172006670002 TIAMAN KK 20-06-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022029
35161720120102
3516175771000001 DARSIH Istri 17-10-1966 56 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
35161720120102
3516171307970004 MALIKIN Anak 13-07-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
35161720120102
3516171203440001 TIMPAL Lain-lain 12-03-1944 79 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
35161720120102 MOCHAMMAD
23030 3516172404900003 KK 24-04-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023030 SOKIB
35161720120102
3516176507890002 LINA ANGGRAENI Istri 26-07-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030
35161720120102 ZIVANNA ASSYIFA
3516176901140001 Anak 29-01-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030 AP
35161720120102 M OKTOVAN
3516172610180003 Anak 26-10-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030 GIBRAN ALFATIH
35161720120102 MOCHAMMAD
24031 3516171310900002 KK 13-10-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024031 ZAINI
35161720120102
3516174810930001 NOVIA ANDRIANI Istri 08-10-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031
35161720120102 ZENIVA KIRANA A
3516174104170001 Anak 01-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031 P
35161720120102
24032 3516174101720004 NYATI KK 01-01-1972 51 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024032
35161720120102
3516174810450002 SATRI Lain-lain 06-10-1945 77 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032
35161720120102
25033 3516170707820001 ARIYO SUKMONO KK 07-07-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025033
35161720120102
3516177008830004 SRI WAHYU Istri 30-04-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120102
3516170402040002 RIFKI PRATAMA Anak 04-03-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120102 ARISTYA PUTRI
3516175808615001 Anak 13-06-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 AGUSTI
35161720120102
26034 3516170405690001 PARTO KK 04-05-1969 54 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026034
35161720120102
3516176208790002 SAMI Istri 22-08-1970 52 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35161720120102 MELISA
3516174300000001 Anak 03-03-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034 RAMADHANI
35161720120102
3516176003130002 BELA ROSITA Anak 20-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35161720120102
3516175404360001 PAIPAH Lain-lain 16-04-1936 87 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35161720120102
27035 3516170203640005 YUDI KK 02-03-1964 59 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027035
35161720120102
3516178705880003 AYU MEI LINDA Istri 27-05-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102 ALFARIZI AKIHIRO
3516171406100002 Anak 14-05-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 Y
35161720120102
28036 3516171601900001 SAMSUL HADI KK 16-01-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028036
35161720120102 DEFFI
3516175706930002 Istri 17-06-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036 PUSPITASARI
35161720120102 ZULFAN AZHAR
3516171003140001 Anak 10-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036 RAIHAN
35161720120102 SIENA VINDA
3516175600200001 Anak 16-09-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036 AZIKHA
35161720120102
28037 3516172302670002 SAMAN KK 23-02-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028037
35161720120102
3516176302710003 TANI Istri 23-02-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037
35161720120102 INDRA DWI
3516171504000003 Anak 15-04-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037 KURNIAWAN
35161720120102 INDRA DWI
28038 3516171504000003 KK 15-04-2000 23 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028038 KURNIAWAN
35161720120102001S0
00002 3516177012030002 IKE NUR LAELA KK 30-12-2003 19 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120102
01001 3516172704640008 SUPONO KK 27-04-1964 59 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120102
3516176210710003 RUPIASIH Istri 22-10-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120102 KHUSNUL
3516176012010002 Anak 20-12-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 KHOVATIN
35161720120102
02002 3516170508750001 WARNO KK 05-08-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120102
3516176310770002 PONI ASTUTIK Istri 23-10-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120102
3516170310030002 RIBUT PURWANTO Anak 03-10-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120102 RAHAYAU DWI
3516175710120002 Anak 17-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 ASTUTIK
35161720120102
03003 3516171701570005 ENDRI KK 17-02-1967 56 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35161720120102 FITRI
3516176204020004 Istri 22-04-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 ARDIANINGSIH
35161720120102
3516174100115001 AFDHAL GILANG A Anak 13-10-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35161720120102 MOCHAMMAD
3516172808210001 Anak 28-08-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 IQBAL A
35161720120102
03038 3516171003730015 SARNAN KK 10-03-1973 50 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003038
35161720120102
3516774201670002 SENENG Istri 02-01-1967 56 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003038
35161720120102 AFRISAL OKKY
3516171310000003 Anak 13-10-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003038 AFRIANTO
35161720120102
3516170512040001 YUSUF AWALUDIN Anak 05-12-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003038
35161720120102
04004 3516170611750001 KARNADI KK 08-11-1975 47 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004004
35161720120102
3516174801830004 JARNI Istri 08-01-1983 40 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35161720120102
04005 3516172802540001 MUSERI KK 26-02-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004005
35161720120102
3516176807560003 SARI ASIH Istri 28-07-1956 66 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120102
05006 3516170208650001 SUPRIYADI KK 02-08-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120102
3516176707760004 ANIK NINGSIH Istri 27-07-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
35161720120102 YUDHA BAGUS
3516171011000001 Anak 20-11-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006 PRIANTO
35161720120102 ANCRA
3516171207090001 Anak 12-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006 YULIANSYAH
35161720120102
06007 3516170311560001 TAJI KK 03-11-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002006007
35161720120102
3516176707670003 JAUTI Istri 27-07-1957 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
35161720120102
07008 3516170502830005 MUSTAKIM KK 05-02-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007008
35161720120102
3516174608840005 LILIS JUMIATI Istri 06-06-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102 HANDAYANI
3516176609060001 Anak 26-06-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 AGUSTIN
35161720120102
3516176607190001 SANDI PRASETIYO Anak 26-07-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120102
3516176212350001 SUTRI Lain-lain 22-12-1935 87 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120102
08009 3516171412950002 MARTONO KK 14-12-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009
35161720120102 TITIK DEWI
3516176604930001 Istri 26-04-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009 RAHAYU
35161720120102 ANNASYA
3516175202170001 Anak 12-02-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009 MARIATUS S
35161720120102
09010 3516172005670004 SUGENG KK 20-06-1967 55 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009010
35161720120102
3516174710760001 SATINAH Istri 07-11-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120102
3516175512020002 SINTA SARI Anak 15-12-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120102
10035 3512010804960002 ABDUL MUKID KK 08-04-1996 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010035
35161720120102
3516176107950002 YULIVIA B R Istri 21-07-1995 27 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010035
35161720120102
11013 3516171402010001 EKO FEBRIANTO KK 14-02-1991 32 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011013
35161720120102 MUSTIKA
3516174800193002 Istri 04-01-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 WULANDARI
35161720120102
3516177000100001 KENZO AHMAD M Anak 25-09-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120102 KAHIYANG
3516174601930002 Anak 31-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 ARSYILA A
35161720120102
12014 3516172712560002 LEGIMAN KK 27-12-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012014
35161720120102
3516176205590002 PATEMI Istri 22-05-1959 64 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
35161720120102
12016 3516176602840004 MUSGIATI KK 16-02-1984 39 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016
35161720120102
3516171008020001 IPNU Anak 10-08-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120102
13015 3516170112650002 SUPARDI KK 01-12-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013015
35161720120102
3516175210060004 RUMIATI Istri 12-10-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013015
35161720120102
14017 3516171212700002 SUPENO KK 12-12-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014017
35161720120102
3516175201730003 NGATMINAH Istri 12-01-1973 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017
35161720120102
3516176411260001 WARSEH Lain-lain 24-11-1928 94 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014017
35161720120102 YOYOK
14018 3516172706930002 KK 27-06-1993 29 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014018 LISGIANTORO
35161720120102 PUTRI AYU
3525064403970001 Istri 01-03-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018 LESTARI
35161720120102
3516174305150001 AFIFAH DZAKIRA Z Anak 03-05-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
35161720120102
3516170304210002 ALVINO DAFFA M Anak 03-04-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
35161720120102
15019 3516175302660001 ATUN KK 13-02-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015019
35161720120102
16020 3516172007730002 PAIDI KK 20-07-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016020
35161720120102
3516175805750002 NARNI Istri 18-05-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020
35161720120102
3510175707040002 FITRIANINGSIH Anak 17-07-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020
35161720120102
17021 3516171006050003 KAMIN KK 10-03-1966 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017021
35161720120102
3516172810970002 CACA ANDIKA Anak 29-10-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017021
35161720120102
18022 3516170406600004 SATU KK 04-06-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018022
35161720120102
3516174601650001 WAKI Istri 06-01-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
35161720120102 MUCHAMAMAD
19023 3526082804920001 KK 26-04-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019023 FATCHUR
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102
3516716707940002 ERNA PURWATI Istri 27-07-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
35161720120102 MUCHAMMAD
3516170206170001 Anak 02-06-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023 FACHEZAH Z
35161720120102
19024 3516712901680002 RUSMAN KK 29-01-1968 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019024
35161720120102
3516176404720002 SRIASEH Istri 24-04-1972 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019024
35161720120102
3516177112040001 RUSLIA INDRANI Anak 29-02-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019024
35161720120102
20025 3516173012600003 MUKIDIN KK 30-12-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020025
35161720120102
3516175304670004 TANI Istri 13-04-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020025
35161720120102
20026 3516172110800001 SUTIKNO KK 21-10-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020026
35161720120102
3516175105870004 SUCIATI Istri 11-05-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020026
35161720120102 ALHAMDAH
3516175011070001 Anak 10-11-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020026 WALATUR RI
35161720120102 ALISHA AMIRA
3516174806160001 Anak 08-06-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020026 FAHMA H
35161720120102
21027 3516172312610001 REMAN KK 23-12-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021027
35161720120102
3516167112720006 AMINI Istri 31-12-1972 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021027
35161720120102
22028 3516170307430002 KASELAN KK 03-07-1943 79 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022028
35161720120102
23029 3516172309660002 SAYIADI KK 23-09-1966 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023029
35161720120102
3516176201730002 WINARTI Istri 22-01-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029
35161720120102 ALFIYAH
3516175711010001 Anak 17-11-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029 RAHMADANI
35161720120102
24030 3516171210620002 SLAMET KK 12-10-1962 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024030
35161720120102
3516176310630001 PARTI Istri 13-10-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
35161720120102
24031 3516170207760002 RUSNADI KK 02-07-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024031
35161720120102
3516176404830002 IIS INURIWATI Istri 14-04-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024031
35161720120102 ANDIRYAN
3516172910040002 Anak 29-10-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024031 ARDYANSYAH
35161720120102 ALFIAN MAULANA
3516172807090001 Anak 26-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024031 DA
35161720120102
25032 3516170508830005 JOKO SUWELO KK 05-04-1983 40 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025032
35161720120102
3516176012880001 TRI WULANDARI Istri 20-12-1988 34 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032
35161720120102 MOCHAMMAD
3516170301000001 Anak 03-01-2009 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032 GHUFRON AMIN
35161720120102 NAFSAH PUTRI
3516176600140001 Anak 26-09-2014 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032 ZAHRA
35161720120102 SALMA RIZQI
3516176508190001 Anak 05-06-2020 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032 AMADIA
35161720120102
25033 3516170301340001 RASIM KK 03-01-1934 89 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025033
35161720120102
3156174504630006 WAGIRAH Istri 05-04-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
35161720120102
26034 3516170904750003 WAGINI KK 09-04-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026034
35161720120102
3516175402750001 SUYATNI Istri 11-02-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
35161720120102
3516172809100001 MOHTHOCHIRIN T Anak 28-09-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
35161720120102 DIMAN
3516170304130001 Anak 03-04-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034 APRILIANTO DP
35161720120102
26036 3516175002450002 KASIAH KK 10-02-1945 78 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026036
35161720120102
3516174708720003 SULASTRI Anak 07-08-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026036
35161720120102
27037 3516172502960001 ABDUL AZIZ KK 25-02-1996 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027037
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120102 PARAMITA PUTRI
3523116803010001 Istri 28-03-2001 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027037 EKASARI
35161720120102
27039 3516123112660003 ANTONO KK 31-12-1965 57 2 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027039
35161720120102
3516177106850002 SUNARSEH Istri 31-05-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027039
35161720120102 MEVIA AURA
3516176105070002 Anak 21-06-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027039 CAHYANI K
35161720120102 NAVITA DWI
3516175509190001 Anak 15-09-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027039 NUR'AINI
35161720120102002S0
00001 3516175105870004 suciati KK 11-05-1987 36 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120201
01001 3516172907790001 SAMARI KK 29-07-1979 43 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
35161720120201
3516176010860004 KARNITI Istri 20-10-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120201 EDO RIKO
3516170407060002 Anak 04-07-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 SASANGGA
35161720120201
3516172206160001 HAFITRA JAWA S Anak 22-06-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120201
02002 3516173105860002 ARCHOLIS M S KK 31-05-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
35161720120201 NIKMATUL
3524255012850002 Istri 10-12-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 KARIMAH
35161720120201 MUHAMMAD AL
3516172106110001 Anak 21-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 ASYAF S
35161720120201 ARSYLA
3516175107170001 Anak 11-07-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 ALMAHYRA S
35161720120201 MOHAMAD ALI
03003 3516171210790005 KK 12-10-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 137 XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003 YUNUS
35161720120201
3516175011800005 ENIK NOPRIANA Istri 16-11-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120201 KURARA ARKANA
9999999999999999 Anak 16-07-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 DK
35161720120201
04004 3516171805700002 MAULAN KK 18-05-1970 53 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35161720120201
3516176905780002 UMI JUWAIDAH Istri 29-05-1978 45 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120201
3516176905980002 DENNA BYLLA R Anak 29-05-1998 25 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120201 NOVAL ANUGRAH
3516171207040005 Anak 12-08-2004 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 R
35161720120201
3516175008170001 KAHFI AMANAH R Anak 10-08-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120201
05005 3516170811660002 PAIJO KK 08-11-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005005
35161720120201
3516175812690004 WARINTEN Istri 18-12-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
35161720120201
05036 3516172009950001 HENDRA SASMITA KK 20-09-1995 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005036
35161720120201 SHELVI DWI
3516174109010002 Istri 01-09-2001 21 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005036 ANJANI
35161720120201
06006 3516170107630002 PARTO KK 01-07-1963 59 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006006
35161720120201
3516175606710001 JUMI Istri 15-05-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006006
35161720120201
3516170505020006 DUWI PRASETYO Anak 05-05-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006006
35161720120201
06007 3516172608840002 ANDI PURWANTO KK 26-08-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006007
35161720120201
3516174410880002 EKA JUMIARTI Istri 04-10-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
35161720120201 MEYLISA
3516176905100001 Anak 19-05-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007 RAHMAWATI
35161720120201
3516170112200003 ANDHIKA PUTRA N Anak 01-12-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
35161720120201
07008 3516172909570001 SUPARDJONO KK 29-09-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007008
35161720120201
3516174406630002 MARIYAH Istri 04-06-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008
35161720120201
08009 3516170704660003 YANTO KK 07-04-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008009
35161720120201
3516175005720011 SUWANIK Istri 10-05-1972 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008009
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
08010 3515091301830004 WAHYUDI KK 13-01-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008010
35161720120201
3516175209900004 ELIS Istri 12-09-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
35161720120201 MOCHAMAD
3516172611120002 Anak 26-11-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010 ILHAM Y
35161720120201 NABILA RAHMA
3516174111200001 Anak 01-11-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010 ZAHIRA
35161720120201
11013 3516171802600002 RIPAI KK 18-02-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011013
35161720120201
3516175403670001 JUMIASIH Istri 14-03-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120201
11014 3516101112860003 AHMAD TOPAN KK 11-12-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011014
35161720120201
3516175504850003 SUPARTININGSIH Istri 15-04-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011014
35161720120201 CALISTA
3516176103120001 Anak 21-03-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011014 TIFANIAHMAT
35161720120201
9999999999999999 ALEA INARA T A Anak 08-09-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011014
35161720120201
12015 3516176707700005 RUKIYAH KK 27-07-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012015
35161720120201
13017 3516172205650002 DUL AHMAT KK 22-05-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013017
35161720120201
3516176306680001 MULIASIH Istri 13-06-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017
35161720120201 DHIKY
13035 3516170109990003 KK 01-09-1999 23 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013035 ARDIANSYAH
35161720120201 ROUDLOTUN
3516175107000001 Istri 11-07-2000 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013035 NASIAIN
35161720120201 HERU SUSANTO
14018 3516170505760006 KK 05-05-1976 47 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014018 SE
35161720120201
3516174206780002 FATHUL JANNAH Istri 02-06-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018
35161720120201 MAFAZA FAUZIYA
3516175307030002 Anak 13-07-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018 HS
35161720120201
15019 3516171702550001 ROTO KK 01-02-1955 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015019
35161720120201
3516174202560001 ATUN Istri 02-02-1956 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120201
16020 3516171502610003 PARTO KK 15-02-1961 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016020
35161720120201
3516174504710001 ULIYAH Istri 05-04-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120201
3516171506930001 ACHMAD CHOIRI Anak 15-06-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120201
17022 3516171607600002 PASAL KK 16-07-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017022
35161720120201
3516174112630003 JUWANI Istri 01-12-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120201
17023 3516172312940002 HARIANTO KK 23-12-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017023
35161720120201 MIMATUL
3525115112990002 Istri 11-12-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 KHASANAH
35161720120201
3516176705190001 PUTRI MEYLINDA R Anak 17-05-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
35161720120201
19025 3516170408570001 SUTAIN KK 04-08-1957 65 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019025
35161720120201
3516176206670001 PIYANI Istri 22-06-1967 55 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
35161720120201 MOCHAMAT
3516171404840003 Anak 14-04-1985 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 SODIKIN
35161720120201
3516170311880002 MAT KUSAINI Anak 03-11-1988 34 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
35161720120201 KINOURA LAILIA
9999999999999999 Anak 07-04-2017 6 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 PUTRI
35161720120201
20026 3516172310750001 HERI SUGIANTO KK 23-10-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020026
35161720120201
3516175505830005 YULINDA YANTI Istri 15-05-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
35161720120201 DANANG NUR
3516170910020001 Anak 09-10-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026 OKTA V
35161720120201
3516170610140002 AGUNG SAPUTRA Anak 06-10-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
20027 3516170512920001 TUNGGAL KK 05-12-1962 60 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020027
35161720120201
3516175106650001 NANIK Istri 11-06-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027
35161720120201
3516170205830001 SUPRIANTO Anak 02-05-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027
35161720120201
21028 3516174306680004 ENNY SOEWARNI KK 03-06-1968 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021028
35161720120201
22029 3516171912590001 KUS HARYONO KK 19-12-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022029
35161720120201 CHRISTINA S J
3516175506610002 Istri 15-06-1961 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029 SEHADI
35161720120201 SOLEH
23030 3516172809900001 KK 28-09-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023030 MASRUCHAN
35161720120201
3525085811950001 EKA RATNASARI Istri 18-11-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030
35161720120201 SOVIA OKTA
3516175010150001 Anak 10-10-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030 ANGGRAENI
35161720120201
24031 3516177012600001 KANI KK 30-12-1960 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024031
35161720120201
3516170803970002 EDI KURNIAWAN Anak 08-03-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031
35161720120201
25032 3516171612710001 SEMAN KK 16-12-1971 51 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025032
35161720120201
3516175401730001 MUSIANAH Istri 14-01-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032
35161720120201
3516172411100001 AGIL ARDIANSYAH Anak 24-11-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032
35161720120201 SILAH SRI
26033 3516175007490003 KK 10-07-1949 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026033 SUWARTINI
35161720120201
27034 3514130505830001 RERY WICAKSONO KK 05-05-1983 40 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027034
35161720120201 YULSUM
3516176811850002 Istri 28-11-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027034 NURWASTITI
35161720120201 ANGELITA PUTRI
9999999999999999 Anak 26-11-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027034 N
35161720120201
01001 3523153007900004 SUWARNO KK 30-07-1990 32 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120201
3516176111940001 KRESNAWATI Istri 21-11-1994 28 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120201 ALVINO APRILLIO
3516170504140001 Anak 05-04-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 KA
35161720120201 DEVITO STEVANO
3516172709170001 Anak 27-09-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 ALLEO
35161720120201
3516172012180001 DEVIAN ANARA Z Anak 20-12-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120201
02002 3516170507360002 WUJUD KK 05-07-1936 86 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002002002
35161720120201
3516174209420001 AMINAH Istri 02-09-1942 80 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120201
02003 3516171210850004 BUDI PURWANTO KK 12-10-1985 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003
35161720120201 AGUSTINA
3516174408980004 Istri 04-08-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 NENGTIS
35161720120201 ZULVIANDI PANDU
3516172907190001 Anak 29-07-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 PP
35161720120201
03004 3516172006720003 TAMAT KK 20-06-1972 50 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004
35161720120201
3516171311990001 HADI PURWANTO Anak 13-11-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120201
04005 3516170708680008 SUKIJAN KK 07-08-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005
35161720120201
3516175801750001 SUMIATI Istri 18-01-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120201
3516171411960002 YUDHI ANDIKA Anak 14-11-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120201
3516171111000004 DIKI WAHYUDI Anak 11-11-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120201
05006 3516175502770002 SUNARSIH KK 16-02-1977 46 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120201
3516171811970002 DODIK Anak 18-11-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
35161720120201
06007 3516171706660002 SABAN KK 17-06-1966 56 4 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
3516170809740001 KOSIDAH Istri 28-09-1974 48 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
35161720120201 M AJIS MUHAJIRIN
3516171108950004 Anak 11-08-1995 27 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 N
35161720120201 WIDIA
3516176504010001 Anak 25-04-2001 22 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 RAHMAWATI
35161720120201 TYASMAUL
3516174808030001 Anak 08-08-2003 19 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 KHUSNA
35161720120201 CHELSI MIKAYLA
3516176207190001 Anak 27-07-2019 3 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 AZ Z
35161720120201
07008 3516172705820002 KARNOTO KK 07-05-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007008
35161720120201
3516176508880002 LILIK SUGIARTI Istri 25-08-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120201 KARTIKA NUR
3516176304080001 Anak 23-04-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 FADILLAH
35161720120201
3516170608150001 FARIS DWI CAHYO Anak 06-08-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120201
3516171009360001 TAMAN Lain-lain 10-09-1936 86 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120201
08009 3516171610500002 RODI KK 16-10-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008009
35161720120201
3516176606600001 WIYATI Lain-lain 26-05-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
35161720120201
08010 3516171610780001 TOMO KK 16-10-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008010
35161720120201
35161759.0185000 ANIS BADTIYA Istri 19-01-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
35161720120201
3516171605050001 ERIK SRTIAWAN Anak 16-05-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
35161720120201 FAJAR BAGAS
3516172808130001 Anak 28-08-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010 KARA
35161720120201
09011 3516171004500002 KEMAN KK 10-04-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009011
35161720120201
3516176006600004 REPET Istri 20-06-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011
35161720120201
09012 3516175604760001 KARSITI KK 16-04-1976 47 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009012
35161720120201 M THOYIB BAGUS
3516171311020001 Anak 13-11-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012 AR
35161720120201
3516171105130002 FAJAR PUTRA R D Anak 11-05-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120201
10013 3516175007760005 RAPIK KK 10-07-1976 46 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002010013
35161720120201 ARI RAMANDA
3516172505040003 Anak 25-05-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 PUTRA
35161720120201
3516171011480002 PONIRAN Lain-lain 10-11-1948 74 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120201
3516175603560001 NGARTINI Lain-lain 16-03-1956 67 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120201
11014 3516171008700002 WARNO KK 10-08-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011014
35161720120201
3516175404780007 NUNIK Istri 14-04-1978 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
35161720120201 ALAN SUKMA
3516170107980003 Anak 01-07-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014 PUTRA
35161720120201 IRFAN ADITYA
3516170509070001 Anak 05-09-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014 PUTRA
35161720120201
12015 3516170109690001 SAPARI KK 01-09-1969 53 0 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012015
35161720120201
3516174804780002 SULIKAH Istri 08-04-1978 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120201
12016 3525021001920001 DIKI ARDIANSYAH KK 10-01-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016
35161720120201
9999999999999999 FEBRIANTI NUR F Istri 08-02-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120201
3516173112190006 ACHMA RAYMON S Anak 31-12-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120201
13017 3516171404760003 ABAS KK 14-04-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013017
35161720120201
3516176302820001 SULIANI Istri 23-02-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120201 ADELIA
3516175112000002 Anak 11-12-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017 PUSPITASARI
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
3516174306090001 YUNITA AYU W Anak 03-06-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120201
14018 3516172805760001 SOLEH KK 28-05-1976 47 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014018
35161720120201
3516174411550002 LASTRI Istri 04-11-1955 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014018
35161720120201
15019 3516172301720001 SUPRIYANTO KK 23-01-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015019
35161720120201
3516174906750004 SUSINI Istri 09-06-1975 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019
35161720120201 NANDA ARI
3516172612010003 Anak 26-12-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019 SADEWO
35161720120201
16020 3516172710840003 NARDI KK 27-10-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016020
35161720120201
3516176604840005 SUNARSIH Istri 16-04-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020
35161720120201
3516171909040001 ADITYA SAPUTRA Anak 19-09-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020
35161720120201 ZASKI ARDIYAN D
3516172105150001 Anak 21-05-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020 S
35161720120201
17021 3516171203630005 SEKEN KK 12-03-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017021
35161720120201
3516174903640002 NARSIH Istri 09-03-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017021
35161720120201
18022 3525040509710002 JUWADI KK 05-09-1971 51 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018022
35161720120201
3516174110780001 SULIHATIN Istri 01-10-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
35161720120201
3516170206070001 GALIH SUWARDI Anak 02-06-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
35161720120201
19023 3516172202660001 MOHAMAT SALI KK 22-02-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019023
35161720120201
3516174710700002 SUNI Istri 17-10-1970 52 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
35161720120201
20024 3516171005650003 SURADI KK 10-05-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020024
35161720120201
3516175310720001 PAINIG Istri 13-10-1972 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024
35161720120201
20025 3516170506900003 SUGIARTO KK 05-06-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020025
35161720120201
3516172012950002 TUTIK PRIHATIN N Istri 20-12-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020025
35161720120201
3516177105120001 CHALISTA ALYA Anak 31-05-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020025
35161720120201 CHARRISA ALYA
3516177105120002 Anak 31-05-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020025 PUTRI
35161720120201
21026 3516170607580005 JAPAR KK 06-07-1958 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021026
35161720120201
3516174807640002 SENITI Istri 08-07-1964 58 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021026
35161720120201
3516172070010003 RESA YULIANTO Anak 20-07-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021026
35161720120201
21027 3516172206800001 WINARNO KK 22-06-1980 42 1 TIDAK YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021027
35161720120201
3516176207870004 WIDIANINGSIH Istri 22-07-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021027
35161720120201
3516176208130004 AMELIA VEGA Anak 22-08-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021027
35161720120201
22028 9999999999999999 SALAM KK 04-05-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022028
35161720120201 KRISTIN
3525085503840003 Istri 15-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028 LINDAWATI
35161720120201
3525082610040003 YOHANES ADI S Anak 26-10-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028
35161720120201
3525084801160001 SALSA BELLA T Anak 08-01-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028
35161720120201
23029 3516171108830003 SULIADI KK 11-08-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023029
35161720120201 KHUSNUL
3516174906880002 Istri 09-05-1988 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029 KHOTIMA
35161720120201 MUHAMMADMAUL
3516170705070001 Anak 07-05-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029 ANA H
35161720120201 MUHAMMAD
3516171812120001 Anak 18-12-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029 MANARUL H
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
24030 3516171010640005 KARTONO KK 10-10-1964 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024030
35161720120201
3516174512670003 SAUTI Istri 05-12-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
35161720120201 BAGUS MILENIUM
24046 3503110101000005 KK 01-01-2000 23 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024046 PR
35161720120201 ELFIRA INDAH
3516175603000004 Istri 16-03-2000 23 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024046 SARI
35161720120201
25031 3516174104670002 REMI KK 01-04-1967 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025031
35161720120201 AHMAD RIZAL
3516171507020001 Lain-lain 15-07-2002 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031 EFENDI
35161720120201
27033 3516171802710005 RADI KK 18-02-1971 52 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027033
35161720120201
3516176312730004 EMMYLIA Istri 23-12-1972 50 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033
35161720120201 ANATASYA
3516175705050002 Anak 17-05-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033 KUSUMA W
35161720120201
3516171401130002 RAIHAN AULIA Anak 14-01-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033
35161720120201
28034 3516176410700002 LASIH KK 24-10-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028034
35161720120201
29035 3516170709450003 KAMIR KK 07-09-1945 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029035
35161720120201
3516175001500003 MANSRI Istri 10-01-1950 73 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029035
35161720120201
29036 3516171002730001 ABDUL KAMID KK 10-02-1973 50 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029036
35161720120201
3517124402770003 JUMANI Istri 04-02-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029036
35161720120201
3516170611030001 RIZKI ABDUL R F Anak 06-11-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029036
35161720120201
30037 3516170505790003 PADHY KK 05-05-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030037
35161720120201
3516176109820002 SAMIATUN Istri 21-09-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037
35161720120201
3516172303030001 ERLANGGA Anak 23-03-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037
35161720120201
3516175105180001 DHYZA ELMAYRA Anak 11-05-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037
35161720120201
32039 3516171609540002 SUKADI KK 16-09-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002032039
35161720120201
3516175904600002 RIATUN Istri 19-04-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032039
35161720120201
32045 3516170502730001 PARMAN KK 05-02-1973 50 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032045
35161720120201
3516174803740002 SUHARTATIK Istri 08-03-1974 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045
35161720120201 RIYANSYAH FERDI
3516172705000002 Anak 27-05-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045 .P
35161720120201 TOBY DWI
32047 3516171009980002 KK 10-09-1998 24 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032047 PRAMANA
35161720120201 ERRIKA
3516175702980002 Istri 17-02-1998 25 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032047 FEBRIYANTI S
35161720120201
33040 3516170502750002 SUWONO KK 05-02-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033040
35161720120201 JANATI
3516174307820002 Istri 03-07-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033040 WIDIYANINGRUM
35161720120201 NISYAUL
3516176412000002 Anak 24-12-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033040 MAHMUDAH
35161720120201 ANNISAKAILA
3516174801090001 Anak 08-10-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033040 PUTRI
35161720120201
34041 3516172603500001 JUMIATUN KK 26-03-1959 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002034041
35161720120201
35042 3516171904740003 AMIR KK 19-04-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035042
35161720120201
3516175309780001 WARTI Istri 13-09-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035042
35161720120201
3516177011980003 IRAWATI Anak 30-11-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035042
35161720120201 ANDI EKO
3516172501030003 Anak 25-01-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035042 PRASETYO
35161720120201
36044 3516170509680004 SUTO KK 05-09-1986 36 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036044
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120201
3516174507680006 SUPARMI Istri 05-07-1968 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036044
35161720120201
3516172411020002 BAGUS Anak 24-11-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036044
35161720120201002S0
00001 3516175603000004 ELPIRA INDAH KK 16-03-2000 23 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120202 SUHERMIN
01001 3516175601760002 KK 16-01-1976 47 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001 NINGSIH
35161720120202 TOMI
3516175606020003 Anak 07-06-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 SUHERMANTO
35161720120202
02004 3516172108810003 AGUS SAMPURNO KK 21-06-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002004
35161720120202
3516174402870003 HETI PURNAWATI Istri 04-02-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004
35161720120202
3516170506130001 MUHAMMAD F.H.R Anak 05-06-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004
35161720120202 MUHAMMAD
3516171006200001 Anak 10-06-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004 FARHELZI.H.
35161720120202
03005 3516174712630002 SISWATI KK 07-12-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003005
35161720120202
04006 3516176705560001 WATEMI KK 27-05-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004006
35161720120202
05007 3516170211710001 SUGENG KK 02-11-1971 51 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005007
35161720120202
06008 3516171206740006 LOGI KK 12-06-1974 48 0 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006008
35161720120202
3516175004730001 DARSIH Istri 10-04-1973 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120202
06009 3516175504490001 KARSIH KK 25-04-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006009
35161720120202
07010 3516171404630005 JEMBADI KK 14-04-1963 60 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007010
35161720120202
3516176308630001 LANI Istri 23-08-1968 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120202
3516175402070001 VALEN RISMA AYU Anak 14-02-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120202
9999999999999999 TASEMI Lain-lain 01-07-1944 78 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120202
07011 6209050703810001 MISWANTO KK 07-03-1981 42 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007011
35161720120202 INDAH
6209056002870000 Istri 20-02-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007011 SULISTYOWATI
35161720120202
6209071007100002 IQBAL FITRAH R Anak 01-07-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007011
35161720120202
08012 3516172012690004 ISKAN KK 20-12-1969 53 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008012
35161720120202
3516175307740002 YULI ENI KUSRINI Istri 13-07-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
35161720120202
08013 3516176612930001 ETIKA NURFADILA KK 26-12-1993 29 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008013
35161720120202
3516171805180002 MOCH ABHY NUR Anak 18-05-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013
35161720120202
09014 3516170206760002 SUTIYO KK 02-06-1976 47 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009014
35161720120202
3516175511710003 NUNUK WIGATI Istri 15-11-1971 51 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120202
3516176206010003 WIJI DEWI AYU.S.W Anak 22-06-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120202 M.WAHYU
3516172211010002 Anak 22-11-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014 ROMADHON
35161720120202 EDI SASMITO
10015 3516171403670002 KK 14-03-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015 HUKUM
35161720120202
3516175604700003 KEMBANG Istri 16-04-1970 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120202 BIMA LASMANA
3516170501030003 Anak 05-01-2003 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 PUTRA
35161720120202
3516170505730003 EDI JIMAN Lain-lain 05-05-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120202
3516175302770005 MUJIATI Lain-lain 13-02-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120202
10016 3515161108880001 AGUS MUDHOFAR KK 11-08-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010016
35161720120202 SINTA MEGA
3516176505910000 Istri 25-05-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010016 MURNI
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202 M.HANIF
3516171308180001 Anak 13-08-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010016 MUDHOFAR
35161720120202
11017 3516170807810003 SUPRAPTO KK 08-07-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011017
35161720120202
3516176004830002 ARIS SRI SUBEKTI Istri 20-04-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017
35161720120202 RIZKY PUTRA
3516171008080001 Anak 10-08-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017 PRATAMA
35161720120202 NIKEN AYUNINDYA
3516175303180001 Anak 13-03-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017 .P
35161720120202
11018 3516174303600004 SARMI KK 03-02-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011018
35161720120202
12019 3516172606620001 H.AFANDI KK 25-06-1952 70 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012019
35161720120202
3516175703550001 NUR JANNAH Istri 17-03-1955 68 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012019
35161720120202
3516171406830001 BAHTIAR EFENDI Anak 14-06-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012019
35161720120202
12020 3516171203690005 JAMALUDDIN KK 12-03-1969 54 2 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012020
35161720120202
3516175101770001 SUSILOWATI Istri 11-01-1977 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020
35161720120202 RIFAH DAROYN C
3516176107000002 Anak 21-07-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020 HC
35161720120202
3516172401030001 MIFTAHUL MUNIR Anak 24-01-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012020
35161720120202
13021 3516171607730003 SETARI KK 16-07-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013021
35161720120202
3516174405760003 ASIYAH Istri 04-05-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013021
35161720120202
9999999999999999 AKHMAD ALFAN Anak 21-02-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013021
35161720120202
14022 3516174407660002 YANTI KK 04-07-1966 56 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
001014022
35161720120202
3516172809890002 HARIANTO Anak 28-09-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014022
35161720120202 SEPTILINDA
3516176701020002 Anak 27-01-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014022 TRIASTUTI
35161720120202
14023 3516171001900004 HERY SLAMET .S KK 10-01-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014023
35161720120202
3516174107860005 JUWITA Istri 01-07-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014023
35161720120202 SHEVA ALFANO
3516172005110002 Anak 20-05-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014023 PRAMA
35161720120202 AZKIA SYIVA AYU.
3516176202190002 Anak 22-02-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014023 N
35161720120202 ASDIAN MUHTAR.
15024 3516170801840003 KK 08-01-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 40 XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015024 H
35161720120202
3516175010870005 RISQI VAULA Istri 10-10-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015024
35161720120202 RENDI PRTAMA
3516171902050001 Anak 19-02-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015024 HARIS
35161720120202
15025 3516171107570002 SUMARNO.S KK 11-07-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015025
35161720120202
3516175607630002 SARPIK Istri 16-07-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015025
35161720120202
16021 3516171906830001 EDI SUSANTO KK 19-06-1983 39 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016021
35161720120202 MUTIATUS
3516176304900004 Istri 23-04-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021 SOLIKAH
35161720120202
3516170909140002 FERDI HELMI T Anak 09-09-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021
35161720120202
17027 3516170411700001 REBI KK 04-11-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017027
35161720120202
3516175706760001 SITI KHOTIAH Istri 17-06-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017027
35161720120202 RATNA PUTRI DWI.
3516172305010002 Anak 23-05-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017027 I
35161720120202 RENA
17028 3516175512940002 KK 05-12-1994 28 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017028 FITRIAINDRIANI
35161720120202 ANGELICA BALQIS.
3516174412140001 Anak 04-12-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017028 L
35161720120202 ANGELINA BILQIS
3516174412140002 Anak 04-12-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017028 L
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202
18029 3516172306780002 ISWANDI KK 23-06-1978 44 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018029
35161720120202
3516175401770002 ANIS Istri 14-01-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018029
35161720120202
3516176205090001 ANNIDA NUR Anak 22-05-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018029
35161720120202
18030 3516170407420001 PATOK KK 04-07-1942 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001018030
35161720120202
3516174408580003 SAWOR Istri 04-08-1958 64 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018030
35161720120202
19031 3516172110660001 JANURI KK 21-10-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019031
35161720120202
3516174803760002 EMI Istri 08-03-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019031
35161720120202
19032 3516171611920001 MACHMUD YUNUS KK 16-11-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019032
35161720120202 DELLA MIRA
3521114512960001 Istri 05-12-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019032 SATUTI
35161720120202
3516170605190001 M.AL.HAFIS .RL Anak 06-05-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019032
35161720120202
20033 3516172602820004 SUMARDI KK 26-02-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020033
35161720120202
3516174404850007 MARIYAM Istri 04-04-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020033
35161720120202 SHERYLA
3516176112050001 Anak 21-12-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020033 MARDIAH.K
35161720120202
20034 3516171603600002 JADI KK 16-03-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020034
35161720120202
3516174607650004 SENING Istri 06-07-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020034
35161720120202
21035 3516171011500005 SATUMAN KK 10-11-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021035
35161720120202
3516176303580002 MUSNAH Istri 23-03-1958 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021035
35161720120202
22036 3516170110650004 SARWI KK 01-10-1965 57 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022036
35161720120202
3516175201740003 SRIATUN Istri 12-01-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022036
35161720120202
3516170308940001 IMAM FATKUR .R Anak 03-08-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022036
35161720120202 AHMAD FATKHUR .
3516172708020001 Anak 27-08-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022036 R
35161720120202
23037 3516171207650002 PRANOTO KK 12-07-1965 57 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023037
35161720120202
3516176703700001 ATASARI Istri 27-03-1970 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023037
35161720120202 WILDAN
3516175802110001 Anak 25-04-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023037 MACHMUD
35161720120202 QURROTA AYUN
3516174304410001 Anak 18-02-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023037 INTAN.S
35161720120202
24038 3516170405680005 LANSI KK 04-05-1968 55 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024038
35161720120202
3516177112770039 SARTINI Istri 31-12-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024038
35161720120202 KAFKA HAMZAH .
3516172300512000 Anak 23-05-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024038 W
35161720120202
25039 3516171301770002 SAHAB KK 13-01-1977 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025039
35161720120202
3516174710790001 MURIYATI Istri 07-10-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120202
3516172403020003 ANNUR HENDRA .P Anak 24-03-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120202
26040 3516171605740002 AGUS SURADI KK 16-05-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026040
35161720120202
3516175004750005 PANI Istri 10-04-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040
35161720120202
3516175104980002 SHALSABILLA K.N Anak 11-04-1998 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040
35161720120202 DAFFA DWI
3516171606060001 Anak 16-06-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040 MAULANA P
35161720120202
26041 3516174112470003 SUPI KK 01-12-1947 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026041
35161720120202
27042 3516172803960002 ANDY BACHTIAR KK 28-03-1996 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001027042
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202 FEBRIYANI
3516174702960001 Istri 07-02-1996 27 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027042 HAYUNIG .T
35161720120202
3516175004630009 NURIATI Lain-lain 10-04-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027042
35161720120202001S0
00001 6209056002870000 indah s KK 20-02-1987 36 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120202
01001 3516172811590001 SUYANTO KK 28-11-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
002001001
35161720120202
01002 3516172707570004 SARDI KK 27-07-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001002
35161720120202
01003 3516172812400001 SLAMET KK 28-12-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001003
35161720120202
3516175206500005 SARI Istri 12-06-1950 72 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001003
35161720120202 BAMBANG
02002 3516172306900002 KK 23-06-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002 JUNIARTO
35161720120202
3516175503690001 DARA ATHIKA Istri 15-03-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120202 ATHAFARIS SHIDQI
3516172409190001 Anak 24-09-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 .I
35161720120202
02003 3516171001640005 SUYITNO KK 10-01-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003
35161720120202
3516175609630001 SUWARTI Istri 16-09-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35161720120202 MOHHAMAD
03004 3517143103910001 KK 31-05-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004 ALVIAN .P.S
35161720120202
3516175001920003 YUSTINA SARI Istri 10-01-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120202 ALMEERA
3516176406160002 Anak 24-06-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 RAMADHANI I
35161720120202 APRIANTO
04005 7201042404890004 KK 24-04-1989 34 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005 BAKALUT
35161720120202
3516178702870002 YULATIFAH Istri 27-02-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120202
3516174312130001 NAYLA ASYFA .N.B Anak 03-12-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120202 SHICILA MICAELA .
3516176304190001 Anak 23-04-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 B
35161720120202
04006 3516172006510002 KADIRAN KK 20-06-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004006
35161720120202
3516176008610001 SUWARI Istri 10-08-1961 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120202
05007 3516176307380002 SAPARI KK 23-07-1938 84 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005007
35161720120202
3516174112640004 NURIATI Anak 01-12-1964 58 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005007
35161720120202 SONY ARI
06008 3516172005950003 KK 20-05-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006008 WIBOWO
35161720120202 PUPUT
3516174402950001 Istri 04-02-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006008 PERMATASARI
35161720120202 PUTRI ALYA
3516176403180001 Anak 24-03-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006008 SYAFIQHA
35161720120202
07009 3516172110720002 SAMSU KK 21-10-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007009
35161720120202
3516175703780002 SULIANAH Istri 17-03-1978 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009
35161720120202 ADINDA AYU
3516176906040001 Anak 19-06-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009 PUSPITA .
35161720120202
07010 3516174708410001 SAMINTEN KK 07-08-1941 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007010
35161720120202
08011 3516171204660008 SATUMAN KK 12-04-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008011
35161720120202
3516175406690006 SAWI Istri 14-06-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120202
3516175507450001 KARNI Lain-lain 15-07-1945 77 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120202
09012 3516172805830002 MUSDIONO KK 28-05-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009012
35161720120202
3516175112840005 DIAH SUKMAWATI Istri 11-12-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120202
3516175011080001 BILQIIS NABILAH S Anak 10-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120202 YASMIN NABIHA
3516176610110002 Anak 26-10-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012 HANUN
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202
10013 3516172206720003 SUKIRNO KK 22-06-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013
35161720120202
3516175402760002 SRI RAHAYU Istri 14-02-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120202 VICKY
3516172106050001 Anak 21-06-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 ARDIANSYAH
35161720120202 RICKO
3516172511080001 Anak 25-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 FIRMANSYAH
35161720120202
11014 3516172709540001 RUSDI KK 27-09-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002011014
35161720120202
3516176501620001 TINAH Istri 25-01-1962 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
35161720120202
11015 3516171507750003 SISWANTO KK 15-07-1975 47 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011015
35161720120202
3516176602810003 SRI PUJIASTUTIK Istri 26-02-1981 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120202
9999999999999999 FERRY SETIAWAN Anak 16-01-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120202
12016 3516170604700008 NURKHOLIS KK 06-04-1970 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016
35161720120202
3516175207690006 EKO RINI .S Istri 06-05-1969 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120202 FIRDAUS HIDAYAT
3516170505090001 Anak 06-05-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016 .N
35161720120202
13017 3516170402630003 MUJIONO KK 04-02-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013017
35161720120202
3516176307680001 NGATINAH Istri 23-07-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120202
13018 3511101502010003 JUPRIADI KK 15-02-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013018
35161720120202
3516174909910003 MUTMAINAH Istri 09-09-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120202
3516176501014000 AYUNINDYA Anak 15-10-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120202
14019 3516170307490005 SUWARNO KK 03-07-1949 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014019
35161720120202
3516174809670003 SITI AMINAH Istri 08-09-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120202
3516170402700007 SUJIK Lain-lain 04-02-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120202
14020 3516170208870001 SAIFUL ANWAR KK 02-08-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014020
35161720120202
3516174101910003 SRI PURWATI Istri 01-01-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014020
35161720120202
3516175412100001 K.RADISTI Anak 14-12-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014020
35161720120202
15021 3516171802710003 AGUS ARDIANTO KK 15-02-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015021
35161720120202
3516176202800002 JUMIATI Istri 22-02-1980 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015021
35161720120202
3516175304040001 PINKAN APRILIA Anak 13-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015021
35161720120202
3516172304050001 FAJAR APRIANTO Anak 23-04-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015021
35161720120202
15022 3516174511250002 SUTIYAM KK 05-12-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015022
35161720120202
16023 3516171703830004 M.ARIFIN KK 17-03-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016023
35161720120202
3516174912860002 EKA PRAWINIGSIH Istri 09-12-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016023
35161720120202 YUKHA KAMILA .T.
3516176401090001 Anak 24-10-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016023 P
35161720120202 MOCHAMMAD
3516170611150001 Anak 06-11-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016023 ZAED A
35161720120202
17024 3516174403630003 TATIK KK 04-03-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017024
35161720120202
17025 3516172403880001 NURWACHIT KK 24-03-1988 35 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017025
35161720120202
3516174409980002 SINDI IKA PRATIWI Istri 04-09-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017025
35161720120202 ADARA FREDELA
3516175305170001 Anak 13-05-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017025 ULANI
35161720120202
17050 3516174307420004 MUNIKAH KK 03-07-1944 78 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017050
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202
18026 3516172302670003 SUWAJI KK 23-02-1967 56 1 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018026
35161720120202
3516177009770002 SULASTRI Istri 30-09-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018026
35161720120202
9999999999999999 LUTFI Anak 30-10-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018026
35161720120202
19027 3516170511800001 RIPAI KK 05-11-1980 42 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019027
35161720120202 LELI
3516176505850002 Istri 25-05-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019027 MARSULAWATI
35161720120202 AZZAHRA KHAYLA
9999999999999999 Anak 12-04-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019027 RS
35161720120202
19028 3516174208650003 ERTININGSIH KK 12-08-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019028
35161720120202
20029 3516170611640001 RAMAT KK 06-11-1964 58 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020029
35161720120202
3516175205720003 MUSTRI Istri 12-05-1972 51 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
35161720120202 AHMAD ISTA
3516171511950003 Anak 15-11-1995 27 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029 SURYA
35161720120202
3516172403000001 DWI PRAWOTO Anak 24-03-2000 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
35161720120202 RIKI
3516170501140002 Anak 05-01-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029 SUHERMANSYAH
35161720120202
3516174506450003 PIYAH Lain-lain 05-06-1945 78 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
35161720120202
21030 3516171303630001 LADRI KK 13-03-1963 60 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021030
35161720120202
3516174708790006 SUTAMI Istri 07-08-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021030
35161720120202 MOH RIDWAN NUR
3516170108040002 Anak 01-08-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021030 H
35161720120202
3516172605400001 JONAH Lain-lain 26-05-1940 83 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021030
35161720120202
22031 3516170306810001 ERI KUSTIONO KK 03-06-1981 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022031
35161720120202 SRIATUN
3516175010860006 Istri 10-10-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022031 KASANAH
35161720120202 NAJMA DINAR
3516176301090002 Anak 23-01-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022031 ADILA .K
35161720120202
3516177107130001 NAFISAH NUR .R Anak 31-07-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022031
35161720120202
23032 3516091707860003 SAJULI KK 17-07-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023032
35161720120202
3516177010860003 MURTINI Istri 30-10-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023032
35161720120202 WAHYU ARYA.
3516171311110002 Anak 13-11-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023032 SAPUTRA
35161720120202 MUHAMMAD ALWI
3516171410200001 Anak 14-10-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023032 K
35161720120202
3516174904630002 REMBATI Lain-lain 09-04-1963 60 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023032
35161720120202
24033 3516176206630003 PONIMAH KK 22-06-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024033
35161720120202 LALITH
24052 3516082803910001 KK 28-03-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024052 MUHAMMAD R
35161720120202
3516175201970003 ROHMAWATI Istri 22-07-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024052
35161720120202 BIMASENA ABRAR
3516170805220002 Anak 08-05-2022 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024052 E
35161720120202
25035 3516175509710004 SUPARTINI KK 15-09-1971 51 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025035
35161720120202 TULUS SETYO
3516171912010001 Anak 19-12-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025035 BUDI
35161720120202
25036 3516176110560002 ASEH KK 21-10-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025036
35161720120202
25051 3505181904950003 ARI HANDRIANTO KK 29-04-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025051
35161720120202
3516177101950003 RETNO AYU H S Istri 31-01-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025051
35161720120202
3505186401180001 AYRIN KEISYA A Anak 24-01-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025051
35161720120202
26037 3516170408730001 MUNALI KK 04-08-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026037
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120202
3516171210760003 NGATINAH Istri 12-10-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026037
35161720120202
3516170606100001 TESA AYUDIA Anak 06-06-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026037
35161720120202
27038 3516171703710002 CECEP PRIATNA KK 17-03-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027038
35161720120202
3516177103780003 JASENI Istri 31-03-1978 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027038
35161720120202 ANDRI PRIATNA
3516170501010005 Anak 05-01-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027038 KAAFII
35161720120202 CLARLSSA
3516175308080001 Anak 13-08-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027038 PRIYATNA P
35161720120202
28040 3516172904750002 ARTO KK 29-04-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028040
35161720120202
3516177010800003 ANIK Istri 30-10-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040
35161720120202
3516171612020001 A'AN ARDIANSYAH Anak 16-12-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040
35161720120202 AULIA DWI
3516176510140002 Anak 25-10-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040 AZZAHRA
35161720120202
29041 3516172909760001 MANSUR KK 29-09-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029041
35161720120202
3516176706840005 SUWARNI Istri 27-06-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041
35161720120202 MOHAMMAD NUR .
3516171106050001 Anak 11-06-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041 H
35161720120202 AHMAD
3516171111120001 Anak 11-11-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041 MUHYIDDIN .M
35161720120202
29042 3516170211540002 WANDI MISBAH KK 02-11-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029042
35161720120202
30043 3516175006720002 TAMINAH KK 10-06-1972 50 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002030043
35161720120202
3516172108030002 KIKI SEPTIAN .F Anak 21-08-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030043
35161720120202
3516170103400001 TAJI Lain-lain 01-03-1940 83 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030043
35161720120202
31044 3516173005500001 SAGUH KK 30-05-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002031044
35161720120202
3516176010550001 SUPRAH Istri 20-10-1955 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031044
35161720120202
32045 3516171504640002 SAMPIONO KK 15-04-1964 59 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032045
35161720120202
3516176711650001 SARSIH Istri 27-11-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045
35161720120202
3516174312010001 ARIKA ANGGRAENI Anak 03-12-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032045
35161720120202
33046 3516172108790003 WARMAN KK 21-08-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033046
35161720120202
3516176011850004 MULIANI Istri 20-11-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033046
35161720120202
3516170609060001 ADI NUGROHO Anak 06-09-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033046
35161720120202
34047 3516170208510001 PARTO KK 02-08-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002034047
35161720120202
3516176006590007 SUWATI Istri 10-06-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034047
35161720120202
34048 3516171712810002 DIANTO KK 17-12-1981 41 0 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002034048
35161720120202
3506095011900002 UMI ROSITA SARI Istri 10-11-1990 32 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034048
35161720120202
35049 3516171307970005 BUDI SETIAWAN KK 13-07-1997 25 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035049
35161720120202 WIKKE
3516175701000003 Istri 17-01-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035049 WIDYAHSARI
35161720120202
3516174204210002 AQILA SHEZAN H Anak 02-04-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035049
35161720120203
01001 3516170804490001 SHULKAN KK 08-04-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120203
3516175006540001 SARI Istri 10-06-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120203
02002 3524210209890001 CIPTO ROSO KK 02-09-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002002
35161720120203 YUHU DIAH
3516176109930002 Istri 21-09-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 KUMALASIWI
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203 KAHIYANG AYU
3516176406180001 Anak 24-06-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 KINANTI
35161720120203 PARAS AYU
3516174103220001 Anak 01-03-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 KIRANA
35161720120203
3516174604590001 SUWATI Lain-lain 06-04-1959 64 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120203
03003 3516171504760002 KUSMAN KK 15-04-1976 47 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
35161720120203
3516175706770002 ASIAH Istri 17-06-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120203 DEVIRA ELSA MEI
3516176305040005 Anak 03-05-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 S
35161720120203
04004 3516171108860003 MOH ALEX KK 11-08-1986 36 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35161720120203 ISKAWATI
3516175505880001 Istri 15-05-1988 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 HARIYANI
35161720120203 GADHIS ALNINDYA
3516175009110001 Anak 10-09-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 S
35161720120203
3516172408170001 TRISTAN ALEXA R Anak 24-08-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120203 KENZO ALEXA
3516171907190001 Anak 19-07-2019 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 JULIAN
35161720120203
04005 3516171412580001 SUWUT KK 14-12-1958 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004005
35161720120203
3516174904640001 SUPENI Istri 09-05-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120203
05006 3524110810920003 ADI SOFIANDI KK 08-10-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005006
35161720120203
3516177004950005 AFIF ULIFAH Istri 30-04-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
35161720120203 ALHAMIDAH
3516175207210001 Anak 12-07-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006 FATHIMAH A
35161720120203
05007 3516176406650001 HARTATIK KK 24-06-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005007
35161720120203 NYONO DWI
06008 3516173001610001 KK 30-06-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006008 ATMOJO
35161720120203
3516176306640001 JUMIATI Istri 23-06-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120203
3516174309400001 SAITI Lain-lain 03-08-1994 28 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120203
06009 3509070607940006 KHUSNI MUBAROK KK 06-07-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006009
35161720120203
3516175910930003 NURAISAH Istri 19-10-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120203 MAHNOOR
3516176005200001 Anak 20-05-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009 KHODIJAH M
35161720120203
07010 3516170801450004 WARISAN KK 08-01-1945 78 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007010
35161720120203
3516174111480001 SATI Istri 01-11-1948 74 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007010
35161720120203
08011 3315172109870002 TAUFIQ HIDAYAT KK 21-10-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008011
35161720120203 WISMITA
3516175312830002 Istri 13-12-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011 TRIANINGSIH
35161720120203 ADYASTHA
3516170306130002 Anak 03-06-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011 ZAFRAN H
35161720120203
08012 3516171010490001 JEMARI KK 10-10-1949 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008012
35161720120203
3516174706570005 SUMARTI Istri 07-06-1957 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
35161720120203
09013 3516171610730004 FAHMIS SYAFAQ KK 16-10-1973 49 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009013
35161720120203
3516174909780003 ARTINI Istri 09-10-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
35161720120203 ELSA NUR HASTIN
3516176505040002 Anak 25-05-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013 Z
35161720120203
3516171608120001 SHOKHIBUR RIDA Anak 16-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
35161720120203
3516174609560003 SUHARNIK Lain-lain 06-10-1956 66 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
35161720120203
10015 3516171902770002 SUKERNO KK 19-02-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015
35161720120203
3516174410810003 SUPARNI Istri 04-10-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203 AFIOLA NAURA
3516176502080001 Anak 25-02-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 ARNI
35161720120203
3516171310160001 ARSHAKA NADIF Anak 13-10-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120203
10016 3516174911650005 PAINAH KK 09-11-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010016
35161720120203
11017 3516175811520001 REPI KK 18-11-1952 70 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011017
35161720120203
3516170204760001 SAMSUL Anak 02-04-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017
35161720120203
12018 3516176708590001 KEMI KK 27-08-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012018
35161720120203
13019 3516175105730003 SUWARNI KK 11-05-1973 50 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013019
35161720120203 EKO MARTA
3516170703930005 Anak 07-03-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013019 PUTRA
35161720120203
14020 3516172509840003 SUDARMANTO KK 25-09-1984 38 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001014020
35161720120203
3516176712930002 FITRIA NINGSIH Istri 27-12-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
35161720120203 BRUNELLA SACHI
3516176408140001 Anak 24-08-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020 UTOMO
35161720120203
3516174806480001 SUMILAH Lain-lain 08-06-1948 74 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
35161720120203
15021 3516171704770004 SUDARMAN KK 17-04-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015021
35161720120203
3516175208770003 GIATI Istri 12-08-1977 45 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
35161720120203
3516170306070003 DIANDRA LABBIB J Anak 03-06-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
35161720120203 SAKIYYAH
3516174707130001 Anak 07-07-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021 MAZIDAH TUH
35161720120203
16022 3525020509910002 HARTO WIBOWO KK 05-09-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016022
35161720120203
3516176412920001 DESI SUSANTI Istri 24-12-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016022
35161720120203 SALSABILLA
3516174901180001 Anak 09-01-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016022 AZZAHRA P
35161720120203
3516170606580004 SUWANTO Lain-lain 06-06-1958 64 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016022
35161720120203
17023 3516171312630003 PRIYONO HADI KK 13-12-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017023
35161720120203
3516174703650004 NEMU ISTARI Istri 07-03-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
35161720120203
18025 3516171710870001 NUR WAHID KK 17-10-1987 35 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018025
35161720120203
3516156602980001 SUDARTIK Istri 22-02-1998 25 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018025
35161720120203
3516174408680003 KARMINAH Lain-lain 04-08-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018025
35161720120203
18026 3516172808900001 JUADI KK 28-08-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018026
35161720120203
3516175911950002 NURUL JANAH Istri 19-11-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018026
35161720120203
3516176803160002 ADIBA SHAKILAH A Anak 28-03-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018026
35161720120203 ADIVA PUTRI
3516174110200001 Anak 01-10-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018026 ALMASYI
35161720120203
19027 3516170104790001 JOKO UTOMO KK 01-04-1979 44 3 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019027
35161720120203 VARIDA NOVI
3516174411850001 Istri 04-11-1985 37 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027 DWISUSAN
35161720120203 ARDHA
3516171510040002 Anak 15-10-2004 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027 RAMADHANI EKA
35161720120203 ARDHI
3516171510040003 Anak 15-10-2004 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027 RAMADHANI DWI
35161720120203 IFFAT ABDAN
3516172905140001 Anak 29-05-2014 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027 ASSYARIF
35161720120203
19028 3516170809590001 WADI KK 08-09-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019028
35161720120203
3516177101620001 RAPIK Istri 31-01-1962 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019028
35161720120203
20029 3516173006500001 WULIADI KK 30-06-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020029
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203
3516175207530002 PAINAH Istri 12-07-1953 69 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020029
35161720120203
3516170105840002 YUDIK PURNOMO Anak 01-05-1984 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020029
35161720120203 MOHAMMAD
21030 3516042505920002 KK 25-05-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021030 BAHRUL ULUM
35161720120203 HENNY
3516174211930001 Istri 02-11-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021030 PURWANINGSIH
35161720120203 FARIZAH UNA
3516175502180001 Anak 15-02-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021030 PUTRI U
35161720120203
21031 3516170804440001 PANTUN KK 08-04-1944 79 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021031
35161720120203
3516175207480004 TANI Istri 12-07-1948 74 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021031
35161720120203 AGUS YUDI
22032 3516171002850003 KK 10-02-1985 38 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022032 PURWANTO
35161720120203
3516178202850006 PARIASIH Istri 22-02-1985 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032
35161720120203 RIZAL FARAS
3516172404090001 Anak 24-04-2009 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032 DYAS B
35161720120203 ALMIRA ADIVA
3516175511170001 Anak 15-11-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032 DIMITRI
35161720120203 TRIA ANADYA
3516176403190001 Anak 24-03-2019 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032 DIMITRI
35161720120203
23034 3516170609650001 JARUM KK 06-09-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023034
35161720120203
24035 3516170309720003 PAI KK 03-09-1972 50 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024035
35161720120203
3516174611760002 SETI Istri 06-11-1976 46 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024035
35161720120203
3516176110430001 PUNAH Lain-lain 21-10-1943 79 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024035
35161720120203
24036 3516171412860001 KUSMAWAN KK 14-12-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024036
35161720120203 VARISKA
3516176611950004 Istri 26-11-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024036 RAHMAWATI
35161720120203 NAFISAH TARA
3516174110190001 Anak 01-10-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024036 AYU K
35161720120203 SAMSUL HADI
25033 3516171008830003 KK 10-08-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025033 HIDAYAT
35161720120203
3516176905920002 SITI MAYSAROH Istri 29-05-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120203 MOHAMMAD
3516172104180002 Anak 21-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 RESTU SIRAJ
35161720120203 MOHAMMAD TIRTA
3516171105200001 Anak 11-05-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 R
35161720120203
25037 3516172609750004 USMAN BASOHRI KK 26-09-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025037
35161720120203
3516176701790002 PARTININGSIH Istri 27-01-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025037
35161720120203
3516172202040001 EKA FEBRIANTO B Anak 22-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025037
35161720120203 HIKMAH FAUZIYAH
3516176006110001 Anak 20-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025037 B
35161720120203
25038 3516174802620003 SUNARSIH KK 08-02-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001025038
35161720120203001S0
00001 3516175505880001 iskawati KK 15-05-1988 35 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120203001S0
00002 3516175910930003 nuraisah KK 19-10-1993 29 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120203001S0
00003 3516175910930003 nuraisah KK 19-10-1993 29 0 XX TIDAK TIDAK 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0003
35161720120203
01001 3516170908470001 SLAMET KK 09-08-1947 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001001
35161720120203
02002 3516171810810003 AGUS SETIAWAN KK 18-10-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120203
3516176710810004 HANYS HARRYS S Istri 27-10-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120203 ERLANGGA
3516173195050001 Anak 31-05-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 HARRYS S
35161720120203 RIZKIA BELLVANIA
3516175406130001 Anak 14-05-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 K
35161720120203
02003 3516177100560002 TOMO KK 10-06-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002002003
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203
3516175808630001 SRI PAENI Istri 18-08-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35161720120203
03004 3516172104630012 KASTO KK 21-04-1963 60 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003004
35161720120203
3516174707700004 JUMIATI Istri 07-07-1970 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120203
3516172209060004 RAMA DWI ANDIKA Anak 22-09-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120203
3516174102330001 NGAINTEN Lain-lain 01-02-1933 90 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120203 PUTHUT
04005 3516171111800004 KK 11-11-1980 42 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005 PURWANTO
35161720120203
3516175206920001 HIDIYAWATI Istri 12-06-1992 30 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120203 ANABEL DAMARA
3516175202120002 Anak 12-02-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 ELYSIA
35161720120203 ANDARA KIRANA
3516171702160002 Anak 17-02-2016 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 M
35161720120203 ADIYASTA ADELIO
3516170404200001 Anak 04-04-2020 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 P
35161720120203
04006 3516171309490001 SATIMAN KK 13-09-1949 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004006
35161720120203
3516174610590003 SUMI Istri 06-10-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120203
05007 3516170809420004 TAWAR KK 08-09-1942 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005007
35161720120203
06008 3516170510850004 REMAN KK 05-10-1985 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002006008
35161720120203 RIRIT
3516092803930004 Istri 28-03-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006008 ADRIANINGSIH
35161720120203
3516172005180001 RIDRA ZAVIER A Anak 20-05-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006008
35161720120203
3516174208540002 SAUTI Lain-lain 02-08-1954 68 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006008
35161720120203
07009 3516171808980001 YUGI TRIPIONO KK 18-08-1998 24 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007009
35161720120203
08010 3516170512700002 SUPO KK 05-12-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008010
35161720120203
3516175302790002 LASEH Istri 13-02-1979 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
35161720120203
09011 3516176707750003 JUMIASIH KK 27-07-1975 47 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009011
35161720120203
3516171906940003 ABDUL KHOHAR Anak 19-06-1994 28 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011
35161720120203
3516174704980003 MARIA ULFA Anak 07-04-1998 25 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011
35161720120203 FENDI EKA
3516172407080004 Anak 24-07-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011 SYAHPUTRA
35161720120203
09012 3516174702400002 TAJEM KK 07-02-1940 83 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009012
35161720120203
3516172210710001 SANDI Istri 22-10-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120203
10013 3516172810800003 WIRASTO KK 28-10-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013
35161720120203
3516175880682000 YULIANTI Istri 18-06-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120203 AGIS AYU
3516176308030001 Anak 23-08-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 CAHYANI
35161720120203
3516176803130002 ALMIRA CALISTA A Anak 28-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120203
10017 3516170109850002 SUCIPTO KK 01-09-1985 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010017
35161720120203
3321014402920001 FEBRIANI HESTI P Istri 04-02-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010017
35161720120203 AMEER CIPTA
3516175807170002 Anak 18-07-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010017 BENING
35161720120203
11014 3516170806650003 JULIANTO KK 08-06-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011014
35161720120203
3516175107710005 SULASIH Istri 11-07-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
35161720120203 FIKALIAH
3516174702990001 Anak 07-02-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014 KUSADAR R
35161720120203
12015 3516172401860002 JUARDI KK 24-01-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012015
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203
3522135003950001 ERLINA SAFITRI Istri 10-03-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120203
3522134612170001 ALMAIRA ZEA R Anak 06-12-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120203
12016 3516171708600005 PARNO KK 17-08-1986 36 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016
35161720120203
3516174406680008 GAMINTEN Istri 04-06-1968 55 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120203
3516171203880001 KRISTIAWAN Anak 12-03-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120203 ANANG
13017 3516172504810003 KK 25-04-1981 42 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013017 NURWIYANTO
35161720120203
9999999999999999 MIFTAKUL JANAH Istri 07-08-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120203 RAFA KHOFIYAN
9999999999999999 Anak 30-07-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017 ZAKA A
35161720120203
13018 3516171306590005 KARMAN KK 13-06-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013018
35161720120203
3516175201640004 JAMIAH Istri 12-10-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120203
3516174909300001 KEMI Lain-lain 09-04-1930 93 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120203
14019 3516171705500002 SOMI HARJO KK 13-05-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014019
35161720120203
3516175305610001 TAMI Istri 13-05-1961 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120203 MOHAMAD
14040 3516171102950001 KK 11-02-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014040 FEBRIADI H
35161720120203
3516176205960001 LIS NURUL HUDA Istri 22-05-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014040
35161720120203 FELISYA
3516175809210001 Anak 18-09-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014040 AURISTELA W
35161720120203 SLAMET
15020 3578061012670013 KK 10-12-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015020 MARWOTO
35161720120203 NANDA HENDI
3516173007990001 Anak 30-07-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020 PRATAMA
35161720120203
15021 3516174804580004 DARMI KK 08-04-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015021
35161720120203
16022 3522172609860004 IMRON KK 26-09-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016022
35161720120203
3516174912940005 LAILY MUFROTIN Istri 09-12-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016022
35161720120203 ANNISA NAJWA
3516174806160003 Anak 08-06-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016022 AZZLIA
35161720120203
17023 3516170605680002 SAIROZI KK 06-05-1968 55 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017023
35161720120203
3516175601760003 WINARSIH Istri 16-01-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120203
3516175511040001 MUTAMIMMAH Anak 15-11-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120203
3516171604430001 TAJIB Lain-lain 16-04-1943 80 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120203
18024 3516172610760002 SAMIAJI KK 26-10-1976 46 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018024
35161720120203
3516176610000002 SCHERA YOPI DWI Anak 26-10-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018024
35161720120203
19025 3516172511760001 SENADI KK 25-11-1976 46 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019025
35161720120203
3516176511750001 SUAMI Istri 25-10-1975 47 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025
35161720120203 BAGAS ADI
3516170604980001 Anak 06-04-1998 25 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025 PRAKASA
35161720120203 DANU AJI
3516173011030001 Anak 30-11-2003 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025 PRASETIYO
35161720120203 DANANG TRI
3516173011060001 Anak 30-11-2006 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025 ATMOJO
35161720120203
3516174703510003 WASIH Lain-lain 07-03-1951 72 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025
35161720120203
20026 3516172007820002 SUPENO KK 20-07-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020026
35161720120203
3516175304830002 RIATI Istri 13-04-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020026
35161720120203
3516175510140002 KEIRA ANASTASYA Anak 15-10-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020026
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120203 ZACKY FIRMAN
21027 3516171112060001 KK 11-12-2006 16 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021027 MAULANA
35161720120203
22028 3516170205750007 AMANU ZAKARIYA KK 02-05-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022028
35161720120203
3516177101810002 SUHARTINI Istri 21-01-1981 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028
35161720120203 MUHAMMAD
3516172505020003 Anak 25-05-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028 YAYAN F
35161720120203 AFFANDI HAMDAN
3516172309110001 Anak 23-09-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028 F
35161720120203
22029 3516171608480008 NARDI KK 16-08-1948 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022029
35161720120203
3516175106630005 SARSIH Istri 11-06-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022029
35161720120203
23030 3516171603740003 PARDI KK 18-03-1974 49 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023030
35161720120203
3516174602770001 WINARSIH Istri 06-02-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023030
35161720120203 NURMA FATHIN
3516176010060003 Anak 20-10-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023030 KHUMAMA
35161720120203 WAWAN
23031 3516173009860004 KK 30-09-1986 36 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023031 SUPRAYITNO
35161720120203 MARDIANA
3516175502980001 Lain-lain 15-02-1998 25 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023031 PUSPITA S
35161720120203 DIDIK CAHAYA
23039 3516170311930002 KK 03-11-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023039 PURNAMA
35161720120203 MARDIANA
3516175502980001 Istri 15-02-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023039 PUSPITA SAR
35161720120203 ATHAFARIZ
3516171906210001 Anak 19-06-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023039 RADEYA F
35161720120203
24032 3516174810680002 SEMANING KK 18-10-1968 54 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024032
35161720120203
25033 3516174607490003 PASRI KK 06-07-1949 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025033
35161720120203
26034 3516172402570001 WIHARSO KK 24-02-1957 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026034
35161720120203
3516176110690001 TATIK Istri 21-10-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
35161720120203 MUHAMMAD
26035 3313090106930001 KK 01-06-1993 30 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026035 ABDUL QORIP
35161720120203 KHOIRUS
3516176812930003 Istri 28-12-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035 SALAMAH
35161720120203 AKSA RAJAWI
3516171404190001 Anak 14-04-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035 PUTRA Q
35161720120203 CAKRA PANDEGA
3516171809210001 Anak 18-09-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035 PQ
35161720120203
27036 3516171911760002 KHOIRUL ANAM KK 19-11-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027036
35161720120203
3516176301840002 ELIK TRI W Istri 23-01-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027036
35161720120203 ALVIN MAZIATUZ
3516176605040001 Anak 26-05-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027036 Z
35161720120203 MUHAMMAD
3516172003110001 Anak 20-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027036 ZAIDAN A
35161720120203
27037 3516170901530001 PARIS KK 09-01-1953 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002027037
35161720120203
3516175005630004 SUWARNI Istri 10-05-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027037
35161720120203
28038 3516176607730003 WARSINI KK 26-07-1973 49 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028038
35161720120204
01001 3516171607790001 LAJI KK 16-07-1979 43 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
35161720120204
3516176410840002 NURUL FADILAH Istri 24-10-1984 38 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120204
3516170210100003 WANDANA AJIE P Anak 02-10-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120204 QURROTU
3516174406150003 Anak 04-06-2015 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 FADHILATUL A
35161720120204 NIKILO
3516175812180002 Anak 18-12-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 WIKANDARU K
35161720120204
02002 3516173001720003 SUGIONO KK 30-01-1972 51 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002002
35161720120204
3516174407700002 PIRMIATI Istri 04-07-1970 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204 IHDA FARIKHATUN
3516175701100001 Anak 17-01-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 N
35161720120204
3516175107480001 KEMI Lain-lain 11-07-1948 74 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120204
03003 3516172212810001 SUPARMAN KK 22-12-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
35161720120204
3516174803890004 SITI MARUFAH Istri 08-03-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120204 M WILDAN ASADIL
3516171705120001 Anak 17-05-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 M
35161720120204
3516170105190001 M RAYYAN SAUQI Anak 01-05-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120204
03004 3516170208510003 SUWAJI KK 02-08-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001003004
35161720120204
3516175211630007 SUWATI Istri 12-10-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35161720120204
04005 3516174810550001 SRIATI KK 08-10-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004005
35161720120204
05006 3525082308570002 SEMAN KK 23-08-1957 65 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005006
35161720120204
3516176308760003 AMINAH Istri 23-08-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
35161720120204
3516174812070001 ILHAM CAHYANTI Anak 08-12-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
35161720120204
06007 3516171212550004 MARZUKI MZ KK 12-12-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006007
35161720120204
3516175207600003 LISWATI Istri 12-07-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
35161720120204
07008 3516172511480001 RAMIJAN KK 25-10-1948 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007008
35161720120204
3516176107650001 GANTEN Istri 21-07-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008
35161720120204
08009 3516171601450001 RAMIN KK 16-01-1947 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008009
35161720120204
09010 3516175201630004 WIJI KK 12-01-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009010
35161720120204
10011 3516170501700004 ABDUL MANAB KK 05-01-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010011
35161720120204
3516174910830004 PONATI Istri 09-10-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120204
3516174606000004 SHAFTA PUPUT A Anak 06-06-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120204 ZHULFA NIKMATUL
3516174710110001 Anak 07-10-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011 I
35161720120204
11012 3516171601580001 PARDI KK 16-01-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011012
35161720120204
3516174112600009 SENAMI Istri 01-12-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012
35161720120204
3516174312930002 DEFI RATNASARI Lain-lain 03-12-1993 29 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012
35161720120204
11013 3516172004850002 SUHENDIK KK 20-04-1985 38 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011013
35161720120204
3516175809850002 DWI JAYANTI Istri 18-09-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120204
3516177003110003 IBNATY CHALISA F Anak 30-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120204 ARFAN NAUFAL R
3516171710190002 Anak 17-10-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013 O
35161720120204
12014 3516174601550003 KAWANSIH KK 06-01-1955 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012014
35161720120204
12015 3516172908830001 SUHARIANTO KK 29-08-1983 39 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012015
35161720120204 ADRA EKA
3516175407160001 Anak 14-07-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012015 FAUZIAH
35161720120204
13016 3516172003670004 ROKEMAN KK 20-03-1967 56 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013016
35161720120204
3516172905970002 DEVI SETIAWAN Anak 20-05-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013016
35161720120204
3516174204010005 ERISKA ADEVIA Anak 02-04-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013016
35161720120204
14017 3516171208580005 RADI KK 12-08-1958 64 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001014017
35161720120204
3516170408830003 SUNARYO Anak 04-08-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014017
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204
3516170609870002 M IRVAN Anak 06-09-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014017
35161720120204
15018 3516171202700003 MULYONO KK 12-02-1970 53 0 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015018
35161720120204
3516176403750004 S KHASANAH Istri 24-03-1975 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015018
35161720120204
15019 3516170402460001 RAKI KK 04-02-1946 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015019
35161720120204 EKO WAHYU
15020 3525042009960001 KK 20-09-1996 26 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015020 ANDRIATO
35161720120204
3516175108990001 BELA AGUSTINA Istri 01-08-1999 23 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015020
35161720120204
16021 3516171110870005 SULAIMAN KK 11-10-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016021
35161720120204 EKA DEWI
3516175212890004 Istri 12-12-1989 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021 IRAWATI
35161720120204
3516171907170001 ALVITO NAUVAL B Anak 19-07-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021
35161720120204
16022 3516172201630002 SEGER KK 22-01-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016022
35161720120204
3516175011670006 SARAH WULAN Istri 10-11-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016022
35161720120204
17023 3516171103820004 RIDO PURNOMO KK 11-03-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017023
35161720120204
3516175508830001 HERLINAWATI Istri 15-08-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
35161720120204 LINTANG RAHAYU
3516175702090002 Anak 17-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 P
35161720120204 ABIZAR ALGIFARI
9999999999999999 Anak 13-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 P
35161720120204
18024 3516173012690001 SUKRI KK 30-12-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001018024
35161720120204
3516176404810001 USTADAH Istri 24-04-1981 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
35161720120204
3516172409080003 M FAIS AL H Anak 24-09-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
35161720120204
3516176807450004 SAMIRAH Lain-lain 28-07-1946 76 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
35161720120204
18025 3516170911640002 SUNTARI KK 09-11-1964 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018025
35161720120204
3516174709650002 SULAIMAH Istri 07-09-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018025
35161720120204 MUHAMMAD
18026 3516171707960002 KK 17-07-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018026 MIFTAHUL A
35161720120204 RISA NUR KUMALA
3516175804980002 Istri 18-04-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018026 D
35161720120204 MUHAMMAD
3516171708210002 Anak 17-08-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018026 ILYASYA M A
35161720120204
19021 3516170911750004 YANTO KK 09-11-1975 47 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019021
35161720120204
3516176009790002 SUWARTIK Istri 20-09-1979 43 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019021
35161720120204
19028 3516170611960001 SUDIN KK 06-11-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019028
35161720120204 MARTA
3516176508990001 Istri 25-08-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019028 KUMALASARI
35161720120204 APRILICIA
3516176304180003 Anak 23-04-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019028 ANINDITA P
35161720120204
19029 3516175208530004 KARTI KK 12-08-1953 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019029
35161720120204
20030 3516171704860002 JUARSONO KK 17-04-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020030
35161720120204
9999999999999999 SUNARI Istri 03-10-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030
35161720120204 RAYHAN HAAFIDH
3516171207110001 Anak 12-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030 A
35161720120204 AZKA BARA AL
9999999999999999 Anak 11-07-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030 FARIZKI
35161720120204
20031 3516171203610002 PONIMAN KK 12-03-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020031
35161720120204
3516176905640002 TAMINENG Istri 29-05-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020031
35161720120204
21032 3516170404640003 SUWAJIB KK 04-04-1964 59 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021032
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204
3516175702740002 SUMIATI BUNAMI Istri 17-02-1974 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021032
35161720120204
3516172808960002 ANDIK TAUFIK Anak 28-08-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021032
35161720120204
21042 3524110803930001 M KHOIRUL ANAM KK 08-03-1993 30 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021042
35161720120204
3516177003020003 ANDRIANI Istri 30-03-2002 21 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021042
35161720120204
22033 3516171707590001 PARLIM KK 17-07-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022033
35161720120204
3516176606540002 SATILAH Istri 16-06-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022033
35161720120204 MOH AFIF
22034 3516171903890004 KK 19-03-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022034 MUSTAKIM
35161720120204
3515118712880001 NUR AKHMIDA R Istri 27-12-1988 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022034
35161720120204 ARKA SYAILENDRA
3516170911160002 Anak 09-11-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022034 A
35161720120204
23035 3516172406780002 SUPRIADI KK 24-06-1978 44 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023035
35161720120204
3516175508820005 NURUL HIDAYAH Istri 15-08-1982 40 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023035
35161720120204
23036 3525023003990003 ANGGA FREDIKA R KK 30-03-1999 24 1 TIDAK YA TIDAK KONDOM S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023036
35161720120204
3516174908010005 MAULIDAH NUR I Istri 09-08-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023036
35161720120204 ARSHAD FIKAR
3516170609210001 Anak 06-09-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023036 ABQARY
35161720120204
24038 3516170405660002 NGATIYO KK 04-05-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024038
35161720120204
3516176005700004 WULIATI Istri 20-05-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024038
35161720120204 SUNARI PONCO
25039 3516170409670005 KK 04-09-1967 55 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001025039 UTOMO
35161720120204
3516174505820007 TUTIK Istri 05-05-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120204
3516170611060001 MORENO HIDAYAH Anak 06-11-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120204
3516170503130001 TINTON Anak 05-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120204
3516174709470002 SANI Lain-lain 07-09-1947 75 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025039
35161720120204
26040 3516170109680005 SUHARDI KK 01-09-1968 54 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026040
35161720120204
3516174710730003 NGATINAH Istri 07-10-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040
35161720120204
3516172001970003 ADI SETYAWAN Anak 20-01-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040
35161720120204
3516172803070002 FAJAR MAULANA Anak 28-03-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026040
35161720120204
27041 3516171708540003 ABDUL GHOFUR KK 17-08-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001027041
35161720120204
28043 3516092106860003 AHMAD IRWANTO KK 21-06-1986 36 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028043
35161720120204
3516174312930002 DEFI RATNASARI Istri 03-12-1993 29 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028043
35161720120204001S0
00001 3516174301740099 RUKANI KK 03-01-1974 49 0 XX YA TIDAK PIL S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120204001S0
00002 3516174301740099 RUKANI KK 03-01-1974 49 0 XX YA TIDAK PIL S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120204
01001 3516170711570002 SIDI KK 07-11-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001001
35161720120204
3516174205660003 WAHYUNINGSIH Istri 02-05-1966 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120204
02002 3516172108710001 SUYATNO KK 21-08-1971 51 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120204
3516175609720003 ALFINAH Istri 16-09-1972 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120204
03004 3516172506760003 SISWANTO KK 25-06-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004
35161720120204
3516176901840001 RUSTIN Istri 29-01-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120204 CANDRA DEWA
3516170803070003 Anak 08-03-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 WIRTAMA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204 ANINDITA KEISYA
3516175007170001 Anak 10-07-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 A
35161720120204
03005 3516171002630003 RIANTO KK 10-02-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003005
35161720120204
3516175706650005 SUMI Istri 17-06-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003005
35161720120204
04006 3516170109620002 SARTIB KK 01-09-1962 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004006
35161720120204
3516175106640001 SUMIRAH Istri 11-06-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120204
04007 3516175905860001 ANIK SUMIATUN KK 19-05-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004007
35161720120204 NASYA AQILA
3516176408150001 Anak 24-08-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004007 PUTRI S
35161720120204
05008 3516170205830002 SISWANTORO KK 02-05-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005008
35161720120204
3516176911880006 SUMIASIH Istri 29-11-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005008
35161720120204
3516174301110001 MANDIRA PUTRI A Anak 03-01-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005008
35161720120204
3516171004220001 KENZIE RAMDAN A Anak 10-04-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005008
35161720120204
06009 3516170204050004 TILAM KK 02-04-1965 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002006009
35161720120204
3516175006720003 WANI Istri 10-06-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009
35161720120204
3516170103030002 M HABIBUL UMAM Anak 01-03-2003 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009
35161720120204
3516175302480001 PONITI Lain-lain 13-02-1948 75 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009
35161720120204
06051 3516171201950002 FATHUL ANAM KK 12-01-1995 28 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006051
35161720120204
3516174101010003 SITI NURHIDAYA R Istri 01-01-2001 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006051
35161720120204
07010 3516170209670001 PENDIK KK 02-09-1967 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007010
35161720120204
3516174603690003 SAIMAH Istri 06-03-1969 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007010
35161720120204
07011 3516171409880002 M UMAR ZUWAINI KK 14-09-1988 34 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007011
35161720120204
3516176512900003 NURUL SYAHIDAH Istri 25-12-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007011
35161720120204 ALISA PUTRI
3516176604130001 Anak 26-04-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007011 UMA'INAH
35161720120204 M NAUFAL AZZAM
3516172904210002 Anak 29-04-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007011 R
35161720120204
08012 3516172003830007 SUGIANTO KK 20-03-1983 40 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008012
35161720120204
3516175812830001 YUYUN ENDANG P Istri 18-12-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008012
35161720120204 AVRILLIA DIAJENG
3516175704130001 Anak 17-04-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008012 P
35161720120204
08013 3516175212590003 SATI KK 12-12-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008013
35161720120204
09014 3516172311760005 SUYANTO KK 23-11-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009014
35161720120204
3516174107820008 SUMARNI Istri 01-07-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009014
35161720120204 DENNIS
3516172105010005 Anak 21-05-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009014 SUMARIYANTO
35161720120204
3516172102100003 RIKKY MAULANA D Anak 21-02-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009014
35161720120204
09015 3516170910540002 SAPUTRO KK 09-10-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009015
35161720120204
3516174810680001 KASIATUN Istri 08-10-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009015
35161720120204
10016 3516172610620001 TARI KK 26-10-1962 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002010016
35161720120204
3516175706610001 SARPI Istri 17-06-1961 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010016
35161720120204
10017 3516170109850002 SUCIPTO KK 01-09-1985 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010017
35161720120204
3321014402920001 FEBRIANI HESTI P Istri 04-02-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010017
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204
3516175807170002 AMEERA CIPTA B Anak 18-07-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010017
35161720120204
11018 3516174311450002 RASIA KK 03-11-1945 77 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002011018
35161720120204
3516171708710005 SUMAWAN Anak 17-08-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011018
35161720120204
11019 9999999999999999 SRIASIH KK 31-12-1999 23 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011019
35161720120204
12020 3516170308750002 KASMARI KK 03-08-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012020
35161720120204
3516175206750005 RUMIATI Istri 12-06-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012020
35161720120204
3516172907970002 ORI FEISAL QIROM Anak 29-07-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012020
35161720120204
3516172703050002 ORI FADLI FAJAR Anak 27-03-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012020
35161720120204
13021 3516171007770006 SUTO KK 10-07-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013021
35161720120204 LILIK BUDI
3516174908780007 Istri 09-08-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013021 ASTUTIK
35161720120204
3516174505040001 ANNISA HANIN Z Anak 05-05-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013021
35161720120204 HANAN KAFA
3516172406080001 Anak 24-06-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013021 BILLAH
35161720120204
14022 3516171702580004 KOIRUL KK 17-02-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014022
35161720120204
3516174806680004 JASRI Istri 08-06-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014022
35161720120204 MIFFTAHUL
14023 3516176712970002 KK 27-12-1997 25 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014023 JANNAH
35161720120204
15024 3516170607570003 TAOFIK KK 06-07-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015024
35161720120204
3516174704610002 SULASTRI Istri 07-04-1961 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015024
35161720120204
15025 3516170509830002 KURNIADI KK 05-09-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015025
35161720120204 WIKE CAHYANING
3516176803840002 Istri 28-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015025 TYAS
35161720120204 AQILLA AZZAHRA
3516176408120001 Anak 24-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015025 PUTRI
35161720120204 AURIGA ZUHAYR P
3516170203200004 Anak 02-03-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015025 D
35161720120204
16026 3516170809440001 SAMAN KK 08-09-1944 78 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002016026
35161720120204
3516174510580003 KARTILAH Istri 05-10-1958 64 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016026
35161720120204
3516171706800002 KARTOLO Anak 17-06-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016026
35161720120204
16027 3516172709780002 WALIMIN KK 27-09-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016027
35161720120204
3516176712810004 NGATINI Istri 27-12-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016027
35161720120204
3516170610050001 ACHMAD FATHUL I Anak 06-10-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016027
35161720120204 MUHAMMAD
3516170205170001 Anak 02-05-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016027 RASYA S
35161720120204 PRASETYO
17028 3516170111810005 KK 01-11-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017028 HADIYONO
35161720120204 BERTHA
3516175605840004 Istri 16-05-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017028 WANUDYA RATIH
35161720120204
3516170706110001 DAVIN NAUFAL P Anak 07-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017028
35161720120204 NAFIDZ WAFI
3516172511140001 Anak 25-11-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017028 DWISETYA
35161720120204
17029 3516176712510001 SUMIATI KK 27-12-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017029
35161720120204
18030 3516172703840005 SUYATNAM KK 27-03-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018030
35161720120204
3516174406840009 TITIN SUJARWATI Istri 04-06-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018030
35161720120204 ALVINTA ATNA
3516174707080002 Anak 07-07-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018030 KEYLA
35161720120204 NADHIFA ALMAIRA
3516174905180001 Anak 09-05-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018030 M
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204
19031 3516170807480003 SENO KK 08-07-1948 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019031
35161720120204
3516174211540003 ANTINAH Istri 02-11-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019031
35161720120204
19032 3515120802880003 EKO FEBRIANTO KK 08-02-1988 35 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019032
35161720120204
3516175807860003 JUMIATI Istri 18-07-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019032
35161720120204 SAVA NAJWA
3516175307110001 Anak 13-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019032 MECCA
35161720120204 ALFAREZEL JECKO
3516170205170002 Anak 02-05-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019032 K
35161720120204
20033 3516170910730002 ANTONO KK 09-10-1973 49 5 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020033
35161720120204
3516174206800006 LILIS Istri 02-06-1980 43 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033
35161720120204 DIKI AGU
3516172402020001 Anak 24-02-2002 21 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033 FERIANTO
35161720120204 RAEHAN
3516170304090001 Anak 03-04-2009 14 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033 APRILIANO P
35161720120204 SALSABELLA
3516174304090001 Anak 03-04-2009 14 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033 APRILIANI
35161720120204 MOCHAMMAD
3516170109130001 Anak 01-09-2013 9 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033 REZHA A
35161720120204 MUHAMMAD
3516171210210001 Anak 12-10-2021 1 5 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020033 JOVANO P A
35161720120204
20034 3516170803580001 SABAN KK 08-03-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020034
35161720120204
3516174507610003 SRIASIH Istri 05-07-1961 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020034
35161720120204
21035 3516171008840003 SUPARDIANTO KK 10-08-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021035
35161720120204 CHOIRUN NISA
3517035106950003 Istri 01-06-1995 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021035 ISLAMI
35161720120204 MUHAMMAD
3516171303200002 Anak 13-03-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021035 FAIZAN A
35161720120204 MUHAMMAD
3516172711210001 Anak 27-11-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021035 ARSAKHA A
35161720120204
21036 3516174508650003 PAUWAN KK 05-08-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021036
35161720120204
22037 3516171402620005 LISTIONO KK 14-02-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022037
35161720120204
3516174206700003 WATINI Istri 02-06-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022037
35161720120204
22038 3516172105950003 AAN KHUNAIFI KK 21-05-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022038
35161720120204
3516174903960002 LINDA MAYASARI Istri 09-03-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022038
35161720120204 ANANDA RAFIF
3516170302150002 Anak 03-02-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022038 EKA A
35161720120204
22039 3516174500510001 TIAH KK 05-09-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022039
35161720120204
23040 3578422410610001 SUPOMO KK 24-10-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023040
35161720120204
3578244404580001 ETTY SETTYOWATI Istri 04-04-1958 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023040
35161720120204
24041 3516172001640001 RUSMAN KK 29-01-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024041
35161720120204
3516174508680003 SULIANI Istri 05-08-1968 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024041
35161720120204
24042 3514200591010003 SULAIMAN KK 05-01-1991 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024042
35161720120204 EVIRA
3516174211930002 Istri 02-11-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024042 ROSMAWATI
35161720120204 FARIS OCTA
3516172710100002 Anak 27-10-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024042 FIRMANSYAH
35161720120204 FAUZIA FEBY DWI
3516175202220001 Anak 12-02-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024042 DZ
35161720120204
25043 3516170302820002 EDI SANTOSO KK 03-02-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025043
35161720120204
3516176402860001 ANIS WIRAYATI Istri 24-02-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025043
35161720120204 ZULFA BINTANG
3516173006070002 Anak 30-06-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025043 PRATAMA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120204 ZULFIAN DWI
3516171006140001 Anak 10-06-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025043 ARJUNA
35161720120204
26044 3516171408910002 HARIPRAMONO KK 14-08-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026044
35161720120204
3516176408910003 EKA WINDARTI Istri 24-08-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026044
35161720120204
3516172708130001 KELVIN YOGA P Anak 27-08-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026044
35161720120204
26045 3516170310650001 KARTONO KK 03-10-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026045
35161720120204
3516175802710002 KUMIASIH Istri 18-02-1971 52 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026045
35161720120204
27046 3516171390710002 SEKEN KK 13-09-1971 51 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027046
35161720120204
3516175010700007 PRIHATIN Istri 10-10-1970 52 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027046
35161720120204
27047 3516170403980005 NURHUDIN YAHYA KK 04-03-1998 25 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027047
35161720120204 REGISTA MARDA
3516174903020002 Istri 09-03-2002 21 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027047 RIANDA
35161720120204
28048 3516176502460001 SAMINTEN KK 25-02-1946 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002028048
35161720120204 MUHAMMAD
29049 3516172009870002 KK 20-09-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029049 ANDIK
35161720120204
3516175412900002 VINA NAWASARI Istri 14-12-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029049
35161720120204 MUHAMMAD
3516172311080001 Anak 23-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029049 RICZKY A
35161720120204 AURELYA ERSYA
3516174903180001 Anak 09-03-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029049 AMIRA
35161720120204
29050 3516171307670004 SUWANDI KK 13-07-1967 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029050
35161720120204
3516175206710005 SUMARTI Istri 12-06-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029050
35161720120204002S0
00001 3516176512900003 NURUL SYADIYAH KK 25-12-1990 32 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120205
01001 3516170107840003 AHMAD ZULAILI KK 01-07-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120205
3516176512830002 YANTI Istri 25-12-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120205 SYAFA
3516175902090001 Anak 19-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 ZULFHIYANTI .A
35161720120205 MUHAMMAD
3516173004190003 Anak 30-04-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 ABIDZAR .A
35161720120205
3516174306620001 PAIMAH Lain-lain 03-06-1962 61 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120205
02002 3516176305700003 WINARMI KK 23-05-1970 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
35161720120205 PURTANIA WAHYU
3516175209010003 Anak 12-09-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 S
35161720120205
03003 3516171403790002 SANTOSO KK 14-03-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
35161720120205
3578175910830003 UMI NUR ALFIAH Istri 19-10-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120205 WISNU PRATAMA
3578171811070002 Anak 18-11-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 SENTOSA
35161720120205 M RISKI DWI
3578172010120009 Anak 20-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 SENTOSA
35161720120205
04004 3516171005750006 MOHAMAD SOLEH KK 10-05-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35161720120205
3516175208890001 MASLIKAH Istri 12-08-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120205
3516171204060001 YUSRON MAULANA Anak 12-04-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120205
3516174509070002 YULIA VEGA Anak 05-09-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120205
05005 3516171504740007 SUWIJI KK 15-04-1974 49 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005005
35161720120205
3516175709810002 JUMIATI Istri 17-09-1981 41 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
35161720120205 APPRE TEGAR
3516172004020001 Anak 20-04-2002 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 SETIAWAN
35161720120205 DEWA HANGGARA
3516172006130001 Anak 20-06-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 PUTRA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205 ARETTA WENY
3516175903220001 Anak 19-03-2022 1 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 ARFA M
35161720120205
06006 3516171307740003 SUKIMAN KK 13-07-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006006
35161720120205
3516174507800002 SULIYAH Istri 05-07-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006006
35161720120205 SEPTIA NUR
3516174909070001 Anak 09-09-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006006 KHOFIFAH
35161720120205 MOHAMMAD
3516171110190002 Anak 11-10-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006006 MALIK A
35161720120205
07007 3516171207650004 M ANSHOR KK 12-07-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007007
35161720120205
3516175704660005 SRIANI Istri 17-04-1966 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007007
35161720120205
07008 3516170412870001 IHWANUL ABROR KK 04-12-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007008
35161720120205
3516176509880001 MIFTAKUL FALAQ Istri 25-09-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008
35161720120205 NAURA ZAHWA
3516176704140001 Anak 27-04-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008 AWANTA
35161720120205 NAYYARA
3516176603190001 Anak 26-03-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007008 SHAKAYLA A
35161720120205
08009 3516174606620002 PAIMAH KK 06-06-1962 60 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008009
35161720120205
3516173106810002 SOIMUL IBADI Anak 30-06-1981 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008009
35161720120205
09010 3516172811890001 HASANUDDIN KK 28-11-1989 33 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009010
35161720120205 MARATUL
3516176211930002 Istri 22-11-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010 MAHMUDAH
35161720120205
3516175804170002 HAZELINE SH H N Anak 18-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
35161720120205
3516175602500002 JASMI Lain-lain 16-02-1950 73 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
35161720120205
10011 3516171106750003 SAMPUN KK 11-06-1975 47 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010011
35161720120205
3516174705830004 ERISAH Istri 07-05-1983 40 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120205 LUKMAN FATKHUR
3516172905010001 Anak 29-05-2001 22 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011 R
35161720120205
3516171909050001 NURHASAN Anak 19-09-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120205
3516176311110002 FAIMAH AZ ZAHRA Anak 23-11-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120205
10012 3516175906530001 KEMISAH KK 19-06-1953 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010012
35161720120205
11013 3516170901650004 SRIANTO KK 09-01-1965 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011013
35161720120205 TEGUH NUR
3516172809020002 Anak 28-09-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013 CAHYO
35161720120205
11014 3516174801540000 WIJI KK 08-01-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011014
35161720120205
12015 3516171601690001 TOHIR KK 16-01-1969 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012015
35161720120205
3516176602680003 RUMIATI Istri 26-02-1968 55 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012015
35161720120205 ANIIS RIZKI
3516175403980002 Anak 14-03-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012015 MELIANDANI
35161720120205
12016 3516172003920002 AMIN SARIFUDIN KK 20-03-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012016
35161720120205
3507016803950002 ITA PURWATI Istri 28-03-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012016
35161720120205 BELINDA ANJELITA
3516176612140001 Anak 26-12-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012016 I
35161720120205
13017 3516170712680004 ABDUL GOVAR KK 07-12-1968 54 1 TIDAK YA TIDAK KONDOM S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013017
35161720120205
3516176109760001 SARMI Istri 21-09-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017
35161720120205
3516174104000003 IKA ANDRIANA Anak 01-04-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017
35161720120205
14018 3516170601610002 WIYANTO KK 06-01-1961 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001014018
35161720120205
3516176602650005 UMI KALSUM Istri 26-02-1965 58 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205
3516177005970001 ISKA ROHMAWATI Anak 30-05-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018
35161720120205
15019 3516170809850001 KAMTO KK 08-09-1985 37 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015019
35161720120205
3516175202870006 SITI YULAIKAH Istri 12-02-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120205
3516170903080004 SOFYAN ATSAURI Anak 09-03-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120205 HALIMATUS
3516174501170002 Anak 05-11-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019 SADIYAH
35161720120205
15020 3516172802490001 BAKI KK 28-02-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015020
35161720120205
3516175201480002 TAMINTEN Istri 12-01-1948 75 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015020
35161720120205
16021 3516170706540002 SAIDI KK 07-06-1954 68 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016021
35161720120205
3516175102560002 DARMINI Istri 11-02-1956 67 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021
35161720120205 UUS HARUN
3516171605900003 Anak 16-05-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021 EFENDI
35161720120205
16037 3514013105980001 TEDY HERMAWAN KK 31-05-1998 25 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016037
35161720120205 HAYATUN
3516175605030002 Istri 16-05-2003 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016037 NUFUSYIAH
35161720120205
17022 3516175206610001 JASMI KK 12-06-1961 61 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017022
35161720120205
3516170811760002 SULIMIN Anak 08-11-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120205
3516170610900001 SUNARYO Anak 06-10-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120205
18023 3516172506820002 PURWANTO KK 25-06-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018023
35161720120205
3516176507840008 SUMIASIH Istri 25-07-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023
35161720120205
3516176904040001 CINTYA PUTRI A Anak 29-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023
35161720120205 MUHAMMAD
3516172608130001 Anak 26-08-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023 IQBAL P
35161720120205
18024 3516174602560002 SAMILAH KK 06-02-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001018024
35161720120205
19025 3516171502740003 TONO KK 15-02-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019025
35161720120205 PUPUT EKO
3516174503800002 Istri 05-03-1980 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 WAHYUNI
35161720120205
3516175807000001 ELDAYANI CINDY P Anak 18-07-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
35161720120205 MAHILDA ADYA
3516174811080001 Anak 08-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 PRATIWI
35161720120205
20026 3516171208580006 KASTAWI SPD KK 12-08-1958 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020026
35161720120205
3516175206640002 NGATMIATUN SPD Istri 12-06-1964 58 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
35161720120205
3516174805040002 CHINTYA DINAR A Anak 08-05-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
35161720120205
3516174607450003 NGARTI Lain-lain 06-07-1945 77 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
35161720120205
21027 3516172805650001 RADIN KK 28-05-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021027
35161720120205
3516175306710001 SINGGANG Istri 13-06-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021027
35161720120205
21028 3516170109830004 MUSLIMIN KK 01-09-1983 39 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021028
35161720120205
3516176611900006 NURAINI Istri 26-11-1990 32 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021028
35161720120205
22029 3516171105750006 SAHLAN KK 11-05-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022029
35161720120205 ERVIANA
3516175801910003 Istri 18-01-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029 KAMAIDAH
35161720120205 RIZFAN NURIL
9999999999999999 Anak 30-08-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029 RAMADANI
35161720120205 FAKHRI AKBAR
3516171909170001 Anak 19-09-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029 HUSAIN
35161720120205
22030 3516171709520002 SARMAN KK 17-09-1952 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022030
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205
3516175709570005 SAMIATI Istri 17-09-1957 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022030
35161720120205
23031 3516171010670003 ADI KK 10-10-1967 55 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001023031
35161720120205 SUTIK ENDANG
3516175208760003 Istri 12-08-1976 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031 LESTARI
35161720120205 DEDIK FATHUR
3516172310950001 Anak 23-10-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031 ROCHMAN
35161720120205
3516174603570002 SANTIK Lain-lain 06-03-1957 66 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031
35161720120205
24032 3516170604750001 SUTRIS KK 06-04-1975 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024032
35161720120205
3516176807730003 TINI Istri 28-07-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032
35161720120205 MUHAMMAD TYO
3516172110010002 Anak 21-10-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032 WARDANY
35161720120205 ABIAN NAUFAL
3516171912150002 Anak 19-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032 AFKAR
35161720120205
3516174606370001 SUPIYAH Lain-lain 06-06-1937 85 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032
35161720120205 WULYONO SETYA
25033 3516071612740001 KK 16-12-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025033 PRAWIRA
35161720120205
3516174606790007 JASMANI Istri 06-06-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120205 CINDY AYU
3516074109010001 Anak 01-09-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 ISMAWATI
35161720120205 CANDRA AYU
3516075603030001 Anak 16-03-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 WULANDARI
35161720120205
26034 3516170806670004 YADI KK 08-06-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026034
35161720120205
3516174406680007 REPI Istri 04-06-1968 55 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35161720120205 ELFA FITRI
3516174801000003 Anak 08-01-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034 RAHAYU
35161720120205 HUDA
27035 3516173008910001 KK 30-08-1991 31 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027035 PRASETIAWAN
35161720120205 ENOK DWI
3516175610920003 Istri 16-10-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 MAHMUDI
35161720120205 PUTRA GIBRAN
3516170802160001 Anak 08-02-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 SYARAFU
35161720120205 FATHAN
3516171708210001 Anak 17-08-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 ALFARIZKY P
35161720120205
28036 3516174312700002 LASTARI KK 03-12-1970 52 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028036
35161720120205 YENI DWI
3516175405940004 Anak 14-05-1994 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036 TANRISKA
35161720120205 IMAN FANI
28038 3514090701900001 KK 07-01-1990 33 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028038 PRADANA
35161720120205 NINKA
3516176701980002 Istri 27-01-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028038 RULIANASARI
35161720120205 CHESIA SYAFRINA
3516174204210001 Anak 02-04-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028038 A
35161720120205
01001 3516171009700004 NARTO KK 10-09-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120205
3516175302750001 SUKARNI Istri 13-02-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120205 APRILIA AISYATUL
3516175204100002 Anak 12-04-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 M
35161720120205
02002 3516170409650003 KASMAN KK 04-09-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120205
3516174303680004 SUPARTIYAH Istri 03-03-1968 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120205
02003 3516172502860002 ASWANDIK KK 25-02-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003
35161720120205
3516176403910003 SITI FATIMAH Istri 24-03-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35161720120205 MUHAMMAD
3516172001110001 Anak 20-01-2011 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 ABDUL F
35161720120205
03004 3516172108700003 SAMIDI KK 21-08-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004
35161720120205
3516174301770001 ENIK PURWATI Istri 03-01-1977 46 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120205
03005 3516171908930002 IMRON ROSADI KK 19-08-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003005
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205 NI'MATUL
3516176407960003 Istri 24-07-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003005 KHOMSAH
35161720120205 ZIDNA AL
3516176305210002 Anak 23-05-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003005 HANIYAH
35161720120205
04006 3516171910640003 PAKUP KK 19-10-1964 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004006
35161720120205
3516175304670006 MUKAYATI Istri 13-04-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120205
04007 3516172703770001 WAHYUDI KK 27-03-1977 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004007
35161720120205 MARATUS
3516176808870003 Istri 28-08-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004007 SHOLIKAH
35161720120205 MUHAMMAD
3516172607160002 Anak 26-07-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004007 ASYROF R W
35161720120205
05008 3516172111460001 SARMADI KK 21-11-1946 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005008
35161720120205
3516176205500001 RANI Istri 22-05-1950 73 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005008
35161720120205
06009 3516176912660001 SUGINI KK 29-12-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006009
35161720120205
07010 3516170604630003 TARIP SUTANTO KK 06-04-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007010
35161720120205
07055 3526091009930004 AHMAD BUHORI KK 10-09-1993 29 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007055
35161720120205
3516176604970002 WIDIYAWATI Istri 26-04-1997 26 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007055
35161720120205
08011 3516170305600002 KABIT KK 03-05-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008011
35161720120205
3516175405650002 PARTUN Istri 14-05-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120205
09012 3516170710790003 SAFILIN KK 07-10-1979 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009012
35161720120205
3516176411820008 KHOIRUN NISA Istri 24-10-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120205
3516174203020008 MAULIDA DELVIRA Anak 02-03-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120205 MARCEL ANDRIAN
3516172806080001 Anak 28-06-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012 S
35161720120205
10013 3516171001640006 SARTONO KK 10-01-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013
35161720120205
3516174706690006 ANIK Istri 07-06-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120205
10014 3516170210910003 ALIM PURWANTO KK 02-01-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010014
35161720120205 IKA CINTIA
3578154505950007 Istri 05-05-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010014 FIRONICA
35161720120205 MOHAMMAD
3516171603170001 Anak 16-03-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010014 RASYA A
35161720120205
11015 3516171704740002 MUJI SLAMET KK 17-04-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011015
35161720120205
3516175103760003 FATIMAH Istri 11-03-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120205 INDRIANI SAPTA
3516175109990004 Anak 11-09-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015 LIDIA
35161720120205
3516175210060001 AULIA FITRI R Anak 12-10-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120205
12016 3516171801670002 SUWANDI KK 18-01-1967 56 2 TIDAK TIDAK TIDAK 174 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012016
35161720120205
3516175703720003 NAPI Istri 17-03-1972 51 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120205 AGUS TRI
3516170308940002 Anak 03-08-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016 YANDANA
35161720120205
3516170712970001 DENI DESTIYANTO Anak 07-12-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120205
3516174405400004 SARNI Lain-lain 04-05-1940 83 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120205
13017 3516170603540003 SELEN KK 06-03-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013017
35161720120205
3516175002580004 SUTAMI Istri 10-02-1958 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120205
13018 3516170904910004 SULIONO KK 09-04-1991 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013018
35161720120205 SITI
3516174205920003 Istri 02-05-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018 FATIMANINGSIH
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205 MUHAMMAD
3516171510150001 Anak 15-10-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018 DIRGA A
35161720120205 MUHAMMAD
3516171902210001 Anak 19-02-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018 DERIZ A
35161720120205
14019 3516172310770003 SUYONO KK 23-10-1976 46 3 TIDAK YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014019
35161720120205
3516174503780002 ASMAUL KHUSNA Istri 05-03-1978 45 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120205 BIMA RESTU
3516172501030003 Anak 25-01-2003 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019 ANGGARA A
35161720120205 TRIBUANA
3516176511110004 Anak 25-11-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019 TUNGGA DEWI
35161720120205 TRIBUANA
3516176511110003 Anak 25-11-2011 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019 DANESWARI
35161720120205
15020 3516171605590002 SAMPE KK 16-05-1959 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015020
35161720120205
3516176005540002 PARTINAH Istri 10-05-1954 69 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020
35161720120205 ABDUL MUNIB AL
3516170507000003 Anak 05-07-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020 M
35161720120205
16021 3516172402790002 WITONO KK 24-02-1979 44 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016021
35161720120205
3516175208780002 YATIK Istri 12-08-1978 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016021
35161720120205 EKA BAYU
3516173004020002 Anak 30-04-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016021 SETIYAWAN
35161720120205
17022 3516174407680001 YATI KK 04-07-1968 54 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017022
35161720120205
18023 3516172706650003 SUPARDI KK 27-06-1965 57 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018023
35161720120205
3516176006740004 SISWATI Istri 20-06-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018023
35161720120205
19025 3516172206500002 SUKADI KK 22-06-1950 72 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019025
35161720120205
3516174807590001 RAWAT Istri 08-07-1959 63 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025
35161720120205
3516171903860001 SURYONO Anak 19-03-1986 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019025
35161720120205
19026 3516172706720003 SOKO KK 27-06-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019026
35161720120205
3516174703780001 SULIASIH Istri 07-03-1978 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026
35161720120205 IBNU RAKHA
3516171306140001 Anak 13-06-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026 INDRATMA
35161720120205
20027 3516170507540003 SORAWI KK 05-07-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020027
35161720120205
3516175404600002 JASI Istri 14-04-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027
35161720120205
20028 3516170504790004 LISTIONO KK 05-04-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020028
35161720120205 TATIK
3516176803840001 Istri 28-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020028 ARTININGSIH
35161720120205 MUHAMMAD
3516172202120001 Anak 22-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020028 WAHYU P
35161720120205
3516171007170001 ALVIN ZAIDAN S Anak 10-07-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020028
35161720120205
21029 3516171008680006 PATRAN KK 10-08-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021029
35161720120205
3516174409660002 SUMIRAH Istri 04-09-1966 56 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021029
35161720120205 ACHMAD ZAKARYA
3516170511010001 Anak 05-11-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021029 A
35161720120205
3516174403470001 SATUMI Lain-lain 04-03-1947 76 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021029
35161720120205
22030 3516173003600001 SLAMET KK 30-03-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022030
35161720120205
3516175106660001 PASRI Istri 11-06-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022030
35161720120205
23031 3516172202900002 PURWANTO KK 22-02-1990 33 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023031
35161720120205
3516176212010002 SITI NUR HIDAYATI Istri 23-12-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023031
35161720120205 DANDI ARKA
3516172505210001 Anak 25-05-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023031 FARIDAN
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205
24032 3516171505550002 SEMAI KK 15-05-1955 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024032
35161720120205
3516176006600005 LANGKI Istri 20-06-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024032
35161720120205
24033 3516172409830002 MUSTOHAR KK 24-09-1983 39 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024033
35161720120205
3516175607870003 UMI NUR WARNI Istri 11-07-1987 35 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024033
35161720120205 SYAFIYAH ARIFAH
3516175903120001 Anak 19-03-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024033 P
35161720120205 SYAFIYAH ARIFAH
3516175903120002 Anak 19-03-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024033 A
35161720120205 ARUMI NASHA
3516174608200001 Anak 06-08-2020 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024033 RAZETA
35161720120205
25034 3516171409910004 VERI KURNIAWAN KK 14-09-1991 31 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025034
35161720120205
3516174510920003 SOLIKHAH Istri 05-10-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025034
35161720120205
3516172410130001 TAMAM ALVARO K Anak 24-10-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025034
35161720120205 ALDAN KHAI
3516171903180001 Anak 19-03-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025034 SYAMIL
35161720120205
3516175804630003 SARTI Lain-lain 18-04-1963 60 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025034
35161720120205
26035 3516171910540001 WULIONO KK 19-10-1954 68 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026035
35161720120205
3516174606650002 BAINTEN Istri 04-06-1962 61 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035
35161720120205
3516170808820002 YUSUF Anak 08-08-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035
35161720120205
26036 3516170111810006 A MUTTAQIN KK 01-11-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026036
35161720120205
3516175309840001 SITI KHOTIMAH Istri 13-09-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026036
35161720120205 MOHAMMAD
3516172104090001 Anak 21-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026036 RHEHAN P M
35161720120205 MUTIATMA ALBI
3516170802180001 Anak 08-02-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026036 DAFI
35161720120205
27037 3516174604780001 UMMIATI KK 06-04-1978 45 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027037
35161720120205
28038 3516171005620005 TISNO KK 10-05-1962 61 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002028038
35161720120205
3516175809710003 MARLIK Istri 18-09-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028038
35161720120205 FERI KURNIAWAN
3516170110960001 Anak 01-10-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028038 H
35161720120205
29039 3516177012740004 HARIATI KK 30-12-1974 48 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029039
35161720120205 MOHAMMAD ALI
3516172602990003 Anak 26-02-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029039 KHOHAR
35161720120205
3516170601090001 FAREL ALFARIZY Anak 06-01-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029039
35161720120205
3516175112580002 SATUN Lain-lain 11-12-1958 64 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029039
35161720120205 H SATIYO
30040 3516172804570001 KK 28-04-1957 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002030040 MUHAJIRIN
35161720120205
3516175002630004 HJ WULIYAH Istri 10-02-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030040
35161720120205
3516174101360003 TIMAH Lain-lain 01-01-1936 87 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030040
35161720120205
30041 3516172304840005 AHMAD BAIDOWI KK 23-04-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030041
35161720120205
3516177105910004 MARIYA ULFA Istri 31-05-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030041
35161720120205 MUHAMMAD
3516170709160001 Anak 07-09-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030041 SULTHAN S A
35161720120205
31042 3516171404670003 SIDIK KK 14-04-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031042
35161720120205
3516175111680004 NANSI Istri 11-11-1968 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042
35161720120205
3516171209000002 SEPTIAN DWIKI N Anak 12-09-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042
35161720120205
31043 3516171609820001 DAPIT IRWANTO KK 16-09-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031043
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120205
3516174809930004 SISKA ANJAR SARI Istri 08-09-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031043
35161720120205 MUHAMMAD
3516171905200003 Anak 19-05-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031043 HAFIDZ D I
35161720120205
32044 3516172006500004 LEGIMAN KK 20-06-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002032044
35161720120205
3516175704650004 NGATIAH Istri 17-04-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032044
35161720120205
32054 3517032708970002 KHOIRUL ANAM KK 27-08-1997 25 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032054
35161720120205 TARWIYAH DWI
3516175408000003 Istri 14-08-2000 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032054 UTAMI
35161720120205
33045 3524110712880002 MAS YUDIANTO KK 07-12-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033045
35161720120205
3516174504840004 SUMARLIK Istri 05-04-1984 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033045
35161720120205 FITROTUN NURUL
3516175404070001 Anak 14-04-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033045 B
35161720120205
34046 3516174905600002 TASMANI KK 09-05-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002034046
35161720120205
35047 3516171106560002 SAMPIRIN KK 11-06-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002035047
35161720120205
3516175008690005 PARIANI Istri 10-08-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035047
35161720120205
36048 3516172001660002 SUWITO KK 20-01-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002036048
35161720120205
3516174407720003 KANI Istri 04-07-1972 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036048
35161720120205
3516174811400001 SRI MURNI Lain-lain 08-11-1940 82 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036048
35161720120205
36049 3516172409910006 PRAPTO UTOMO KK 24-09-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036049
35161720120205
3523135808920003 FITRIANA Istri 15-08-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036049
35161720120205 DIO ATTALA RIZKI
3516172906160001 Anak 29-06-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036049 PU
35161720120205
37050 3516172105660001 SURI KK 21-05-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037050
35161720120205
3516175006660001 SOSI Istri 10-06-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037050
35161720120205
37051 3516173007890001 JOKO HERMANI KK 30-07-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037051
35161720120205
3516176204900003 SITI CHIRIYAH Istri 22-04-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037051
35161720120205 KEYNAN BENING C
3516175803130001 Anak 18-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037051 EH
35161720120205 ADENA MUTIARA
3516176603210001 Anak 26-03-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037051 ESTU H
35161720120205
38052 3516172311580001 BUDI PARWOTO KK 23-11-1958 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002038052
35161720120205 MISBACHUL
38053 3516170608900003 KK 06-08-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038053 MUNIR
35161720120205
3516175710930001 LILIK WULANDARI Istri 17-10-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038053
35161720120205 NAUFAL ZAKY
3516172305130002 Anak 23-05-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038053 AZRIL A
35161720120205 AGUNG SETIA
39056 3516171406970001 KK 14-06-1997 25 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002039056 BUDI
35161720120205
3516101502010001 LINA AMBARWATI Istri 15-02-2001 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039056
35161720120205
3516174604780001 UMMIATI Lain-lain 06-04-1978 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039056
35161720120205
81024 3525081809900002 SULAIMAN KK 18-09-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002081024
35161720120205
3516175512910001 AYU PUSPITA RINI Istri 15-12-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002081024
35161720120205
3516176503150001 ADZK Anak 15-03-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002081024
35161720120205002S0
00001 3516174809930004 siska anjar s KK 08-09-1993 29 0 XX TIDAK TIDAK 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120205002S0
00002 3516174809930004 siska anjar s KK 08-09-1993 29 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120206
01001 3516171106680003 JAMIN KK 11-06-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
3516175106690002 SULIASIH Istri 11-06-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120206 OKTAVIANA ANJAR
3516175910990002 Anak 19-10-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 SARI
35161720120206
01002 3516172002610001 SUGIONO KK 20-02-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001002
35161720120206
02003 3516171005760003 SUMARDI KK 10-05-1976 47 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002003
35161720120206
3516176311760001 ERTININGSIH Istri 13-11-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120206 REVALDO YAHYA
3516170903010001 Anak 09-03-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003 DAMARA
35161720120206
3516176212080001 AISYAH YAHYA E P Anak 22-12-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002003
35161720120206
02004 3516175204540007 WANTI KK 12-04-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002004
35161720120206
03005 3516170809700004 SAGIANTO KK 08-09-1970 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003005
35161720120206
3516175101800003 LILIK INDRAWATI Istri 11-10-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005
35161720120206
3516170805990004 IPSI MASHUDDY Anak 08-05-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005
35161720120206 VANESYA DWI
3516175307090001 Anak 13-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 INDRANTI
35161720120206
04006 3516171212490002 PARDI KK 12-12-1949 73 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004006
35161720120206
3516176409540002 NGATEMAH Istri 24-09-1954 68 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006
35161720120206
3516171904990001 MOHAMMAD FAIZ Anak 19-04-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006
35161720120206
05007 3516175403540001 SARTI KK 14-03-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005007
35161720120206
06008 3516172805760002 SUSWADI KK 28-05-1976 47 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006008
35161720120206
3516171104990001 EDO APRILIANTO Anak 11-04-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120206
3516175603090001 NIKITA VIO SAFIRA Anak 16-03-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
35161720120206
07009 3516176403580003 PARNI KK 24-03-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007009
35161720120206 SASWITO
07034 3516170908820003 KK 19-11-1983 39 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007034 HANDOYO P
35161720120206
3516166609790001 ISMAWATI Istri 26-09-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007034
35161720120206
3516174611210001 AISYAH AZAHRA S Anak 06-11-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007034
35161720120206
08010 3516170809790003 SUPENO KK 08-09-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008010
35161720120206
3516172007800003 SATI Istri 20-07-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
35161720120206 MOHAMMAD
3516172908090001 Anak 29-08-2009 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010 REVALDO R
35161720120206
09011 3516171204560001 SAHAB KK 12-04-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009011
35161720120206
3516175306690003 SITI ROMLAH Istri 13-06-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120206
09012 3516172504750004 SUEM KK 25-04-1975 48 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009012
35161720120206
3516174202820007 SAMIATIN TITIN R Istri 02-02-1982 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009012
35161720120206 MAGHFIROTUL
3516175611010004 Anak 10-11-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009012 LAILY R
35161720120206
10013 3516170908760004 PURWANTO KK 09-08-1976 46 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010013
35161720120206
3516175010770007 RIRIN RATITAWATI Istri 10-10-1977 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010013
35161720120206
3516176503560002 LAI Lain-lain 25-03-1956 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010013
35161720120206 ANGGIT ADEN
10035 3525151012950001 KK 10-12-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010035 PERMADI
35161720120206 AULIA WESTRA D
3516176605000003 Istri 26-05-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010035 R
35161720120206 ADHITAMA EVANO
3516170109220001 Anak 01-09-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010035 P
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
11014 3516171206530004 JARUM KK 12-06-1953 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011014
35161720120206
3516175407540001 RAWI Istri 14-07-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011014
35161720120206
12015 3516171203610001 YADIANTO KK 12-03-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012015
35161720120206
3516175707650004 YULIATI Istri 17-07-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012015
35161720120206 AGUS
12016 3516172200890002 KK 20-08-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012016 WASISWANTO
35161720120206 MAZIDATUL
3516172418910004 Istri 24-08-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012016 CHOIRIYAH
35161720120206 RIVANDRA HAIDAR
3516170406190003 Anak 04-06-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012016 P
35161720120206
13017 3516170808760009 TUNGGAL KK 08-08-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001013017
35161720120206
3516174610860004 SUMIANI Istri 06-10-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017
35161720120206 NIKE AFRIDA NUR
3516176610180001 Anak 26-10-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017 L
35161720120206
3516174202510003 SUTI Lain-lain 02-02-1951 72 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013017
35161720120206
13036 3516172103960003 IMAM SAYUDI KK 21-03-1996 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013036
35161720120206
3516177012030002 IKE NURLAELA Istri 30-12-2003 19 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013036
35161720120206
14018 3516171505650005 SUWARNO KK 15-05-1965 58 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014018
35161720120206
3516175107740002 WULIAMAH Istri 11-07-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018
35161720120206
3516171106970001 IMAM CAHYONO Anak 11-05-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014018
35161720120206
15019 3525042801650001 KHOIRIL I R KK 28-01-1965 58 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015019
35161720120206
3516174812660002 LILIK SISWATIN Istri 08-12-1968 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120206
3516170306960001 ALFIAN SYAYID A Anak 03-06-1996 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120206 TSANIA AYU
3516176310980001 Anak 23-12-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019 PUSPITA R
35161720120206 BAMBANG
16020 3516170401740002 KK 04-01-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016020 SUKIRNO
35161720120206
3516174107820009 WARIA DIANA P Istri 01-07-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120206 FIRDAUS
3516176701030002 Anak 17-01-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020 SALSABILA
35161720120206
3516175507120001 AQILLA PUTRI M Anak 15-07-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120206
16021 3516171501500002 WADI KK 15-01-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016021
35161720120206
3516175002520002 SARTANI Istri 15-01-1950 73 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016021
35161720120206
17022 3516172211620002 H PATRAP KK 22-11-1962 60 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017022
35161720120206
3516175109650002 HARTIK Istri 11-09-1965 57 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120206
3516172908630001 EKSAN DWI PUTRA Anak 23-08-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120206
3516173001990006 WAHYU SETIAWAN Anak 30-01-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017022
35161720120206 ABDUL MUIS
18023 3516172212830003 KK 22-12-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018023 HIDAYANTO
35161720120206
3516174803840004 TUMIATI Istri 08-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023
35161720120206 ALFIAN
3516171510090001 Anak 10-10-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023 DZULKARNAEN H
35161720120206 SABIRA HASNA
3516176904170002 Anak 29-04-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018023 FAUZIYA
35161720120206
19024 3516171901540001 TARNO KK 19-01-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019024
35161720120206
3516175903640003 LASPI Istri 10-03-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019024
35161720120206
20025 3516170808680007 NARTO KK 08-08-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020025
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
3516170504640003 SAMI Istri 15-04-1964 59 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020025
35161720120206
3525026511020002 WAHYU Anak 25-11-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020025
35161720120206 DWI
3516170601890002 Lain-lain 06-01-1989 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020025 KRISWANTORO
35161720120206
21026 3516171410720001 SUWAJI KK 14-10-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021026
35161720120206
3516176203750001 LANI Istri 22-03-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021026
35161720120206
3516171003000003 BAYU KURNIAWAN Anak 10-03-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021026
35161720120206 ARDITA
3516175201080002 Anak 12-01-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021026 HANDAYANI
35161720120206
21027 3516171103370002 PARTO KK 11-03-1937 86 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021027
35161720120206
3516175404640002 JUWARIAH Istri 14-04-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021027
35161720120206
22028 3516170109680006 TUMUS KK 01-09-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022028
35161720120206
3516174606710009 SITI AMINAH Istri 06-06-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
35161720120206
3516176808010003 SITI MUSLIKHAH Anak 28-08-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
35161720120206
3516175505640005 JANNAH Lain-lain 15-05-1964 59 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
35161720120206
23029 3516171008710009 YANTO KK 10-08-1971 51 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001023029
35161720120206
3516174507730011 KHASANAH Istri 06-07-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029
35161720120206 ACHMAD IKHWAN
3516170608000001 Anak 06-08-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029 SALIM
35161720120206
3516175204380002 PARNI Lain-lain 12-04-1938 85 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023029
35161720120206
24030 3516170606760004 RUDI HARTONO KK 06-06-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024030
35161720120206 LAILATUL
3516176706840008 Istri 27-06-1984 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024030 FITRIYAH
35161720120206 SULTHANAN NAFI
3516173191140001 Anak 31-01-2014 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024030 A
35161720120206
24031 3516171207540001 RAWI KK 12-07-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024031
35161720120206
3516175001650003 TURAH Istri 10-01-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031
35161720120206
25032 3516170905790003 SUNARI KK 09-05-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025032
35161720120206
3516176104860002 SITI KHOLIFAH Istri 21-04-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032
35161720120206 MUHAMMAD ZAED
3516171403110001 Anak 14-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032 FU
35161720120206
3516176905160001 SYARIFAH AZKIL K Anak 29-05-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032
35161720120206
3516174304670006 SAMIATI Lain-lain 03-04-1967 56 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025032
35161720120206
26033 3516174110049000 SAIJAH KK 01-10-1949 73 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026033
35161720120206
3516172912870001 ABDUL WAKHID Anak 29-04-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026033
35161720120206
01001 3516170605690003 SAMIADI KK 06-05-1969 54 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120206
3516175203000001 SILVI NAILUL M Anak 12-03-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120206 ROFIQOH
3516174511050002 Anak 05-11-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 IMADATUS S
35161720120206
02002 3516171809680003 ROMELAN KK 18-09-1968 54 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120206
3516174610740003 NGATI Istri 06-10-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120206 DIDIT EKO
02003 3525020711880001 KK 07-11-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003 SAPUTRO
35161720120206 ROUDZATUL
3516176111960002 Istri 11-11-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 FUAIDAH
35161720120206 M ZIDANE
3516170305210001 Anak 03-05-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 PRATAMA S
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206 SUGENG
03004 3516170310800001 KK 03-10-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004 HARIYANTO
35161720120206
3516176212830003 SRI WIJAYATI Istri 22-12-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120206 KIKI PUTRI
3516177107060001 Anak 21-07-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 CAHYANTI
35161720120206
3516170607190001 MAULANA NIZAR A Anak 08-07-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
35161720120206
03005 3516176505620001 SUWATI KK 25-05-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003005
35161720120206
04006 3516113009870001 AGUS SETIAWAN KK 30-09-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004006
35161720120206 RETNO IKA WULAN
3516176603900003 Istri 26-03-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006 SARI
35161720120206 GALANG RIDWAN
3516171303130001 Anak 13-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006 BARA A
35161720120206
3516175206220001 REVALINA JIHAN A Anak 12-06-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120206
3516176301640001 SUTRISNAWATI Lain-lain 23-01-1964 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004006
35161720120206
05007 3516171711890002 ANDIK AHMADI KK 17-11-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005007
35161720120206
3516176211960003 LENI PURWANTI Istri 22-11-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005007
35161720120206 VELISA AFRA
3516176903160002 Anak 29-03-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005007 NAILA A
35161720120206
3516177001200002 ALISA PUTRI DWI Anak 30-01-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005007
35161720120206
05008 3516170607600004 SUPARLIM KK 06-07-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005008
35161720120206
3516174304730003 SUMINI Istri 03-04-1973 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005008
35161720120206
06010 3516171203630006 TARJO KK 12-03-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002006010
35161720120206
3516174208710005 RUMPI Istri 02-08-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006010
35161720120206
07011 3516170705640003 SAMAN KK 07-05-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007011
35161720120206
3516175010710002 SULIATI Istri 10-10-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007011
35161720120206 HENDRA
07012 6209050704950001 KK 07-04-1995 28 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007012 SETIAWAN
35161720120206
3516174208000003 RIRIS SETYANI Istri 02-08-2000 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007012
35161720120206
08013 3516170904720002 ROKIB KK 09-04-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008013
35161720120206
3516174111830001 SARIATI Istri 01-11-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008013
35161720120206
3516173004020001 SAMSUL ADITYA M Anak 30-04-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008013
35161720120206
3516176603560001 WIJI Lain-lain 26-03-1956 67 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008013
35161720120206
09014 3516170904690002 SATUGI KK 09-04-1969 54 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009014
35161720120206
3516174305700002 JUMIASIH Istri 03-05-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009014
35161720120206 MIFTAQUL
09015 3516050512930002 KK 05-12-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009015 PRASETYO
35161720120206
3516176709940001 MUTMAINNAH Istri 27-09-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009015
35161720120206 MYKAILA DAESHIM
3516177103190002 Anak 10-03-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009015 KA
35161720120206
10016 3516170603830003 SUHARTO KK 06-03-1983 40 3 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010016
35161720120206 USWATUN
3516176401860004 Istri 24-01-1986 37 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010016 KHOIROH
35161720120206 MUHAMMAD
3516172502070001 Anak 25-02-2007 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010016 AMIRUL Y
35161720120206
3516171412140002 ADAM MAULANA Anak 14-12-2014 8 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010016
35161720120206 M ARIANDRA
3516171609210002 Anak 16-09-2021 1 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010016 WAFIQ
35161720120206
12018 3516171603630002 PARJO KK 16-09-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012018
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
3516174412670002 JUMIATI Istri 04-12-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012018
35161720120206
3516175303500002 RENI Lain-lain 13-03-1950 73 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012018
35161720120206 MOCHAMAD
12019 3516170805820002 KK 08-05-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012019 CHOIRUL
35161720120206
3516175540187000 SITI NURFAIDAH Istri 14-01-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012019
35161720120206 RIFA DARMA
3516170704060001 Anak 07-04-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012019 SAPUTRA
35161720120206 ASSYIFA PUTRI
3516174512170001 Anak 05-12-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012019 AURA S
35161720120206
13020 3516171303820002 TOTOK TRIBOWO KK 13-03-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013020
35161720120206
3516174501880001 VITRI PRASETIA N Istri 05-01-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013020
35161720120206 FILCA AYU SAFA L
3516175508130001 Anak 15-08-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013020 A
35161720120206
14021 3516172305880001 ACHMAD BASORI KK 23-05-1988 35 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014021
35161720120206
3524024108920001 ANNA RUSDIANA Istri 01-08-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014021
35161720120206
3516176208150001 ALESHA ZAHRA A Anak 27-08-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014021
35161720120206
15022 3516170902590001 BUDOYO KK 09-02-1959 64 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015022
35161720120206
3516174808740003 SITI FAIZAH Istri 08-08-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022
35161720120206 MISBAKHUL
3516172308960002 Anak 23-08-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022 FIRDAUS
35161720120206
3516172509060001 FUAD HASAN Anak 25-09-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015022
35161720120206
15023 3516175712400001 RANTI KK 17-12-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015023
35161720120206
16024 3516171907700002 NGADADI KK 19-07-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016024
35161720120206
3516177003710002 WIJIHARSEH Istri 20-03-1971 52 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016024
35161720120206
17025 3516170804690004 ABDUL MAJID A KK 08-04-1959 64 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017025
35161720120206
3516176106740001 KHUMIASIH Istri 11-06-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017025
35161720120206 MOCHAMAD NUR
3516172608020001 Anak 26-08-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017025 NF
35161720120206 ACHMAD JAUHARIL
3516171412070001 Anak 14-12-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017025 H
35161720120206
17026 3516172208470001 SERAJI KK 22-08-1947 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017026
35161720120206
3516175308540001 WANSI Istri 13-08-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017026
35161720120206
18027 3516170002550001 PONI KK 20-02-1955 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018027
35161720120206
19028 3516117210452000 JADI KK 21-04-1952 71 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019028
35161720120206
3516176806570002 PARTILAH Istri 28-06-1957 65 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019028
35161720120206 ILMI FIRDAUS
3516177108940002 Anak 31-08-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019028 ALIYAH
35161720120206
20029 3516170112590003 TARNO KK 01-12-1958 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020029
35161720120206
3516176611660001 TATIK Istri 25-11-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020029
35161720120206
20030 3516172308860004 NURDIANTO KK 23-08-1986 36 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020030
35161720120206
3517216002880001 ASTI NILASARI Istri 20-02-1988 35 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020030
35161720120206
21031 3516171110560001 PATAH KK 11-10-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021031
35161720120206
3516170205910001 M IBROHIM Lain-lain 02-05-1991 32 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021031
35161720120206 ARNELITA
3516175902080003 Lain-lain 19-02-2008 15 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021031 PUJASERA
35161720120206
22032 3516170910770004 PITONO KK 09-10-1977 45 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022032
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
3516175007780003 ULFA Istri 07-07-1977 45 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032
35161720120206
3516171611010003 A B PRATAMA Anak 16-11-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032
35161720120206
3516172408080001 ARGA DWI ANDIKA Anak 24-08-2008 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032
35161720120206 RAFA ARJUNA
3516171005100001 Anak 10-05-2010 13 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032 PUTRA T
35161720120206
23033 3516174102590006 PARMI KK 01-02-1959 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023033
35161720120206
24034 3516170201730002 IMRON HAMZAH KK 02-01-1973 50 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024034
35161720120206
3516174610540002 RETI Istri 06-10-1954 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024034
35161720120206 AHMAD FAJAR
3516171505060001 Lain-lain 15-05-2006 17 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024034 MAULANA S
35161720120206 KHOIRON
3516171005100002 Lain-lain 10-05-2010 13 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024034 JAWAHIRUL Q
35161720120206 SITI CAHAYA
3516175709120003 Lain-lain 17-09-2012 10 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024034 MAIMUNAH
35161720120206
25035 3516171206590006 MISDI KK 12-06-1959 63 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025035
35161720120206
3516174307650005 PONI Istri 03-07-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025035
35161720120206 DIMAS ABDUL
3516171601970001 Anak 16-01-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025035 ROZAQ
35161720120206
25036 3516176904840001 SUMIATI KK 29-04-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025036
35161720120206 NOVIA
3516176701020003 Anak 27-01-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025036 KHARISMAWATI
35161720120206 RINDIANI DWI
3516174504090003 Anak 05-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025036 ANTIKA
35161720120206
26037 3516171105640001 SAMSURI KK 11-05-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026037
35161720120206
3516175107640001 SATUN Istri 11-07-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026037
35161720120206
26038 3516175304820003 SITI FADILAH KK 13-04-1982 41 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026038
35161720120206 MOCHAMMAD
3516170110010003 Anak 01-09-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026038 DIFKY A
35161720120206
27039 3516172411620001 WARDI KK 24-11-1952 70 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002027039
35161720120206
3516174202680002 TUNI Istri 02-02-1958 65 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027039
35161720120206 MOHAMAD NUR
3516171612950004 Anak 16-12-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027039 SAMSUDIN
35161720120206
28040 3516182403830004 TEGUH SANTOSO KK 24-03-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028040
35161720120206
3516176909820003 ITA RETNOWATI Istri 29-09-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040
35161720120206 KAYSAN NAWFAL
3516171307100002 Anak 13-07-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040 ALI S
35161720120206 MUHAMMAD
3516170712160001 Anak 07-12-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040 LUQMANNUL H
35161720120206
3516176102640002 KASI Lain-lain 11-02-1964 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028040
35161720120206
29041 3516170406640003 SUMARDI KK 04-06-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029041
35161720120206
3516174607690004 MUJIATI Istri 06-07-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029041
35161720120206
29042 3516176209470002 SAINAH KK 12-09-1947 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029042
35161720120206
29043 3516171303800001 ASIKIN HIDAYAT KK 13-03-1980 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029043
35161720120206
3516175702860002 SUMARNI Istri 17-02-1986 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029043
35161720120206 ADELIA SANDRA
3516176003070001 Anak 20-03-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029043 EKA N
35161720120206
30044 3516171403730003 KASNARI KK 14-03-1973 50 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030044
35161720120206
3516176806830003 SULAMI Istri 28-06-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030044
35161720120206 EKA PAPILA DEWI
3516176601030001 Anak 26-01-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030044 M
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206 MUHAMMAD
3516170903170001 Anak 09-03-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030044 SYARIFUDIN N
35161720120206
31045 3516174610420001 JANI KK 06-10-1942 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002031045
35161720120206
31046 3516175705720002 KASIATI KK 17-05-1973 50 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031046
35161720120206
3516175409940002 SITI NURJANAH Anak 14-09-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031046
35161720120206
31047 3516173009890003 MOH KUSRUL KK 30-09-1989 33 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031047
35161720120206 WIWIT
3516075905860004 Istri 19-05-1986 37 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031047 RAHMAWATI
35161720120206 ANDIEN KUSUMA
3516175105110001 Anak 11-05-2011 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031047 DEWI
35161720120206 TALITA AZMIA
3516177012180001 Anak 30-12-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031047 JAMILA
35161720120206 TANIA AZMIA
3516177012180002 Anak 30-12-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031047 JAMILA
35161720120206
32048 3516171404750004 SUKIR KK 14-04-1975 48 3 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002032048
35161720120206
3516174606760003 SUMINAH Istri 06-06-1976 46 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032048
35161720120206 MOHAMMAD
3516172004010004 Anak 20-04-2001 22 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032048 ARDIANSYAH
35161720120206 OCTAVIA
3516175710050003 Anak 17-10-2005 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032048 RAMADANI
35161720120206 ARDIAS NIZAM
3516173011200002 Anak 30-11-2020 2 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032048 ZAIDAN
35161720120206
3516174807420003 PANCI Lain-lain 08-07-1942 80 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032048
35161720120206
33049 3516171709840001 WAWAN KK 17-09-1984 38 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033049
35161720120206 RITA
3516174808900001 Istri 08-08-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033049 SURYANINGSIH
35161720120206
3516176408110002 ZIFARA PUTRI R Anak 24-08-2011 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033049
35161720120206
33050 3516170307530001 TAMBAH KK 03-07-1953 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002033050
35161720120206
3516174206620002 SURIATI Istri 02-06-1962 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033050
35161720120206
34051 3516170507750006 MOH JUPRI KK 05-07-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002034051
35161720120206
3516175304800002 SITI KUNAINAH Istri 12-04-1980 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034051
35161720120206
3516170205010002 ERIK PRASETYA W Anak 02-05-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034051
35161720120206
3516174103040003 SILVIA DEWI P Anak 01-08-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034051
35161720120206
35052 3516171307640002 SAKUR KK 13-07-1964 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035052
35161720120206
3516175807710001 NURIATI Istri 18-07-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035052
35161720120206
3516176906930001 SITI NURASIYAH Anak 29-06-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035052
35161720120206 EKO CAHYO
35057 3516172306880005 KK 23-06-1988 34 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035057 SANTOSO
35161720120206
3516176906930001 SITI NURASIYAH Istri 29-06-1993 29 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035057
35161720120206
36053 3516170307550002 WARJO KK 03-07-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002036053
35161720120206
3516176806620002 KAYATI Istri 28-08-1962 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036053
35161720120206
36054 3516171501800002 ARIFIN HIDAYAT KK 15-01-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036054
35161720120206
3516175808800004 YATI NINGSING Istri 18-08-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036054
35161720120206 RESYA ALIVIA
3516175305070001 Anak 13-05-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036054 MAYA A
35161720120206 ALUNA CELSI
3516175204190001 Anak 12-04-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036054 APRELIA
35161720120206
37055 3516172711550001 PAIRIN KK 27-11-1955 67 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002037055
35161720120206
3516175104590002 SATINAH Istri 11-04-1959 64 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037055
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120206
3516170201900001 ZAENAL ABIDIN Anak 02-01-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037055
35161720120206
3516171303020002 SAHERI GUNAWAN Anak 13-03-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037055
35161720120206 FREDI
3516170106010004 Lain-lain 01-06-2001 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037055 SUGIANTORO
35161720120206
38056 3516171507830002 MULYADI SPD KK 15-07-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038056
35161720120206
3516177003840002 SITI ARIFAH DIANA Istri 30-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038056
35161720120206 SHESILIA
3516175009070001 Anak 10-09-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038056 PERMATA A
35161720120206 BILQIS HAYFA
3516174205160001 Anak 02-05-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038056 SALVINA
35161720120301
01001 3516170608610002 SUGIAMTO KK 06-08-1961 61 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120301
3516175406730003 PATRI Istri 14-06-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120301
3516170501080001 DAVID CAHYONO Anak 05-01-2008 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120301 ACANDRA
01002 3516170208940001 KK 02-08-1994 28 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001002 SEPTRIANTO
35161720120301 ZUMROTUL
3516185703950002 Istri 17-03-1995 28 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002 MUSTAFIDAH
35161720120301
01003 3516176010560002 SAERAH KK 20-10-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001003
35161720120301
02004 3516176903870002 LISTIANA KK 29-03-1987 36 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002004
35161720120301 ARKADIAN RIZKIYA
3516172702150002 Anak 27-02-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004 A
35161720120301
3516174704600005 LASTRI Lain-lain 07-04-1960 63 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004
35161720120301
03005 3516170907630002 GUNARI KK 09-07-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001003005
35161720120301
3516174406550004 RUPI Istri 04-06-1955 68 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005
35161720120301
03006 3516171707870004 SUHARTOYO KK 17-07-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003006
35161720120301 YUSFITRIA
3471075704880001 Istri 17-04-1988 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006 SAPUTRA
35161720120301 ALWI HUSSEIN
3275012702140010 Anak 27-02-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006 ALHARIS
35161720120301 AGHFIE ADZKIYA
3516175412170003 Anak 14-12-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006 PUTRI
35161720120301
04007 3516170207730003 RUDIYANTO KK 02-07-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004007
35161720120301
3516174103750002 SRIAMAH Istri 01-03-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004007
35161720120301 MUTIARA
3516174408110003 Anak 04-08-2011 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004007 RAMADHANI
35161720120301
05008 3516170605870004 WIRYO SUDIBYO KK 06-05-1987 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005008
35161720120301 EKA NUNING
3524204907890001 Istri 09-07-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008 AQIQOH
35161720120301 ACHMAD FAIREL A
3524202802140001 Anak 28-02-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008 W
35161720120301
3516170204200002 FATHAN SAKHA W Anak 02-04-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008
35161720120301
05009 3516171912540001 SUNADJI KK 19-12-1954 68 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005009
35161720120301 WAKI DWI
3516176505640003 Istri 05-04-1964 59 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005009 ASTUTIK
35161720120301 THOMAS
3516172303920004 Anak 23-03-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005009 WIJAYANTO
35161720120301
06010 3516171209580007 SARNAN KK 12-09-1958 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006010
35161720120301
3516174504610003 SARTI Istri 05-04-1961 62 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006010
35161720120301 TRIA MAULIDINA
3516174404060001 Anak 04-04-2006 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006010 SAPUTRI
35161720120301
07011 3516174409400003 NEMOK KK 04-09-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007011
35161720120301
08012 3516170802550002 MOCH. IMRON KK 08-02-1955 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008012
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120301 OXY SAHENSA
08049 3374092907960002 KK 29-07-1996 26 0 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008049 PRAMESWA
35161720120301
3516175604950004 NUNUK ASIYAH Istri 16-04-1995 28 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008049
35161720120301
09013 3516170406620003 WARDI KK 04-06-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009013
35161720120301
3516174108670002 KANI Istri 01-08-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
35161720120301 BAMBANG
09014 3516120801900004 KK 08-01-1990 33 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009014 HERMANTO
35161720120301
3516174601930001 LINA KRISNOWATI Istri 06-01-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120301 KHRISMA NAURA
3516175201170001 Anak 12-01-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014 AZZAHRA
35161720120301
10015 3516177112310007 WASEH KK 31-12-1931 91 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010015
35161720120301
11016 3516174807670003 SATRI KK 08-07-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011016
35161720120301 ENDANG PUSPITA
3516174904900001 Anak 09-04-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016 SARI
35161720120301
12017 3516170706810002 SUKARI KK 07-06-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012017
35161720120301
3516176905900001 RUKINI Istri 29-05-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120301 DHIANK SAMTYA
3516175701090003 Anak 17-01-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017 ARIANTI
35161720120301
3516170306210003 GEMA KAIRO Anak 03-06-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120301
13018 3516170603780004 PARNO KK 06-03-1978 45 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013018
35161720120301
3516174805040001 A'AN SETYARINI Anak 08-05-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013018
35161720120301
3516174805040002 I'IN SETYARINA Anak 08-05-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013018
35161720120301
15019 3516174311400002 TANI KK 03-11-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001015019
35161720120301
16020 3516170405790007 JUMADI KK 04-05-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016020
35161720120301
3516174407810003 ISCHOTIK Istri 04-07-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120301 BAGAS DWI
3516172406010001 Anak 24-06-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020 PRAMANA PUTRA
35161720120301 ABIZHAR
0000000000000005 Anak 11-05-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020 SYAHPUTRA
35161720120301
17021 3516174708610001 SONAH KK 07-08-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017021
35161720120301
18022 3516174602460003 KARTI KK 06-02-1946 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001018022
35161720120301
19023 3516171208590004 KARLI KK 12-08-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019023
35161720120301
3516174109660002 SARI Istri 01-09-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019023
35161720120301
20024 3516171104760002 SUPRIANTO KK 11-04-1976 47 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020024
35161720120301
3516174505820004 SUMINI Istri 03-05-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024
35161720120301 FERNANDO
3516170305000003 Anak 03-05-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024 NINGGA
35161720120301 DEVIN DWI
3516174104070001 Anak 01-04-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024 NUR'AINI
35161720120301
21025 3516170908920002 MUJIANTO KK 09-08-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021025
35161720120301
3516177108940001 UTARININGSIH Istri 31-08-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025
35161720120301 SABRINA NIKEN
3516174502140003 Anak 05-02-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025 MARGARETA
35161720120301
3516177005450001 TIANI Lain-lain 30-05-1945 78 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025
35161720120301
22026 3516171010640006 TARIYANTO KK 10-10-1964 58 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022026
35161720120301
3516175202680004 UMU KALSUM Istri 12-02-1968 55 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026
35161720120301 RAHITA OVI
3516174912990004 Anak 09-12-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026 DIANTIKA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120301
3516176309010003 TANTRI SEPTIARINI Anak 23-09-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026
35161720120301
22027 3516175206410001 KASIMAH KK 12-06-1941 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022027
35161720120301
23028 3516172211950003 EKO SUSANTO KK 22-11-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023028
35161720120301
3517024708880011 SRI UTAMI Istri 07-08-1988 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023028
35161720120301 TOMI STIFANO
3516171409160001 Anak 14-09-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023028 PRATAMA
35161720120301
24029 3516172205710001 MUSDI KK 22-05-1971 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024029
35161720120301
3516174607710005 ENI Istri 06-07-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024029
35161720120301
25030 3516172802780006 TIONO KK 28-02-1978 45 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001025030
35161720120301
3516175210820002 SITI ALFISANAH Istri 12-10-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025030
35161720120301
3516170801040002 ANDREANTO Anak 08-02-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025030
35161720120301
3516171806130001 MUHAMAD ALDO A Anak 18-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025030
35161720120301
3516175002410001 TIJEM Lain-lain 10-02-1941 82 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025030
35161720120301
3516176007980001 NUR KUMALA Lain-lain 20-07-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025030
35161720120301
26031 3516176802590003 TI'AH KK 28-02-1959 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026031
35161720120301
27032 3516171605870001 IMAM MA'RUF KK 16-05-1987 36 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027032
35161720120301
28036 3516171009680004 THOLIP KK 10-09-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028036
35161720120301
3516175101660001 SUHARTINI Istri 11-01-1966 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036
35161720120301 HERU AGUS
3516172008020002 Anak 20-08-2002 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036 STIAWAN
35161720120301
29034 3516174402740005 LEGIMAH KK 04-02-1974 49 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029034
35161720120301 NOVITA DIAH
3516176211060001 Anak 22-11-2006 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029034 CAHYANI
35161720120301001S0
00001 3516174205780002 SUNANTI KK 02-05-1978 45 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120301 RUSMAN ADI
03001 3516170809590003 KK 08-09-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002003001 SUYONO
35161720120301
3504145603640004 KATEMI Istri 16-03-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003001
35161720120301
05002 3516174109600002 REHNANINGTYAS KK 01-09-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005002
35161720120301
06003 3516170106890003 GENDUT MULIONO KK 01-06-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006003
35161720120301
3502046111890001 PURWATI Istri 21-11-1989 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006003
35161720120301 CHERRYL ATTAYA
3516174403150003 Anak 04-03-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006003 PUTRI
35161720120301
07004 3516172407920004 SAMSUL ARIFIN KK 24-07-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007004
35161720120301 DEWI SRI
3516094207900002 Istri 02-07-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007004 WULANDARI
35161720120301 AQILA CAHYA
3516175607160001 Anak 16-07-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007004 YULITA P
35161720120301
08005 3516170505480001 SARIADI KK 05-05-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008005
35161720120301
3516174410510001 REPAT Istri 04-10-1951 71 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008005
35161720120301
3516171403670003 SAIFUL Lain-lain 14-03-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008005
35161720120301 GERNANDA
3516170406930005 Lain-lain 04-06-1993 30 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008005 ARISTA
35161720120301
09006 3516171703850001 SUWARNO KK 09-11-1985 37 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009006
35161720120301
3527064107842835 MAWADDAH Istri 01-07-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009006
35161720120301
3527066003130002 MUFIDATUL LAILA Anak 20-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009006
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120301 ALIYA HANUN
3516175009200001 Anak 20-09-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009006 HUMAIROH
35161720120301
09007 3516170310580001 REJO KK 03-10-1958 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009007
35161720120301
3516174807600002 WANCI Istri 08-07-1960 62 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009007
35161720120301
3516171312930001 ADI SUSANTO Anak 13-12-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009007
35161720120301
11009 3516175001580002 WARNI KK 10-01-1958 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002011009
35161720120301
12010 3516177112560090 DASIH KK 11-12-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012010
35161720120301
13011 3516174806300001 RAMINAH KK 08-06-1930 92 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013011
35161720120301
14012 3516172511930001 MAHFUD RIFA'I KK 25-11-1993 29 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014012
35161720120301
3516177112950005 LIA MAULANA Istri 31-12-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014012
35161720120301 ELENA RATU
3516174509160001 Anak 16-09-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014012 RIFANA
35161720120301 AZLAN WILLIANO
3516172803200003 Anak 28-03-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014012 RIFA'I
35161720120301
16013 3516171208500002 KATARI KK 12-08-1965 57 1 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016013
35161720120301
3516174806730004 PATRI Istri 08-06-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016013
35161720120301 KHAMIM
3516173001990004 Anak 30-01-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016013 SAMSUDIN
35161720120301
17014 3516176501790003 KARTINI KK 25-01-1979 44 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017014
35161720120301 GALANG DWI
3516172303110002 Anak 23-03-2011 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017014 LIKSAN W
35161720120301
17015 3516172507500003 LASEMO KK 25-07-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017015
35161720120301
3516174409590001 SAMIK Istri 04-09-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017015
35161720120301
17016 3516172404910003 SARIONO KK 24-04-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017016
35161720120301
3516175401970001 WULAN MELINDA Istri 04-01-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017016
35161720120301 ARVINO ZEVANKA
3516171909170002 Anak 19-09-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017016 S
35161720120301
18017 3516170407690003 SARTO KK 04-07-1969 53 0 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018017
35161720120301
3516174903760002 JAMI Istri 09-03-1976 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018017
35161720120301 HARMAWAN RUDI
19018 3516170103890004 KK 01-03-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019018 HAMSAH
35161720120301
3516174107980005 AYU KARTIKA SARI Istri 01-07-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019018
35161720120301
3516176212180001 DISTIARA PUTRI R Anak 22-12-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019018
35161720120301
20019 3516170912750003 SUTRIS KK 09-12-1975 47 0 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020019
35161720120301 KHUSNUL
3516175006810006 Istri 10-06-1981 41 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020019 KHOTIMAH
35161720120301
21020 3516173212580090 RUSMIN KK 31-12-1958 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002021020
35161720120301
21021 3516170507950003 M KHUSNUDDIN KK 05-07-1997 25 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021021
35161720120301 FARIDHATUL
3516174512980003 Istri 05-12-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021021 ILMIAH
35161720120301 HANIFA PUTRI AL
3516174501170001 Anak 05-01-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021021 UDIN
35161720120301
22022 3516177112510087 LATI KK 31-12-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022022
35161720120301
22023 3516170805700001 SUWADI KK 08-05-1970 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022023
35161720120301
3516174710700003 ALIMAH Istri 07-10-1970 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022023
35161720120301
3516176606990002 WAHYU MAULIDAH Anak 26-06-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022023
35161720120301
23025 3516173112600140 SUTIYO KK 31-12-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023025
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120301
3516177112650154 SAPARI Istri 31-12-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023025
35161720120301
24026 3516170704500001 SETAT KK 07-04-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024026
35161720120301
3516174603540001 WAERAH Istri 06-03-1954 69 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024026
35161720120301
24027 3516171509740003 PARIONO KK 15-09-1974 48 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024027
35161720120301
3516176911820001 SITI ROFIAH Istri 29-11-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024027
35161720120301 RELLIZZA
3516175406140001 Anak 14-06-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024027 ZIELINSKA C
35161720120301
25028 3516171611850002 WIDANTOK KK 16-11-1985 37 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025028
35161720120301
26030 3516176504810001 SISMIATI KK 25-04-1981 42 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026030
35161720120301
26031 3516172005520004 WIJI KK 20-05-1952 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026031
35161720120301
27033 3516172910770001 RAHMAD KK 29-10-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027033
35161720120301
3516175101790003 SISWATI Istri 11-01-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033
35161720120301
3516171405000002 JOD SETIAWAN Anak 14-05-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033
35161720120301 GALIH DWI
3516172810140002 Anak 28-10-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027033 SETIAWAN
35161720120301
28034 3516172710540001 SAHLAN KK 27-10-1954 68 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002028034
35161720120301
3516174501570001 PAINING Istri 05-01-1957 66 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
35161720120301
3516170509940001 SUBAKTIYAR Anak 05-09-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
35161720120301
29036 3516174705680006 SRIANI KK 07-05-1968 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029036
35161720120301
30037 3516170908690001 SUPRIAMAN KK 09-08-1969 53 2 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030037
35161720120301
3516174103740001 SULIYAH Istri 01-03-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037
35161720120301 PRIANGGITA
3516171806000004 Anak 18-06-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037 GALIH SAKTI
35161720120301 PRINDUTAMA
3516172210130001 Anak 22-10-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030037 NDHARU ABINAYA
35161720120301
31038 3516177112450099 PANSI KK 31-12-1945 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002031038
35161720120301
32039 3516171708600002 HARI ASRUL ANAS KK 17-10-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032039
35161720120301
3516175404850003 TITIK PURWANTI Istri 14-04-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032039
35161720120301
3516176309170002 KHANZA AZZAHRA Anak 23-09-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032039
35161720120301
32040 3516171602540002 PARDI KK 16-02-1954 69 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002032040
35161720120301
3516175706600003 ASIH Istri 17-06-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032040
35161720120301
33041 3516172712810003 SUWANDI KK 27-12-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033041
35161720120301 HENI
3516174710900004 Istri 07-01-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041 WIDYANINGSIH
35161720120301 ARYA CAHYA DWI
3516170802110003 Anak 08-02-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041 R
35161720120301 RANGGA DWI
3516172406160002 Anak 24-06-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033041 RAMADHAN
35161720120301
34042 3516171808820003 KHOIRUL RODJIKIN KK 18-08-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 91 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002034042
35161720120301
3516174906920001 IDA NUR AINI Istri 09-06-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034042
35161720120301 INESA FIRDAUSIN
3516176512130002 Anak 25-12-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034042 NUZULA
35161720120301
35043 3516170306700002 UMAN KK 03-06-1970 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002035043
35161720120301
3516174811790002 SAMIATI Istri 08-11-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035043
35161720120301 MUHAMMAD
3516170207050004 Anak 02-07-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035043 TAUFIQ H
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120301
3516176004530001 SUMARNI Lain-lain 20-04-1953 70 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035043
35161720120301
36044 3516173009930001 KHOIRUL ANWAR KK 30-09-1993 29 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036044
35161720120301
3516175208930002 ANI NOVITASARI Istri 12-08-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036044
35161720120301 BILQIS
3516175403170001 Anak 14-03-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036044 KHUMAIROH
35161720120301 GARDHEA HANUM
3516175108220001 Anak 11-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036044 KINANTI
35161720120301
36045 3516170511660004 PAJI KK 05-11-1966 56 0 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036045
35161720120301
3516174609750005 JUMIATI Istri 06-09-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045
35161720120301
37046 3516176710690001 JUMANI KK 27-10-1969 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037046
35161720120301
3516173004900004 KHOIRUL ANAM Anak 30-04-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037046
35161720120301
37047 3516172712800002 SUBIANTORO KK 27-12-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037047
35161720120301 NURUL
3516174108870003 Istri 01-04-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 QOMARIYAH
35161720120301 SABRINA CAHYA
3516175509070001 Anak 15-09-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 RAMADHANI
35161720120301 ABIAN ALVIN
3516170502160001 Anak 05-02-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047 MAHENDRA
35161720120301
38048 3516170705860005 FENDIK SUSAN KK 07-05-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038048
35161720120301
3516176102880003 ANA KRISMIATI Istri 21-02-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038048
35161720120301 KEVIN FENANDIKA
3516172702090001 Anak 27-02-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038048 P
35161720120302
01001 3516172006500003 WASIS KK 20-06-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120302
3516176307620003 KASTI Istri 23-07-1962 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120302
04003 3516170501590001 GUNARI KK 05-10-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001004003
35161720120302
3516174607590004 PARTI Istri 06-07-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004003
35161720120302
05004 3516171507720004 YATENO KK 15-07-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005004
35161720120302
3516174404790001 MAHMUDAH Istri 04-04-1979 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005004
35161720120302
3516173108110002 AHMAD MUZAKI Anak 31-08-2011 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005004
35161720120302
06002 3516170901610002 LASIADI KK 09-01-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006002
35161720120302
06005 3516171103770002 KUNCORO KK 11-08-1977 45 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006005
35161720120302
3516175001820003 RIRIN Istri 10-01-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006005
35161720120302 CINDY FATIKA
3516176907990002 Anak 29-07-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006005 SARI
35161720120302
07006 3516170706870003 MULYO KK 07-06-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007006
35161720120302
3525156012870002 SRI INDAH YANI N Istri 20-12-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007006
35161720120302 DEKO
3516171312110002 Anak 13-12-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007006 ARDIANSYAH
35161720120302 HANIM MARTA
3516175403190002 Anak 14-03-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007006 ANJANI
35161720120302
08008 3516171208500003 LODI KK 12-08-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008008
35161720120302
08036 3516171401000004 WIKE ANDI ALFIAN KK 14-01-2000 23 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008036
35161720120302
3516175305000004 WIDYAWATI Istri 13-05-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008036
35161720120302 MUHAMMAD
3516172006220001 Anak 20-06-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008036 DEVANDRA S A
35161720120302
09009 3516181302890002 SUEF KK 13-02-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009009
35161720120302 SITI ELIV
3516114905950004 Istri 09-05-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009009 KHOIRUNNISAK
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302 DIMAS ADITYA
3516171812130002 Anak 18-12-2013 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009009 PRATAMA
35161720120302
10010 3516170206800004 RONI KK 02-06-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010010
35161720120302
3516175706850002 SUDARTIK Istri 17-06-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010
35161720120302
3516186107070001 RANI ANGGRAENI Anak 21-07-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010
35161720120302 RINO DWI
3516172411170001 Anak 24-11-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010010 ANGGRIYANTO
35161720120302
10011 3516171709500001 PARDI KK 14-09-1950 72 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010011
35161720120302
3516175605600002 KASEMI Istri 16-05-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010011
35161720120302
11012 3516170802630004 SUARDI KK 08-02-1963 60 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011012
35161720120302
3516175209700001 MARSIH Istri 12-09-1970 52 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012
35161720120302 MOCHAMAD ARIF
3516170607910001 Anak 06-07-1991 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012 S
35161720120302
3516176712030004 RIZQI ISNAINI L F Anak 27-12-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011012
35161720120302
12013 3516170109890002 FENDI CAHYONO KK 01-09-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012013
35161720120302
3516165705920002 RATNA SARI Istri 17-05-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013
35161720120302 FERA JULIETA
3516174207110001 Anak 02-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013 PUTRI NL
35161720120302 NIZAM ZAYYAM
3516172808190001 Anak 28-08-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012013 DWI P
35161720120302
12014 3516171207660003 SALIM KK 12-07-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012014
35161720120302
3516175504690005 YATI Istri 15-04-1969 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012014
35161720120302
13015 3516170709910001 AHMAD RIFA'I KK 07-09-1991 31 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013015
35161720120302
3516175401940001 PUSPITASARI Istri 14-01-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013015
35161720120302 ACHMAD DANIS
3516170407120001 Anak 04-07-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013015 RIFANO
35161720120302 ACHMAD
0000000000000005 Anak 09-10-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013015 ARSHAKA
35161720120302
14016 3516175204660005 REPI KK 12-04-1966 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001014016
35161720120302 AHMAD NAUFAL
3516170704010003 Anak 07-04-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014016 LUBABSYAH
35161720120302
3516174905460001 DARMANI Lain-lain 09-05-1946 77 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014016
35161720120302
15017 3516171508710004 RODI KK 15-08-1971 51 1 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015017
35161720120302
3516171403800002 RUSMIATI Istri 23-09-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015017
35161720120302
3516171403980002 YOG RUDIANTO Anak 14-03-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015017
35161720120302
16018 3516170812430001 LASIO KK 08-12-1943 79 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016018
35161720120302
3516174712430001 SUPINAH Istri 07-12-1943 79 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016018
35161720120302 TRI AGUS
17019 3516171908840002 KK 19-08-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017019 SETIAWAN
35161720120302
3516175302910004 ANI'AH Istri 13-02-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017019
35161720120302 ADHINDA PRISA
3516174209100001 Anak 02-09-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017019 EKA R
35161720120302 ARSYILA ROMESA
3516174609220001 Anak 06-09-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017019 FARZANA
35161720120302
18020 3516170802760001 WITO KK 08-02-1976 47 1 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018020
35161720120302
3516174904820003 LILIS SETYOWATI Istri 09-04-1982 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018020
35161720120302 NABIL CAHYA
3516171404110001 Anak 14-04-2011 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018020 ARISKI
35161720120302
18037 3516170603000002 MOH. NUR HUDA KK 06-03-2000 23 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018037
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302 BUNGA LINDA
3516175508000001 Istri 15-08-2000 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018037 ARISKA
35161720120302
19021 3516171605600003 PARDI KK 16-05-1960 63 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019021
35161720120302
3516175707650006 TARMI Istri 17-07-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019021
35161720120302
3516173112800010 PURWANTO Anak 31-12-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019021
35161720120302
19038 3509191010600013 ISMANU KK 10-10-1960 62 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019038
35161720120302
3509196005650005 MUSLIKAH Istri 20-05-1965 58 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019038
35161720120302 KHUSNUL
3509197004980003 Anak 18-01-1998 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019038 CHOTIMAH
35161720120302 DINA LABAIKA
3509195801050001 Anak 18-01-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019038 NADIA
35161720120302
20022 3516170902840003 SURAHMAT KK 09-02-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020022
35161720120302
3516174310900003 INDRAWATI Istri 03-10-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020022
35161720120302 MUHAMMAD
3516170406120001 Anak 04-06-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020022 ZAINUL MUSTOFA
35161720120302 AISYAH RAINA
3516174906210002 Anak 09-06-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020022 AZZAHRA
35161720120302
20023 3516172703630004 SAYUDI KK 27-03-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020023
35161720120302
3516174904640002 PENI Istri 09-04-1964 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020023
35161720120302 DWI SUKO
21024 3516170912940004 KK 09-12-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021024 SUBEKTI
35161720120302
3516175905950004 INUN SUGIARTO Istri 19-05-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021024
35161720120302
3516175006180003 YUMNA SHANUM A Anak 10-08-2018 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021024
35161720120302
21025 3516170306520003 SENADI KK 03-06-1952 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001021025
35161720120302
3516174205580003 PAINAH Istri 02-05-1958 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021025
35161720120302
22026 3516172305850001 IRUL KK 23-05-1985 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022026
35161720120302 NURUL ADES
3516176512930003 Istri 25-12-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026 MASITA
35161720120302 MIKHAELA
3516175309120001 Anak 13-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026 AURORA
35161720120302 GABRIELA
3516175309180001 Anak 13-09-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026 AURORA
35161720120302
23027 3516170205680004 SANTIONO KK 02-05-1968 55 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023027
35161720120302
3516175012750002 SARTIK Istri 10-12-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023027
35161720120302
24028 3516170810390001 RIYO KK 08-10-1939 83 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024028
35161720120302
25029 3516171312860005 ANDI PRAMONO KK 13-12-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025029
35161720120302
3516174705890004 VINDIK FITRIANI Istri 07-05-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029
35161720120302 MUHAMMAD
3516172811090001 Anak 28-11-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029 DENNY EKA P
35161720120302 FAUZIYAH DENNIZ
3516175609110002 Anak 16-09-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029 Q
35161720120302
26030 3516172804810004 HADI PRAYITNO KK 06-06-1981 41 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026030
35161720120302
3516176308830002 KHUSNUL KOLIPAH Istri 23-08-1983 39 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030
35161720120302 RENDY PUTRA
3516170203020003 Anak 02-03-2002 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030 PRATAMA
35161720120302 RINDA DWI
3516176301050001 Anak 23-01-2005 18 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030 FRANCISKA
35161720120302 NOVRIZA
3516175703110003 Anak 17-03-2011 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030 ERZHIANA T
35161720120302
26031 3516174203720003 SUNARSEH KK 02-03-1972 51 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026031
35161720120302
30033 3516171005750007 KATIMIN KK 10-05-1975 48 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030033
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302
3516174701870002 ARIK SUSANTI Istri 07-01-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030033
35161720120302 VELYSIA TIKA
3516175507070001 Anak 15-07-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030033 ANGELITA
35161720120302
31034 3516171402720002 SUKAJI KK 14-02-1972 51 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031034
35161720120302
3516174101790003 TRAMI Istri 01-01-1979 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031034
35161720120302 DINUS SETYA
3516171512990001 Anak 15-12-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031034 RAMADHANI
35161720120302
32035 3516172002690004 JARI KK 20-02-1969 54 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032035
35161720120302
3516174507730008 SARNI Istri 05-07-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032035
35161720120302 SAHRUL
3516173003060001 Anak 30-03-2006 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032035 FERDIANTO
35161720120302
32039 3516171110930003 JEFRI ARDIANTO KK 11-10-1993 29 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032039
35161720120302001S0
00001 3516177010780003 SITI AMINAH KK 30-10-1978 44 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120302001S0
00002 3516114905950004 SITI ELIV K KK 09-05-1995 28 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120302
01001 3516170511720001 LISTYO WARDOYO KK 05-11-1972 50 0 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120302
3516175105780002 JASWATI Istri 11-05-1978 45 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120302
01002 3516170812880003 HADI PRAYITNO KK 08-12-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001002
35161720120302
3516174110940002 IKHE MAYANG A Istri 01-10-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002
35161720120302 ADINDA ALFARO
3516176008150001 Anak 20-08-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002 KIRANA
35161720120302
03003 3516170108930005 LUKMANUL HAKIM KK 01-08-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35161720120302
3516175403930002 KUSNUL FITRIYAH Istri 24-03-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35161720120302 NAYLA PUTRI
3516175811120001 Anak 18-01-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 ANJANI
35161720120302
04004 3516172401420001 LATIP KK 24-01-1942 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004004
35161720120302
3516176810590001 KASTI Istri 28-10-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35161720120302
04005 3516172106690003 KARIM KK 21-06-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005
35161720120302
3516175203730006 PARLIK Istri 12-03-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120302 LUTFIA NUR
3516176906000002 Anak 29-06-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 KHOFIFA
35161720120302
05006 3516174808650003 SULAMI KK 08-08-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120302 ABDUR ROHMAN
06007 3516170103960004 KK 01-03-1996 27 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007 FIRDAUS
35161720120302 IBNU JAFAR
3516170705980004 Lain-lain 07-05-1998 25 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 ASSIDIK
35161720120302
07008 3516170402780002 SUPARDI KK 04-02-1978 45 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007008
35161720120302
3516174306790004 SULASTINI Istri 03-06-1979 44 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120302
3516174712000001 YUSRIA ALDINI Anak 07-12-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120302
08009 3516179112650155 SUGENG KK 31-12-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009
35161720120302
3516177112680075 NARTI Istri 31-12-1968 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
35161720120302
3516170801990001 HENGKI Anak 08-01-1999 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
35161720120302
09010 3516172808670004 SA'IL KK 28-08-1967 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009010
35161720120302
3516176405680004 LISTIATIN Istri 24-05-1968 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120302
10011 3516172106630002 LISWANDI KK 21-06-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010011
35161720120302
3516176606690003 SUPARMI Istri 26-09-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302
11012 3525080501870001 SUPRIYONO KK 05-01-1987 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011012
35161720120302
3516175310900001 RITA HANDAYANI Istri 13-10-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011012
35161720120302
3516170507120002 KEVIN PUTRA F S Anak 05-07-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011012
35161720120302 DWI PUTRI NAORA
3516174506170001 Anak 05-06-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011012 A
35161720120302
12041 3516172207830002 MUJIONO KK 22-07-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012041
35161720120302
3516176304900003 SRI WAHYUNI Istri 23-04-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012041
35161720120302
3516174903110002 EVY MARISCHA Anak 09-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012041
35161720120302
3516170704190001 EZA FARISKI Anak 07-04-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012041
35161720120302
13013 3516170102650002 TRISNO EDI KK 01-02-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013013
35161720120302
3516174305660003 SIRI Istri 03-05-1966 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013013
35161720120302 AHMAT DWI ANDI
13014 3516172905950004 KK 29-05-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013014 FAUJAN
35161720120302 FITRIA DWI
3516176102950001 Istri 21-02-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014 ANDRIYANI
35161720120302 FAUZIAN SILVIA E
3516174906150001 Anak 09-06-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014 P
35161720120302
14015 3516175307560001 KASIH KK 13-07-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014015
35161720120302
15016 3516170812690002 WAGIMAN KK 08-12-1962 60 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015016
35161720120302
3516174903750004 HARTINI Istri 09-03-1975 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015016
35161720120302
15017 3516174709520001 NAP KK 07-09-1952 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015017
35161720120302
15040 3516170505960002 EGIK WINARTO KK 05-05-1996 27 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015040
35161720120302
3516175006950004 DENI ARISTA Istri 10-06-1995 27 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015040
35161720120302
16018 3516173112680073 TURIADI KK 31-12-1968 54 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016018
35161720120302
3516177112730033 ENIK NINGSIH Istri 31-12-1973 49 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016018
35161720120302
3516172409980002 EDRIS YUSWOKO Anak 24-09-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016018
35161720120302
17019 3516171512960002 YUSUF AFANDI KK 15-12-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017019
35161720120302
3516176509960001 KARTIKA SARI Istri 25-09-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
35161720120302
3516174303210001 KIRANIA BELVYA F Anak 03-03-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017019
35161720120302
17020 3516176308760002 SENAMI KK 23-08-1976 46 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017020
35161720120302
18021 3516171010570004 JAMIN KK 10-10-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018021
35161720120302
18022 3516172712790001 KUSNO KK 27-12-1979 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018022
35161720120302 ANIK KUSUMA
3516175303790003 Istri 13-03-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022 DEWI
35161720120302 MOHAMAD ILHAM
3516172506030001 Anak 25-06-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022 PAN
35161720120302 NJWA MEYNAVIRA
3516175905120001 Anak 19-05-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022 PUTRIASNO
35161720120302
19023 3516172308750001 LAIMAN KK 23-08-1975 47 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019023
35161720120302
3516175306840003 SUMILAH Istri 13-06-1984 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
35161720120302 YUDHA SATRIA
3516172112140001 Anak 13-06-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023 FIRMANSYAH
35161720120302
3516174309390001 WASIH Lain-lain 03-09-1939 83 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
35161720120302
20024 3516171805460001 WADI KK 18-05-1946 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020024
35161720120302
3516175906510001 SUMINI Istri 19-06-1951 71 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302
21025 3516170206860001 SAMSUL ARIF KK 02-06-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021025
35161720120302
3516175808920001 LUKY NOVIARTI Istri 18-08-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
35161720120302 NATASHA
3516174902160001 Anak 09-02-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025 VIBRIOLA
35161720120302 NATHAN
3516173110170001 Anak 31-10-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025 OKTAVIAN
35161720120302
22026 3516172011900001 NANANG CHOSIM KK 20-11-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022026
35161720120302
3516176510970001 LHAILATUL ZULFA Istri 26-10-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026
35161720120302 MUHAMMAD
3516170912140001 Anak 09-12-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026 DAVIN K S
35161720120302
22027 3516171102630001 SUCIPTO KK 11-02-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022027
35161720120302
3516174401690002 RAMINAH Istri 04-01-1969 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027
35161720120302
23028 3516171508790002 TARDI KK 15-08-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023028
35161720120302 EKA LIYA
3516176707880001 Istri 27-07-1988 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028 DARMAYANTI
35161720120302 HAFIS ALBE SETYA
3516172802110001 Anak 28-02-2011 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028 FY
35161720120302
23029 3516171302630002 KASTAR KK 13-02-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002023029
35161720120302
3516175708650011 SULASTRI Istri 17-08-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029
35161720120302 WARDI
24030 3516170506830002 KK 05-06-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024030 SUHARTOYO
35161720120302
3516174108810001 SUTINAH Istri 01-08-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
35161720120302 WANDA EKA
3516174103040006 Anak 01-03-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 LESTARI
35161720120302 ANISA DWI
3516176606130001 Anak 26-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 RAMADHANI
35161720120302
24031 3516170902500002 KARTO KK 09-02-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024031
35161720120302
25032 3516171402570001 LISTIONO KK 14-02-1957 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025032
35161720120302
3516174204610004 TATIK Istri 02-04-1961 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032
35161720120302
25033 3516170801860005 SUTIKNO KK 08-01-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025033
35161720120302 CATUR DESY
3516086612810005 Istri 26-12-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033 SUGIARTI
35161720120302
3516177010130001 ADARA ATESIA Anak 30-10-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
35161720120302
3516175505200002 CHERIKA ZIYA R Anak 15-05-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
35161720120302
26034 3516170507610004 YATEMO KK 05-07-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026034
35161720120302
3516175006670002 SUTI Istri 10-06-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
35161720120302
26035 3516170402860001 SUMARTONO HADI KK 04-02-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026035
35161720120302
3516176802910001 ANITA Istri 28-02-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035
35161720120302 MOHAMMAD
3516170305100004 Anak 03-05-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026035 PASHA H S
35161720120302
27036 3516170502670003 SUKIR KK 05-02-1967 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027036
35161720120302
27037 3516170712910006 EKO ADI PRASTIYO KK 07-12-1991 31 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027037
35161720120302
3516176611920004 ANTAHSARI Istri 26-11-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027037
35161720120302 CINTA ADIAN
3516175010100002 Anak 10-10-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027037 OCTAVIA
35161720120302 CAHAYA ADIAN
3516176506210001 Anak 25-06-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027037 PUTRI
35161720120302
28038 3525021102980001 ADI PUTRA WIJAYA KK 11-02-1998 25 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028038
35161720120302 INTAN DEA
3516176612960004 Istri 26-12-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028038 VERINA
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120302 LARAS DEA PUTRI
3516176203180001 Anak 22-03-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028038 ADI JAYA
35161720120401
01001 3516170302870002 YOYOK EDI P KK 03-02-1987 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
35161720120401
3516175901890001 IDA SUSANTI Istri 19-01-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120401 CEYSSA VERLYTA
3516177103100002 Anak 31-03-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 F
35161720120401
3516174806170002 CEYSSILLIA DIVA P Anak 08-06-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120401
02002 3516172008590002 SATONO KK 20-08-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002002
35161720120401
3516176605650001 SRIANI Istri 26-05-1965 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120401
03003 3516171203670004 DATIN KK 12-03-1967 56 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
35161720120401
3516174705760002 NARPU'AH Istri 07-05-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120401 WINDARTI MARIYA
3516174510920004 Anak 05-10-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 U
35161720120401
3516175309010001 JAZILATUL HIKMIA Anak 13-09-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120401 MUHAMMAD
3516172803130004 Lain-lain 28-03-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 ALFINO B
35161720120401
04004 3516173004660002 SATUMAN KK 30-04-1966 57 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35161720120401
3516176812740002 NGARTINI Istri 28-12-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120401
04005 3516172306940002 ABDUL GOFAR KK 23-06-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004005
35161720120401
3516175111940001 NUR ALIFAH Istri 11-11-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120401
3516175108140001 AFIFAH LAILI A Anak 11-08-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120401
05006 3516171610570002 SUPRIYADI KK 16-10-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005006
35161720120401
3516174312590005 MASITAH Istri 03-12-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
35161720120401 RUDI
05007 3516171609870001 KK 16-09-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005007 WIDIATMANTO
35161720120401
3516176807870002 ARTIK Istri 28-07-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005007
35161720120401
3516172305090001 VINZA ADITYA P Anak 23-05-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005007
35161720120401
3516172912160001 VITO FATHIR P Anak 29-12-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005007
35161720120401
06008 3516170708700003 SURONO KK 07-08-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006008
35161720120401
07009 3516175509580003 SUMIANI KK 15-09-1958 64 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007009
35161720120401 SYLVIA CITRANA
3516176607000001 Anak 26-07-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007009 DEWI
35161720120401
08010 3516171703610003 SUEDI KK 17-03-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008010
35161720120401
3516176305670002 TURIAH Istri 23-05-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
35161720120401
08011 3516171407880002 JAROT CAHYONO KK 14-07-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008011
35161720120401 VISTA ANDAWATI
3516176109830002 Istri 21-09-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011 SULIS
35161720120401 AFRINDA ANANDA
3516174106160002 Anak 01-06-2016 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011 PUTRI
35161720120401
08012 3516172602900003 FERI SETIAWAN KK 26-02-1990 33 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008012
35161720120401 LINDA PUSPITA
3516176201900003 Istri 22-01-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012 DEWI R
35161720120401 TANZILIA NAHDA
3516176802170001 Anak 28-02-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012 AZZAH
35161720120401
09013 3516171907720004 TARMIN KK 19-07-1972 50 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009013
35161720120401 LUSSY
3516175701700004 Istri 17-01-1970 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013 WIDYASTUTI
35161720120401
3516171002000004 WIKY FEBRIANTO Anak 10-02-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401
3516173009080001 FAUZY RIDWAN Anak 30-09-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
35161720120401
10014 3516170303530002 TALIP KK 03-03-1953 70 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010014
35161720120401
3516174112500003 LA'I Istri 01-12-1950 72 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010014
35161720120401
3516171702760001 EKO YULISTIONO Anak 17-02-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010014
35161720120401
10015 3516171912860002 FANDI WITOKO KK 19-12-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015
35161720120401
3516175105910002 MIA ANDRIYANI Istri 11-05-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120401 RAKA PUTRA
3516171209120001 Anak 12-09-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015 WITOKO
35161720120401
11016 3516170101700006 KOSIM KK 01-01-1970 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011016
35161720120401
3516175106810002 SUANIK Istri 11-06-1981 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016
35161720120401
3516172804080001 AKHMAD ALDI P Anak 28-04-2008 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016
35161720120401
12017 3516171011620003 SUWASI KK 10-11-1962 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012017
35161720120401
3516174402630005 SUNARTIK Istri 04-02-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012017
35161720120401
13018 3516177112660081 SUNARMI KK 31-12-1966 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013018
35161720120401
3516170810000004 DIM YATI Anak 08-10-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013018
35161720120401
13019 3516174605390001 PANI KK 06-05-1939 84 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001013019
35161720120401
14020 3516172103640001 SATUMAR KK 21-03-1964 59 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014020
35161720120401
3516176706630002 MISTRI Istri 27-06-1963 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
35161720120401 HANDOKO
3516171806960004 Anak 18-06-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020 SETIAWAN
35161720120401 MUCHAMAD
3516171005990006 Anak 10-05-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020 SAIFUL B
35161720120401
15021 3516171008690004 KEMAJI KK 10-08-1969 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015021
35161720120401
3516175005710005 SENITI Istri 10-05-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
35161720120401
3516171710080001 JAYA PRATAMA Anak 17-10-2008 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
35161720120401
16022 3516175003430003 WARTI KK 10-03-1943 80 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016022
35161720120401
17023 3516176804700003 SUWARI KK 28-04-1970 53 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017023
35161720120401
3516170906990005 RICKO ALFANDI Anak 09-06-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
35161720120401 YOLANDA HELLEN
3516174309000005 Anak 03-09-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 F
35161720120401
18024 3516174705790003 NUR KOLIPAH KK 07-05-1979 44 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018024
35161720120401 MUHAMMAD
3516170601170001 Lain-lain 06-01-2017 6 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024 SHIRAT Z
35161720120401
19025 3516175504380001 LAMIRAH KK 15-04-1938 85 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001019025
35161720120401
19026 3516174206790001 MULIATI KK 02-06-1979 44 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019026
35161720120401
3516172108910001 ROLIS DWI MULYO Anak 21-08-1991 31 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019026
35161720120401
3516172906970002 MH SAMSUDIN L Anak 29-06-1997 25 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019026
35161720120401 DWI HUDA
3516172003000005 Anak 20-03-2000 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019026 SAMPURNO
35161720120401
20027 3516171101850001 JEMI MARTINUS KK 11-01-1985 38 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020027
35161720120401
3526084606910002 AL MAIDAH Istri 06-06-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027
35161720120401 VANZA FEBI PUTRI
3516176109090001 Anak 21-09-2009 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020027 S
35161720120401
21028 3516171212860003 JATMIKO UTOMO KK 12-12-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021028
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401 LINDA
3516176502900003 Istri 25-02-1990 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021028 MUSTIKAWATI
35161720120401 JOCELYN ANJELITA
3516175402160001 Anak 14-02-2016 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021028 M
35161720120401
22030 3523162210730002 SUYADI KK 22-10-1973 49 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022030
35161720120401
3516175312810002 LILIS P Istri 13-12-1981 41 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022030
35161720120401
3516174609050001 FEMA SEPTI V Anak 08-09-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022030
35161720120401
23031 3516170612840003 MU'ALIMIN KK 06-12-1984 38 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023031
35161720120401
3516174205860001 ARI WIJAYANTI Istri 02-05-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031
35161720120401 NADHINE PRATIWI
3516176511080001 Anak 25-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031 A
35161720120401
3516175206180002 MARCELLA FITRI R Anak 12-06-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023031
35161720120401
23033 3516171604840003 GENDUT KK 16-04-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001023033
35161720120401
3516175403890003 SUGIARTI Istri 14-03-1989 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023033
35161720120401
3516175804120002 ZAHRA ADIRA L Anak 18-04-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023033
35161720120401
3516174405250001 DARIMAH Lain-lain 04-05-1925 98 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023033
35161720120401
24032 3516174310540001 BILAH KK 03-10-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024032
35161720120401
25033 3516172009740001 JUWARNO KK 20-09-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025033
35161720120401
3516175102760002 WARSITI Istri 11-02-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120401 ILHAM DIO
3516171002040002 Anak 10-02-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033 FIRMANZAH
35161720120401
3516172704070005 DUTA FADLI I Anak 27-04-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
35161720120401
26034 3516172303680002 RIONO KK 23-03-1968 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001026034
35161720120401
3516176304570001 SULAMI Istri 23-04-1957 66 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
35161720120401
26035 3516172312960003 FAIS ALQORNI KK 23-12-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026035
35161720120401 PITRI
3524196501980002 Istri 25-01-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026035 NURHIDAYATI
35161720120401
3516177009150003 AURORA BILQIS A Anak 30-09-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026035
35161720120401
27036 3516173112540063 JAIMIN KK 31-12-1957 65 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001027036
35161720120401
3516175106600002 SUTRIAH Istri 11-06-1960 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036
35161720120401
28037 3516170506800003 WAHYUDI KK 05-06-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028037
35161720120401
3516177010830001 RINIATI Istri 30-10-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037
35161720120401
3516170202120002 RIZKI GAGAH N Anak 02-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037
35161720120401 JIHAN ANULIKA
3516176108200001 Anak 21-08-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037 ANUM
35161720120401
28063 3516172008960005 DADANG IRAWAN KK 20-08-1996 26 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028063
35161720120401 PRATIWI
3516176606030001 Istri 26-06-2003 19 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028063 SEKARSARI
35161720120401
29038 3516172402820005 SUTEJO KK 24-02-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029038
35161720120401
3516175506850003 KUSMIATI Istri 14-06-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029038
35161720120401 MUCHAMAD
3516171804040002 Anak 18-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029038 ZAINUL A
35161720120401
3516172512110001 RANDI BAGUS S Anak 25-12-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029038
35161720120401
30039 3516170606600001 SALAR KK 06-06-1960 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001030039
35161720120401
3516174910650005 KASPIYAH Istri 09-10-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030039
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401 AHMAD
3516172207890001 Anak 22-07-1989 33 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030039 SYAIFULLOH
35161720120401 CHALIMATUSSYA
30040 3516174506960003 KK 05-06-1996 27 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030040 DIYAH
35161720120401 MOCHAMMAD
3516172608170001 Anak 26-08-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040 SHALAHADIN
35161720120401 KUSNO
31041 3516173007700002 KK 30-07-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031041 PURWANTO
35161720120401
3516175609770004 ASTUTIK Istri 16-09-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031041
35161720120401
3516171205070001 DIMAS KIKI F Anak 12-05-2007 16 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031041
35161720120401
32042 3516170404560001 REMAN KK 04-04-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001032042
35161720120401
3516174105600004 SRI HARWANI Istri 01-05-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032042
35161720120401
32043 3516171106870001 HENDIK WAHYUDI KK 11-06-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032043
35161720120401
3516177005920002 MILA NOVITA SARI Istri 30-05-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032043
35161720120401 BELVANIA BILQIS
3516174404150001 Anak 04-04-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032043 N
35161720120401
33044 3516172909510002 SENAJI KK 29-09-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001033044
35161720120401
3516176512610002 SUMINI Istri 25-12-1961 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033044
35161720120401
33045 3525151703800002 MARYADI KK 17-03-1980 43 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033045
35161720120401 RETNO
3516174207800003 Istri 02-07-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033045 WINDARSIH
35161720120401 MUHAMMAD
3516170412120001 Anak 04-12-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033045 DZAKKI F R
35161720120401
34046 3516161307910004 SUGIANTO KK 13-07-1991 31 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001034046
35161720120401
3516174605820001 SUKENI Istri 06-05-1982 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034046
35161720120401
3516176605030001 NOVIA RAFIKA S Anak 26-05-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034046
35161720120401
3516170210050001 RIVALDO BANI Anak 02-10-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034046
35161720120401
34047 3516174706470004 SUKETI KK 07-06-1947 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001034047
35161720120401
35048 3516170708700004 UMANI KK 07-08-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001035048
35161720120401
3516176903800001 SUYANTI Istri 29-03-1980 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035048
35161720120401 MRLDI DENIS
3516171105080004 Anak 11-05-2008 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035048 PUTRA F
35161720120401
36049 3516170405480002 PONIDIN KK 04-05-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001036049
35161720120401
3516174308510004 PIRAH Istri 03-08-1951 71 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036049
35161720120401
37050 3516170802860002 WIYONO KK 08-02-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001037050
35161720120401
3516175808880002 NURDIANAH Istri 18-08-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037050
35161720120401
3516175207090001 EKA JULIA TASYA Anak 12-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037050
35161720120401
3516175802190001 FEBRIANA DWI P Anak 18-02-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037050
35161720120401
37051 3516175309540001 SARIMAH KK 13-09-1954 68 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001037051
35161720120401
38052 3516170210740004 SRIADI KK 02-10-1974 48 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001038052
35161720120401
39053 3516172803710002 SAMIADI KK 28-03-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001039053
35161720120401
3516174508750002 LILIK INDARTI Istri 05-08-1975 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039053
35161720120401 MUHAMAD INDER
3516172909970005 Anak 29-09-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039053 ADI P
35161720120401 DAFFA ARDIYANTA
3516170811100001 Anak 08-11-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039053 P
35161720120401
40054 3516172601870003 DIDIK MUJIONO KK 26-01-1987 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001040054
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401
3516174906920002 NURUL WITASARI Istri 09-06-1992 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040054
35161720120401 ADELIA
3516176611080001 Anak 26-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040054 NOVITASARI
35161720120401 MOHAMMAF
3516171712180002 Anak 17-12-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040054 ALZIDAN A
35161720120401
40055 3516170611700002 KAREN KK 06-11-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001040055
35161720120401
3516176404730002 KASI Istri 24-04-1973 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040055
35161720120401
41056 3516170306870003 SIGIT PURWANTO KK 03-06-1987 36 1 TIDAK YA TIDAK IUD S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001041056
35161720120401 NUNUK
3516174912900001 Istri 09-12-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041056 WIDIAYANTI
35161720120401 MUHAMMAD AL
3516171001190001 Anak 10-01-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041056 FATIH S
35161720120401
3516174710650003 PANTES Lain-lain 07-10-1965 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041056
35161720120401
42057 3516170902670001 SULAIMAN KK 09-02-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001042057
35161720120401
3516175407720003 WULIANI Istri 14-07-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042057
35161720120401
3516172102020002 USMAN ASRORI Anak 21-02-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042057
35161720120401
43058 3516170812800005 MAHFUDI KK 08-12-1980 42 3 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX YA YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001043058
35161720120401
3516176610900004 INDAH SULISWATI Istri 26-10-1990 32 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043058
35161720120401 NABILA FATIKHA
3516175206120002 Anak 12-06-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043058 PUTRI
35161720120401 MARINDA PUTRI
3516176201180001 Anak 22-01-2018 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043058 DEWI
35161720120401 NOVALINDA PUTRI
3516176205190001 Anak 22-05-2019 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043058 R
35161720120401
3516175601610001 SUTIK Lain-lain 16-01-1961 62 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043058
35161720120401
44059 3516171903830002 ENDIK SETIAWAN KK 19-03-1983 40 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001044059
35161720120401
3516175705850002 YULIANI Istri 17-05-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001044059
35161720120401
3516174402130001 ERIKA ANGGITA F Anak 04-02-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001044059
35161720120401
45060 3516172404780004 SUPARTO KK 24-04-1978 45 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001045060
35161720120401
3516177005810002 MUNTIANI Istri 30-05-1981 42 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045060
35161720120401
45061 3516175403620001 KARTIK KK 14-03-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001045061
35161720120401 MOHAMAD
45064 3516162703950004 KK 27-03-1995 28 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001045064 TOHARI
35161720120401
3516176708020004 FIDIA MONIKA R Istri 27-08-2002 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001045064
35161720120401
46062 3516170510860002 SUYITNO KK 05-10-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001046062
35161720120401
3516174810900002 YULIANI Istri 08-10-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046062
35161720120401
3516175102120001 INTAN FEBRITA M Anak 11-02-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001046062
35161720120401
01001 3516171408650004 KASNARI KK 14-08-1965 57 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120401
3516175210730008 HJ SETIATIN Istri 12-10-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120401 BOBBY ADY
3516171103960001 Anak 11-03-1996 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 PRATAMA
35161720120401 TAUFIQURRAHMA
3516172406020003 Anak 24-06-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001 N
35161720120401
02002 3516172002710002 NUDIYAR KK 20-02-1971 52 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002002002
35161720120401
3516176612810002 FATIMAH Istri 26-12-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120401
3516174911990001 NURCHAMIDAH Anak 09-11-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120401
3516175104110001 ALISA NUR FITRIA Anak 11-04-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401
3516175208360001 GAMIRAH Lain-lain 12-08-1936 86 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120401
03003 3516175605660001 MARIANI KK 16-05-1966 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35161720120401 WAHYU
3516171707010002 Anak 17-07-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 KURNIAWAN
35161720120401
04004 3516176506610003 KARMI KK 25-06-1961 61 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002004004
35161720120401
3516170707970003 FRANSISKUS G Anak 07-07-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35161720120401
05005 3516171401860005 SUPRIANTO KK 14-01-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005005
35161720120401
3516175004920001 NINIS JAYANTI Istri 10-04-1992 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005
35161720120401 ENJELINA KARISYA
3516174206100001 Anak 02-06-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 P
35161720120401 ELSA DWI KARISYA
3516175807170001 Anak 18-07-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005 P
35161720120401
05006 3516175406690003 SUKARTIN KK 14-06-1969 53 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120401
06007 3516170408730002 JAINURI GENDUT KK 04-08-1973 49 0 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
35161720120401
3516176010750002 PUJIASIH Istri 10-10-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
35161720120401
07008 3516170404590006 WANCI KK 04-04-1959 64 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007008
35161720120401
3516174505620003 SUSIATI Istri 05-05-1962 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
35161720120401 JOKO DWI
07009 3516171912850003 KK 19-12-1985 37 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007009 RAGAWAN
35161720120401
3516126807930002 NUR YULYANA A Istri 26-07-1993 29 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009
35161720120401 FXFAN MAULANA
3516121903120004 Anak 19-03-2012 11 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009 A
35161720120401 SHAYNA ALMEERA
3516125306170001 Anak 13-06-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009 NUR R
35161720120401 RAGA ATTA
3516122107180001 Anak 21-07-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009 MAULANA
35161720120401
08010 3516171801660002 KISNO KK 18-01-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008010
35161720120401
3516175211690004 TRI WINAGTI Istri 12-11-1969 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
35161720120401
08011 3516173100910002 FUAD YUSUF B KK 31-03-1991 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008011
35161720120401
3525025002920003 SITI NURIANA Istri 10-02-1992 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120401 GEALOVA
3516174807210001 Anak 08-07-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011 ASHEEQA M B
35161720120401
08036 3516172509940001 ANDY SETIAWAN KK 25-09-1994 28 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008036
35161720120401
3516175303000003 KUSROTIN ANANI Istri 13-03-2000 23 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008036
35161720120401
09012 3516171203620005 SARMAN KK 12-03-1962 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009012
35161720120401
3516174807660004 RIASIH Istri 08-07-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120401
09035 6402051606900002 ABDUL ASROFI KK 16-06-1990 32 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009035
35161720120401
3516174512990004 RISA MURGIATI Istri 05-12-1999 23 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009035
35161720120401
10013 3516171604900001 AFANDI SARMINTO KK 16-04-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013
35161720120401 ZUMROTUL
3516176403690001 Istri 24-03-1995 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 KHOIROH
35161720120401
3516171208140001 AKMAL PUJA R Anak 12-06-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120401
3516175608160001 BINTANG NILA V Anak 16-09-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120401
11014 3516174510560002 JUMIATUN KK 05-10-1956 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002011014
35161720120401 YUDI ASTO
12015 3516171206700004 KK 12-06-1970 52 3 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012015 SETIYAWAN
35161720120401
3516177011780002 BEKTI SUSILOWATI Istri 30-11-1978 44 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401
3516175206020004 AVINDA YUNI S Anak 12-06-2002 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120401
3516170806100003 BRIAN YOGA NA S Anak 08-06-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120401
3516170806100002 BRION YOGI CA S Anak 08-06-2010 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
35161720120401
12016 3516175707520002 KEMI SRI HARTINI KK 17-07-1952 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002012016
35161720120401
13017 3516171606600003 WARDI KK 16-06-1960 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013017
35161720120401
3516176304600003 SUNARTI DWI Y Istri 23-04-1960 63 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120401
3516172205890001 SUDARWANTO Anak 22-05-1989 34 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120401 SUGANDI DWI
13018 3516172106860001 KK 21-06-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013018 PURWANTO
35161720120401
3516176805910003 ISMIATININGSIH Istri 28-05-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120401
3516170401100001 ARYA YUSUF R Anak 04-01-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120401
3516176509130001 SOFFIE DWI R Anak 25-09-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120401
14019 3516171307460001 SODI KK 13-07-1946 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014019
35161720120401
3516176409480001 GINTEN Istri 24-09-1948 74 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120401
15020 3516170203740005 M ROHMAN KK 02-03-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015020
35161720120401 SISWATUN
3516176906810002 Istri 29-06-1981 41 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020 SHOLIKAH
35161720120401 VIKA AINUR
3516176905020002 Anak 29-05-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020 ROSYIDA
35161720120401 FIRDA SALSABILA
3516176510120003 Anak 25-10-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020 Z
35161720120401
16021 3525151007860001 SENDI SETIYONO KK 10-07-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016021
35161720120401
3516174601850001 MINARSIH Istri 06-10-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016021
35161720120401
3516174806040002 DELLA ALFINA L Anak 08-06-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016021
35161720120401
16022 3516171902730001 USMAN KK 19-02-1973 50 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016022
35161720120401 ANTOK
17023 3516172011710004 KK 20-11-1971 51 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017023 MARDIANTO
35161720120401
3516174112770003 EVI PUNATUN Istri 01-12-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120401
3516175204090003 FINA DWI APRITA Anak 12-04-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120401
18024 3516170209600001 MUNARI KK 02-09-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018024
35161720120401
3516174309620002 SAYEM Istri 03-09-1962 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018024
35161720120401
19026 3516174505710005 PONISAH KK 05-05-1971 52 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019026
35161720120401 BUDI
3516177108990003 Anak 31-08-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026 KHARISMAWATI
35161720120401
3516171404100001 B BRAMANDAT Anak 14-05-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019026
35161720120401
20027 3516172905720001 SUYAT KK 29-05-1972 51 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020027
35161720120401
3516176601760002 YULIANAH Istri 26-01-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027
35161720120401 MASFUFATUR
3516176005990002 Anak 20-05-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027 ROSHIDA
35161720120401 MUHAMMAD
3516170109110002 Anak 01-09-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020027 ZAKARIYA R
35161720120401
21028 3516172104680005 SALAMUN KK 21-04-1968 55 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021028
35161720120401
3516175707770001 ROKHANA Istri 17-07-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021028
35161720120401 EDWIN ADI
3516171809000001 Anak 18-09-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021028 PRAMONO
35161720120401
21029 3516170901950001 NURADI KK 09-01-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021029
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120401
3516175907970002 DIAH MUNIKASARI Istri 19-07-1997 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021029
35161720120401
3516172006210001 LUTFI PRADIPTA J Anak 20-06-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021029
35161720120401
22030 3504033007820002 IWAN YULIANTO KK 30-07-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022030
35161720120401
3516175909900002 RAGIL S Istri 19-09-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022030
35161720120401 AYUDYA SEKAR
3516175906140002 Anak 19-06-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022030 ARUM
35161720120401
22031 3516177112510099 SUWANTI KK 31-12-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022031
35161720120401
22032 3516177010780003 SITI AMINAH KK 30-10-1978 44 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022032
35161720120401
3516171206010006 DITO SRIHUDI F Anak 12-06-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032
35161720120401 DINDA PUTRI
3516174501090001 Anak 05-01-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022032 SRILESTA
35161720120401
23033 3516170509800002 HADI SUNTONO KK 05-09-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023033
35161720120401 MUMUN
3516175809880002 Istri 18-09-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023033 AMBARWATI
35161720120401 EKA FAJAR AHMAD
3516171203080001 Anak 12-03-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023033 J
35161720120401 MADHA CAHYA
3516171708100002 Anak 17-08-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023033 PURNAMA
35161720120401
24034 3516171604410002 NGATEMAN KK 16-04-1941 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024034
35161720120402
01001 7101191001830301 PURNOMO KK 10-01-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120402 SURYANI
7101194807790301 Istri 08-07-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 MOKODONGAN
35161720120402 MUHAMAD
7101191804060301 Anak 18-04-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 FAUZAN P
35161720120402 KHAIZAN GILANG
7101190409120001 Anak 04-09-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001 P
35161720120402
3516177006590003 TINEM Lain-lain 30-06-1959 63 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120402
02002 3516171707650005 JASUDI KK 17-07-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
35161720120402
3516175305700003 MINTARSIH Istri 13-05-1970 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120402 DEAS ADI
3516170112040001 Anak 01-12-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002 PUTRANTO
35161720120402
02003 3516176106350001 KUMIATI KK 21-06-1933 89 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001002003
35161720120402
03004 3516171105840003 JUMPONO KK 11-05-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003004
35161720120402
3516176002830002 ANISAH Istri 20-02-1983 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35161720120402
3516170810060001 LUQMAN HAKIM Anak 08-10-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004
35161720120402 AERILYN
3516174706140001 Anak 07-06-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003004 BELLVANIA
35161720120402
04005 3516171803710002 NGATONO KK 18-03-1971 52 0 TIDAK YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004005
35161720120402
3516174609730004 PONIYEM Istri 06-09-1973 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004005
35161720120402
04006 3516170704860001 RIANTO KK 07-04-1986 37 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004006
35161720120402 SEPTIKA
3516176809940002 Istri 28-09-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006 ANDRAINA
35161720120402
3516171604140003 RIFKKY ABIDZAR P Anak 16-04-2014 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004006
35161720120402
05007 3516171211680003 SALIHEN KK 12-11-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005007
35161720120402
3516175012710001 PAMIATI Istri 10-12-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005007
35161720120402 RANGGA DWI
3516172204090001 Anak 22-04-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005007 PRAMANA
35161720120402 INDRA
05008 3516171410940002 KK 14-10-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005008 ANDARWANTO
35161720120402
3516176607960001 YULI WIDYAWATI Istri 26-07-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402 APRILIA ASYIFA
3516175104170002 Anak 11-04-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005008 PUTRI
35161720120402
06009 3525130503730013 M YUSUF KK 05-03-1973 50 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006009
35161720120402
3516176511780002 NANIK Istri 25-11-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120402 IMELDA KUMALA
3516176008010001 Anak 26-08-2001 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009 SARI
35161720120402
3516171201140002 ALFARO RAFI F Anak 12-01-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006009
35161720120402
06010 3516175502490002 KENAPI KK 15-02-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001006010
35161720120402
06047 3516171702990002 CHOIRI KK 17-02-1999 24 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006047
35161720120402 IMELDA KUMALA
3516176608010001 Istri 26-08-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006047 SARI
35161720120402 ARSYAD
0000000000000005 Anak 17-10-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006047 ATARAZKA
35161720120402
07011 3516170705570003 ABDUL MANAN KK 07-05-1957 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001007011
35161720120402
07012 3516174506660004 SUHARTI KK 05-06-1966 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007012
35161720120402
08013 3516171508720002 SAMPIONO KK 15-08-1972 50 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008013
35161720120402
3516174112740001 JUMIATI Istri 01-12-1974 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013
35161720120402 BAYU DWI
3516172907090001 Anak 29-07-2009 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013 ANGKOSO
35161720120402
08014 3516172008910002 FERI AGUSTIANTO KK 20-08-1991 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008014
35161720120402
3516175702980003 FEBRIAN GITA P Istri 17-02-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008014
35161720120402
3516175601150004 NATASYA PUTRI V Anak 16-01-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008014
35161720120402
08015 3516170505420003 TAJIB KK 05-05-1942 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008015
35161720120402
09016 3516172606760003 SAMIADI KK 26-06-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009016
35161720120402
3516175207840003 SISWANTI Istri 09-07-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009016
35161720120402 HAIKAL DWI
3516176406160003 Anak 24-06-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009016 WAHYU R
35161720120402
3516175205480001 REPI Lain-lain 12-05-1948 75 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009016
35161720120402
09017 3516172402980001 EKO FIBRIANTO KK 24-02-1998 25 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009017
35161720120402 AFRIDHA DIANA
3516175709010002 Istri 17-04-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009017 TIAS
35161720120402 AMANDA GHEA
3516176904210001 Anak 29-04-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009017 RAFANIA
35161720120402
10018 3516172505890002 SUYADI KK 25-05-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010018
35161720120402
3516177004950004 LULUK NURAINI Istri 30-04-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010018
35161720120402 AKHILA DEWI
3516175201150001 Anak 12-01-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010018 KUMAIRAH
35161720120402
3516174804650001 RIYATI Lain-lain 08-04-1965 58 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010018
35161720120402
11019 3516171308690003 DUWAN KK 13-08-1969 53 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011019
35161720120402
3516174906750002 SAMPINI Istri 09-06-1975 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011019
35161720120402
11020 3516171610900005 MOCHAMAD SAFII KK 16-10-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011020
35161720120402
3306264504940001 IIN FARIYANI Istri 05-04-1994 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011020
35161720120402
9999999999999999 BINTANG NELVIA A Anak 28-02-2014 9 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011020
35161720120402
12021 3516172505770001 JAMAN KK 25-05-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012021
35161720120402
3516174503750002 SUPARNI Istri 05-03-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012021
35161720120402
3516177005000005 MAYYUNI INDAH L Anak 30-05-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012021
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402
3516171002060004 RISKA DWI AKBAR Anak 10-02-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012021
35161720120402
13022 3516170111800002 SUKISNO KK 01-11-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013022
35161720120402
3516176310830006 SITI RUJANAH Istri 23-10-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013022
35161720120402
3516174809030001 ERIN DWI AYUNDA Anak 06-09-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013022
35161720120402 AJENG PRAMESTI
3516175303140001 Anak 13-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013022 W
35161720120402
14023 3516170101700005 MUSLIMIN KK 01-01-1970 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014023
35161720120402
3516175406700003 SUCIATI Istri 14-06-1970 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014023
35161720120402
3516171308010002 MAHESA AGUS M Anak 13-08-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014023
35161720120402
15024 3516174507690008 MUNSRIATI KK 05-07-1969 53 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015024
35161720120402
3516172203850003 HERU SETIAWAN Anak 22-03-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015024
35161720120402
16025 3516172907410001 SAMPIRO KK 29-07-1941 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016025
35161720120402
3516174503480001 WANI Istri 05-03-1948 75 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016025
35161720120402 YUSUB
16026 3516172606900001 KK 26-06-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016026 MOCHAMAD YASIN
35161720120402
3508174102910002 ERLITA FEBRI A Istri 01-02-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016026
35161720120402
3516175508150001 SHABINA AZKHA A Anak 15-08-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016026
35161720120402 MOCHAMAD
3516171001180001 Anak 10-01-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016026 AZKHA M
35161720120402
17027 3516171604610003 JIADI KK 16-04-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017027
35161720120402
3516175107640002 SUPRIATIN Istri 11-07-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017027
35161720120402
18028 3516173112810012 BAGONG SUBEKTI KK 31-12-1981 41 2 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018028
35161720120402 WIYANA DWI
3516175405910001 Istri 14-05-1991 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018028 CAHYANI
35161720120402
3516173107110002 BOY URADANA S Anak 31-07-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018028
35161720120402 EVELLYN
9999999999999999 Anak 20-03-2021 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018028 LOVEYANA S
35161720120402
19029 3516172504820004 KUSNADI KK 25-04-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019029
35161720120402
3516175103840004 BEKTI INDRAWATI Istri 11-03-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019029
35161720120402 DIDIK EKO
3516171303040001 Anak 13-03-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019029 CANDRA P
35161720120402 ADHIKA
3516170609080001 Anak 06-09-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019029 RAMADANI
35161720120402
20030 3516175908410002 LASIAH KK 19-08-1941 81 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020030
35161720120402
21031 3516171305700007 SUPAR KK 13-05-1970 53 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021031
35161720120402 YAYUK SRI
3516175604730001 Istri 16-04-1973 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021031 RAHAYU
35161720120402
3516171303130006 KEVIN DWI S P Lain-lain 13-03-2013 10 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021031
35161720120402 SETYOSO
22032 3516140301700003 KK 03-01-1970 53 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022032 PRADIGDO
35161720120402
3516175205780002 SUNANTI Istri 12-05-1978 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032
35161720120402 RIYO ANDRE ALIF
3516172408990001 Anak 24-08-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022032 P
35161720120402
24034 3516171112870002 TEGUH PARIONO KK 11-12-1987 35 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024034
35161720120402
9999999999999999 SRI WIJAYATI Istri 18-04-1985 38 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024034
35161720120402
3516170106110001 RIZKI NUR A Anak 01-06-2011 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024034
35161720120402
25035 3516171003630003 BUDI KK 10-03-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001025035
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402
3516175006710006 SUNARMI Istri 10-06-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025035
35161720120402
27036 3516171002710003 KASTAR KK 10-02-1971 52 4 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027036
35161720120402
3516176808840002 MAYA Istri 28-08-1984 38 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036
35161720120402 MUHAMMAD HARI
3516171606010003 Anak 16-06-2001 21 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036 L
35161720120402 MONICA DWI
3516174901090002 Anak 09-01-2009 14 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036 NENG C
35161720120402 ERICA
3516175612140001 Anak 16-12-2014 8 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036 PERMATASARI
35161720120402 FERONICA
3516176511180001 Anak 25-11-2018 4 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027036 MAULIDA H
35161720120402
28037 3516172802680001 KASWADI KK 28-02-1968 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028037
35161720120402
3516174101710003 KARTI Istri 01-01-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037
35161720120402
3516172111910001 IMAM S Anak 21-11-1991 31 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028037
35161720120402
28038 3525022011890002 SARUL HIDAYAT KK 20-11-1989 33 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028038
35161720120402 FITRIAH NUR
3516175102960001 Istri 11-02-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028038 JANNAH
35161720120402 AYUNDA LOVIANA
3516174811160001 Anak 08-11-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028038 A
35161720120402
29039 3516171507630005 GUNADI KK 15-07-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029039
35161720120402
3516175405720004 PARMI Istri 14-05-1972 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029039
35161720120402
30040 3516170804410001 SURIK KK 08-04-1941 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001030040
35161720120402
3516175809500001 DIANAH Istri 18-09-1950 72 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030040
35161720120402
30041 3516170310880006 ANJARWANTO KK 03-10-1988 34 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030041
35161720120402
3516174705900002 MERI SITI A Istri 07-05-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030041
35161720120402 KIRANA CINTA
3516176405110003 Anak 24-05-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030041 LESTARI
35161720120402
3516175602190001 CHELSY MIKAYLA P Anak 16-02-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030041
35161720120402
31042 3516172912710004 LISWANTO KK 29-12-1971 51 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001031042
35161720120402
3516175908780004 NUR INNAYAH Istri 19-08-1978 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031042
35161720120402
3516172907080002 ZAKY SABILILAH Anak 29-07-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031042
35161720120402
3516175904180002 ZIGNI APRILIA P Anak 19-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031042
35161720120402
3516174608410002 LAWI Lain-lain 06-08-1941 81 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031042
35161720120402
32043 3516172304680004 TAYIB KK 23-04-1968 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032043
35161720120402
3516174404710003 SRI HANDAYANI Istri 04-04-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032043
35161720120402
3516172012990002 DIMAS PRASETIYO Anak 20-12-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032043
35161720120402
33044 3516171903690001 SUPARDI KK 19-03-1969 54 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001033044
35161720120402
3516175305570002 JUWANAH Istri 13-05-1957 66 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033044
35161720120402
33045 3516171603820002 WASIS KK 16-03-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033045
35161720120402
3525006512830010 SITI NOVITA Istri 15-12-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033045
35161720120402 NI MATUS
3516175306050002 Anak 13-06-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033045 SHOLIKAH
35161720120402
33046 3516174708860001 NARTI KK 07-08-1986 36 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033046
35161720120402
3516175606070001 RARA EGA L Anak 16-06-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033046
35161720120402 RENUKA NOVELIA
3516174911150001 Anak 09-11-2015 7 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033046 L
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402
9999999999999999 RIMBA BAGUS A Anak 30-08-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033046
35161720120402001S0
00001 3516175405910001 dwi KK 14-05-1991 32 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120402001S0
00002 3516174401810099 SISIMIATI KK 04-01-1981 42 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120402
01001 3516170412550003 SUGENG KK 04-12-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001001
35161720120402
01002 3516172701940002 SARWO EDI KK 27-01-1994 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001002
35161720120402
3516174705980003 MEI AYUNI W Istri 07-05-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002
35161720120402 MOHAMMAD AFIF
3516172203190002 Anak 22-03-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002 HARIS
35161720120402
02003 3516172412800002 SAIPEN KK 24-12-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002003
35161720120402 AGUSTINA
3516175408880003 Istri 14-08-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003 PUJIASTUTIK
35161720120402
3516174506060001 INDRIANI DEWI A Anak 05-06-2006 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35161720120402
3516174608140001 HANA DWI K Anak 06-08-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002003
35161720120402
03004 3516170706760003 KARTONO KK 07-06-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004
35161720120402 SITI KHOIRUL
3525086509850001 Istri 25-09-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 UMMA
35161720120402 IMROATUL
3516175705110004 Anak 17-05-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 IMAMAH L
35161720120402 AHMAD
3516172206170001 Anak 22-06-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004 MUHBBUDIN L
35161720120402
03005 3516171402680001 SUWANTAH KK 14-02-1968 55 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003005
35161720120402
04006 3516174708660002 SUMINEN KK 07-08-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004006
35161720120402
05007 3516177010650001 SAMIANI KK 30-10-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005007
35161720120402 UMANIATI WAHYU
3516175307000001 Anak 13-07-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005007 L
35161720120402
06008 3516171503500002 SAJI KK 16-03-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002006008
35161720120402
06009 3516172611790001 AHMAD YANI KK 26-11-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006009
35161720120402
3516175412790001 RINI ERNAWATI Istri 14-12-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009
35161720120402 WAHYUDI
3516170108030001 Anak 01-08-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006009 SETIAWAN
35161720120402
06029 3516171107020001 WINARTO KK 11-07-2002 20 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006029
35161720120402 CINDI NOVITA
3516175803020001 Istri 18-03-2002 21 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006029 SARI
35161720120402
07010 3516172202580001 TARMUJI KK 22-02-1958 65 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007010
35161720120402
3516176503660002 NUR SAWITRI Istri 25-03-1966 57 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007010
35161720120402
3516176009870003 HENI KRISTIANA Anak 20-09-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007010
35161720120402
08011 3516172912380001 RAMIN KK 29-12-1936 86 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008011
35161720120402
3516177112500156 RASI Istri 31-12-1950 72 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120402
3516175101830002 JANATIN Anak 11-01-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008011
35161720120402
09012 3516173112550003 RIWAYAT KK 31-12-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002009012
35161720120402
3516176005600003 NAWAR Istri 20-05-1960 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009012
35161720120402
10013 3516171604800003 SUCIPTO KK 16-04-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010013
35161720120402
3516174806800002 UMINAH Istri 08-06-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
35161720120402 MOHAMMAD
3516172301020002 Anak 23-01-2002 21 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013 IRFAN ADI P
35161720120402
3516176910040001 WINDA OKTAVIA R Anak 29-10-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010013
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402
11014 3516171004720006 RODI KK 10-04-1972 51 0 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011014
35161720120402
3516174302780001 TUMINAH Istri 03-02-1976 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011014
35161720120402 MOCHAMMAD
11015 3516170505950002 KK 05-05-1995 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011015 ZAINUL A
35161720120402
3516176201930002 NOFIATI Istri 12-10-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120402
3516172601170001 MUHAMAD ARFI A Anak 26-01-2017 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011015
35161720120402
12016 3516170704660005 TINGGAL KK 07-04-1966 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012016
35161720120402
3516174305710004 AMINAH Istri 03-05-1971 52 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120402
3516175901050002 FIRDA AMALI Anak 19-01-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012016
35161720120402
13017 3516171112590002 PULIADI KK 11-12-1959 63 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013017
35161720120402
3516176103600004 RUSMI Istri 21-03-1960 63 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120402
3516171703880002 PURDIANTORO Anak 17-03-1988 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
35161720120402
13018 3516171009950004 ALFIN LAXSMANA KK 10-09-1995 27 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013018
35161720120402
3516174507900003 HARIATI Istri 05-07-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018
35161720120402 AZKA MAULANA
3516171309190003 Anak 13-09-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018 FADHIL
35161720120402 HANNA AMIRA
0000000000000005 Anak 18-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013018 ALZAHRA
35161720120402
14019 3516171704750003 UDI KK 17-04-1975 48 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014019
35161720120402
3516175406820002 ANAH Istri 14-06-1982 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120402
3516174512140001 DWI AULIA MEGA Anak 05-12-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014019
35161720120402
14030 3327100101970006 IMAM SANTOSO KK 10-01-1997 26 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014030
35161720120402 PUTRI
3516174905010003 Istri 09-05-2001 22 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014030 NURFATIMAH
35161720120402
15020 3516172903820002 SONI PURNOMO KK 29-03-1982 41 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015020
35161720120402
3516174702750001 SRI HARTI Istri 07-02-1976 47 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020
35161720120402
3516170510090001 WILLY OKTA A P Anak 05-10-2009 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015020
35161720120402
16022 3516171202850009 TAMIN KK 12-02-1985 38 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016022
35161720120402 META
3516174801930003 Istri 08-01-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016022 SURYANINGSIH
35161720120402
3516170106120001 FARHAN ADI T Anak 01-06-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016022
35161720120402 MUCHAMMAD
17023 3515010103950002 KK 04-07-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017023 ZAINAL M
35161720120402
3516174406940002 DWI IVANINGSIH Istri 01-06-1991 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023
35161720120402 MOCHAMMAD
3516173011160002 Anak 30-11-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017023 PAHRI A
35161720120402
18024 3516170404630002 ISMAN KK 04-04-1963 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018024
35161720120402
3516175905670002 SUPRIATUN Istri 19-05-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018024
35161720120402
18025 3507250711860005 SUDARMONO KK 07-11-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018025
35161720120402 MUJIATI NAWAYU
3516174811870002 Istri 08-11-1987 35 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018025 NITA
35161720120402 MOHAMMAD EVAN
3516171504120002 Anak 15-04-2012 11 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018025 A
35161720120402
19027 3516171505800004 ARIFIN KK 15-05-1980 43 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019027
35161720120402
3516175608800001 ATIN Istri 16-08-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019027
35161720120402 MUCHAMAD IDRIS
3516172009120004 Anak 20-09-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019027 A
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120402
19031 3516170706860005 KHOIRIL ANAM KK 07-06-1986 36 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019031
35161720120402
3516176608000001 PUPUT ARIS ANITA Istri 16-08-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019031
35161720120402 AZAHRA BELFANIA
3516176405210001 Anak 24-05-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019031 P
35161720120403
01001 3516171302670004 MURMAN KK 13-02-1967 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
35161720120403
3516176903730001 KARTINI Istri 29-03-1973 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120403
3516176603050002 LOREN INE SAVI Anak 26-03-2005 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120403
01002 3516081004900001 GATOT PRIYANTO KK 10-04-1990 33 2 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001002
35161720120403
3516177004900003 INANI NURISA A Istri 30-04-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002
35161720120403 ADAM FAIZAL
3516170207170001 Anak 02-07-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002 ARKHAN
35161720120403 AKBAR FAKHRIL AL
3516172602200001 Anak 26-02-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001002 A
35161720120403 MUCHAMAD
01003 3578130909950003 KK 09-09-1995 27 1 TIDAK YA TIDAK KONDOM S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001003 SOHIB
35161720120403 VIKI AMELIA
3516175802970002 Istri 18-02-1997 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001003 ASOBATIN
35161720120403 ELSHANUM
3516175401200001 Anak 14-01-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001003 YUMNA A
35161720120403
02004 3516170910650006 KUSNADI KK 09-10-1965 57 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002004
35161720120403
3516176005700003 TARNI Istri 20-05-1970 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004
35161720120403
3516173007950002 ALFIAN DENI F Anak 30-07-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004
35161720120403 BAKTIAR DWI
3516171309020004 Anak 13-09-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002004 AHMAD J
35161720120403
03005 3516171112590003 SISWADI KK 11-12-1959 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001003005
35161720120403
3516175903610003 SAYEKTI Istri 19-03-1961 62 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005
35161720120403 BAGAS DWI
3516170606020007 Lain-lain 06-06-2002 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003005 PRAYOGA
35161720120403
03006 3516160907830003 ADI KUSWOYO KK 17-09-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK IUD P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003006
35161720120403
3516175709830003 EFI KRIDHAYANTI Istri 17-09-1983 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006
35161720120403
3516175312130001 KHEIRA HAFIDZA A Anak 13-12-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006
35161720120403 HANUM'EL FAIRUS
3516176811180001 Anak 28-11-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003006 A
35161720120403 FRAEZA ARMOR
03007 3516111910890001 KK 19-10-1989 33 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003007 RENO
35161720120403 ANNAFIA KRIDHA
3516174408870003 Istri 04-08-1987 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003007 A
35161720120403 ZAKARIYA
3516170405140001 Anak 04-05-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003007 SYAHIDAN K
35161720120403 ARSHAN
3516172410160001 Anak 24-10-2016 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003007 RASYIDAN K
35161720120403
04008 3516175302670005 PAINI KK 13-02-1967 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004008
35161720120403
05009 3516174609550002 NIAH KK 06-09-1955 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001005009
35161720120403 DENUS LUHUR
05010 3516171712820002 KK 17-12-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005010 WAHYUDI
35161720120403
3516176707900002 SUSI KURNIAWATI Istri 27-07-1990 32 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005010
35161720120403
3516174504100001 DEZHCYNKA A N D Anak 05-04-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005010
35161720120403
3516171201150001 ALDEVYNO J A Anak 12-01-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005010
35161720120403
06011 3516170101640004 SUHARDI KK 01-01-1964 59 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006011
35161720120403
3516174605690005 ENOK SRIHARTINI Istri 06-05-1969 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006011
35161720120403 FANDHY FARID
3516170806940003 Anak 08-06-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006011 RAHARJO
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403 PUTRI DWI
3516175706020002 Anak 17-06-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006011 KUSUMA NT
35161720120403
07012 3516171703790002 SULISWANTO KK 17-03-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007012
35161720120403
3516176512740004 INDAH KURNIATI Istri 25-12-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007012
35161720120403
3516170107040003 WAHYU ADHITYA F Anak 01-07-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007012
35161720120403
3516170705100001 NAUFAL RIFAT A Anak 07-05-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007012
35161720120403 NANANG
08013 3516170706790003 KK 07-06-1979 43 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008013 SUDARMAWAN
35161720120403
3516175703840003 RINI HIDAYATI Istri 17-03-1984 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013
35161720120403 CHELSEA ELMIRA
3516175002100001 Anak 10-02-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013 LW
35161720120403
3516176003360001 KASTIAH Lain-lain 20-03-1936 87 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008013
35161720120403
09014 3516170605480002 TALIM KK 06-05-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001009014
35161720120403
3516176606660003 KOTIMAH Istri 26-06-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009014
35161720120403
10015 3516173001660002 HERI USNAN KK 30-01-1966 57 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015
35161720120403
3516175401740002 YULIATI Istri 14-01-1974 49 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
35161720120403
10016 3516160205920007 BASUKI RAKHMAD KK 02-05-1992 31 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010016
35161720120403
3516174110960002 TINUK PRIANDISTA Istri 01-10-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010016
35161720120403 NIRMALA
3516176007140003 Anak 20-07-2014 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010016 RAMADANI
35161720120403 MUHAMMAD ABID
3516170209170001 Anak 02-09-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010016 F
35161720120403 FATIH RIZKY
10032 3578171008970003 KK 10-08-1997 25 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010032 HARYONO
35161720120403
3516174504030001 HELVI DWI CAYANI Istri 05-04-2003 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010032
35161720120403
11017 3516173011510003 KASIMO KK 30-11-1951 71 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001011017
35161720120403
3516175508530001 NANSI Istri 15-08-1953 69 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017
35161720120403
11018 3516172812660002 ANAM KK 28-12-1966 56 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011018
35161720120403
3516176602750002 RUBIATI Istri 26-02-1975 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011018
35161720120403 NUR FAZLUR
11033 3516112611940001 KK 26-11-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011033 RAHMAN
35161720120403
3516174112940002 FAULA KHOIRIA Istri 01-12-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011033
35161720120403 ALVIRA OKTASARI
3516175912210001 Anak 13-12-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011033 R
35161720120403
12019 3516170406580003 SUPRAH KK 04-06-1958 65 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001012019
35161720120403
3516175207710003 UMIATI Istri 12-07-1971 51 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012019
35161720120403 SUPRIASIH DWI
3516175803980003 Anak 18-03-1998 25 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012019 UTARI
35161720120403 YUSWAN AGUS
13021 3518110708750002 KK 07-08-1975 47 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001013021 YUDIANTO
35161720120403 TRI HARTINING W
3516175103830003 Istri 11-03-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013021 A
35161720120403
3516110405130001 NUR ARIEF W Anak 04-05-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013021
35161720120403
14022 3516172002800005 MUSIRAN KK 20-02-1980 43 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014022
35161720120403 DIAN
3516176204810002 Istri 22-04-1981 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014022 SUPRAPTININGSIH
35161720120403
3516172308090001 ANDHIKA ISHAQ M Anak 23-08-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014022
35161720120403 EARLYTA SHAKILA
3516175412150001 Anak 14-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014022 A
35161720120403
15023 3516171107700002 RAWUH KK 11-07-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015023
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403
9999999999999999 NEMU Istri 13-07-1993 29 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015023
35161720120403
3516171409050001 EDO WAYUDI Anak 14-09-2005 17 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015023
35161720120403
15031 3516171307930003 AGUNG WAHYUDI KK 13-07-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015031
35161720120403
3517076312940001 LUQI ROSDIANA Istri 23-12-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015031
35161720120403 MUHAMMAD
3517080101200011 Anak 01-01-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015031 TAUFIQUR
35161720120403
16024 3516171712640003 PARLIM KK 17-12-1964 58 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016024
35161720120403
3516175804680001 WASRI Istri 18-04-1968 55 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016024
35161720120403 SEPTYANI IRGI
3516172309030002 Anak 23-09-2003 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016024 PARESA
35161720120403
17025 3516176504540002 LANI KK 25-04-1954 69 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017025
35161720120403
3516170209800003 SUYANTO Anak 02-09-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017025
35161720120403
18026 3516171806830001 SANTOSO KK 18-06-1983 39 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018026
35161720120403
19027 3516173112660053 PARDI KK 31-12-1966 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019027
35161720120403
3516177112720001 WIWIK HARIATI Istri 31-12-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027
35161720120403
3516170208920001 DEDIK PURWANTO Anak 02-08-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019027
35161720120403
20029 3516172701400001 SENO KK 27-01-1940 83 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020029
35161720120403
20030 3516171201820002 ERWIN KK 12-01-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001020030
35161720120403
3516174706850002 YUNI LISTIYOWATI Istri 07-06-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030
35161720120403 SINTA WAHYU
3516176510060001 Anak 25-10-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030 FITRIYAH
35161720120403
3516174508220001 ARSYLA AZZAHRA Anak 15-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020030
35161720120403001S0
00002 3516176707820003 anis sri KK 27-07-1982 40 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120403001S0
00003 3516176707820003 anis sri KK 27-07-1982 40 0 XX TIDAK TIDAK 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0003
35161720120403001S0
00004 3516174108960001 ERLINA DWI KK 01-08-1995 27 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0004
35161720120403
01001 3516170107360001 SUYANTO KK 01-07-1936 86 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002001001
35161720120403
3516177007590001 SULASTRI Istri 30-07-1959 63 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120403
02002 3516175706400003 SAMPURI KK 17-06-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002002002
35161720120403
03003 3516173103590001 AGUS PRIYONO KK 31-08-1968 54 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35161720120403
3516177011800002 ISMIATI Istri 20-11-1980 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35161720120403 MOHAMAD YUDA
3516171011010002 Anak 10-11-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 NOVA P
35161720120403
04004 3516170310720001 ALI MAHMUDI KK 03-10-1972 50 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004004
35161720120403
3516175505720004 WARTINI Istri 15-05-1972 51 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
35161720120403 SAMSU
3516170808960002 Anak 08-08-1996 26 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004 PERMADANI
35161720120403 TOMMY
3516170505040001 Anak 05-05-2004 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004 SETYAWAN
35161720120403 RIZKY ALFA
3516174405090003 Anak 04-05-2009 14 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004 NIKMAH
35161720120403
05005 3516171802650001 KASNAN KK 18-02-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005005
35161720120403
3516175607650005 SARWITI Istri 16-07-1965 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005005
35161720120403
05006 3516171208960002 IRFAN WIDODO KK 12-08-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
35161720120403 KHUSNUL DEWI
3516176505010005 Istri 25-05-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006 MEI L
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403 DEVAN REINALDO
3516170702210001 Anak 07-02-2021 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006 S
35161720120403
06007 3516171003730009 ANANG PURNOMO KK 10-03-1973 50 3 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
35161720120403 ISMIATIN
6472065607820006 Istri 16-07-1982 40 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 QOMARIAH
35161720120403 AISYAH APRILIA
6472066204080003 Anak 22-04-2006 17 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 NUR S
35161720120403 MUHAMMAD RUDY
3516171005070002 Anak 10-05-2007 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 WP
35161720120403 M ANTON
3516171310120001 Anak 13-10-2012 10 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 PRABOWO P
35161720120403
07009 3516170303620001 WANSAID KK 03-03-1962 61 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007009
35161720120403
3516175401640002 HERU NURSIKAH Istri 14-01-1964 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009
35161720120403
3516170609890003 HERMA WANTO Anak 06-09-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009
35161720120403
3516172509940001 ANDY SETYAWAN Anak 25-09-1994 28 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007009
35161720120403 DARPI
08010 3516172808350001 KK 28-08-1935 87 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008010 SUMOKERTO
35161720120403
3516176607400003 LASTRI Istri 26-07-1940 82 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008010
35161720120403
09011 3516171004730007 SULIANTO KK 10-04-1973 50 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009011
35161720120403
10012 3516171305560001 PARTO KK 13-05-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002010012
35161720120403
3516174102580002 SAENI Istri 01-02-1958 65 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012
35161720120403
11013 3516170805840005 WASIS KK 08-05-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011013
35161720120403
3516176203870003 WIRANTI Istri 22-03-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120403
3516172404040002 WAHYUDI Anak 24-04-2004 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120403
3516175410100001 IKE PUSPITA SARI Anak 14-10-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013
35161720120403
12014 3516170101770004 ASWADI KK 01-01-1977 46 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012014
35161720120403 MIFTAKHUR
3516174405760005 Istri 04-05-1976 47 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014 ROJANAH
35161720120403
3516170301990002 M ANSYORI Anak 03-01-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
35161720120403
3516175609090001 YULIA RAHMAWATI Anak 16-09-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
35161720120403
13015 3516172911600004 KASERI KK 29-11-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013015
35161720120403
3516174902620001 WATI Istri 09-02-1962 61 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013015
35161720120403
14016 3516172404560003 SAHARI KK 24-04-1956 67 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014016
35161720120403
3516176601560001 SARIATI Istri 26-01-1956 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014016
35161720120403
15017 3516171808680001 SADIR KK 18-08-1968 54 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015017
35161720120403
3516174606720003 SUMILAH Istri 06-06-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015017
35161720120403 HERLINDA
3516177107010002 Anak 31-07-2001 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015017 RAHMAWATI
35161720120403
3516176205420001 SUYI Lain-lain 22-05-1942 81 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015017
35161720120403
16018 3516170307690005 KASIMAN KK 03-07-1969 53 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016018
35161720120403
3516174911720004 SUPARTI Istri 09-11-1972 50 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016018
35161720120403
3516175402940002 LULUK MIFTAKHUL Anak 14-02-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016018
35161720120403 SISKA FLGNI
3516174508060001 Anak 05-08-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016018 AGUSTIN
35161720120403 EDO PRASTYA
16019 3516170311960004 KK 03-11-1996 26 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016019 PUTRA
35161720120403
3516175305010003 NOVI NUR JANAH Istri 13-05-2001 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403 MUCHAMMAD
3516171709220001 Anak 17-09-2022 0 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019 ARDAN P P
35161720120403
17020 3516172202830002 YUDIK PURWANTO KK 22-02-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017020
35161720120403
3516176302890003 EKA FEBRIATI Istri 22-02-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
35161720120403
3516174205120001 AFICA MEYUKI L Anak 02-05-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
35161720120403 ANNISA YUKI
3516176401200001 Anak 24-01-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020 AMALYA
35161720120403
3516175708520001 SULIANAH Lain-lain 17-08-1969 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
35161720120403
18021 3516171706610002 URIP PRIBADI KK 17-06-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018021
35161720120403
3516175903670002 RENIATI Istri 19-03-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018021
35161720120403
19022 3516172502610002 BUDIYO KK 25-02-1961 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019022
35161720120403
3516175711720001 KASMIRAH Istri 17-11-1972 50 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022
35161720120403
3516170809850003 MAWAN Anak 08-09-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019022
35161720120403
20023 3516171611760004 SUWONO KK 16-11-1976 46 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020023
35161720120403
3516176701810002 KATRI Istri 27-01-1981 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020023
35161720120403 TONY CANDRA ADI
3516172008000002 Anak 20-08-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020023 P
35161720120403
21024 3516171204650001 SALMAN KK 12-04-1965 58 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021024
35161720120403
3516176505760003 SUPINI Istri 25-05-1976 47 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021024
35161720120403 HENDRY PRAMANA
21025 3516171606930003 KK 16-06-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021025 P
35161720120403 AYU
3516174504960002 Istri 05-04-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025 SURYANINGSIH
35161720120403
3516174411200001 PRILYTA FELICIA P Anak 04-11-2020 2 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
35161720120403
22026 3516171312630002 TOYIK KK 13-12-1963 59 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022026
35161720120403
9999999999999999 AA Istri 07-05-1970 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026
35161720120403 DEANANTA
3516174805020001 Anak 08-05-2002 21 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022026 SEBRINA
35161720120403
23027 3516171512690002 SANGGUP KK 15-12-1969 53 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023027
35161720120403
3516177105740001 KARSUTIN Istri 31-05-1974 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023027
35161720120403 YOHAN MARGA
3516170105990001 Anak 01-05-1999 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023027 ARISENA
35161720120403 ARYA PUTRA
3516170508120001 Anak 05-08-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023027 RAMADANI
35161720120403
24028 3516171208610001 SURAT KK 12-08-1961 61 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024028
35161720120403
3516175703630002 PANCI Istri 17-05-1963 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024028
35161720120403
25029 3516172608820007 KURDIANTO KK 26-08-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025029
35161720120403
3516175604890002 ISNIWATI Istri 16-04-1989 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025029
35161720120403 MOHAMMAD RAFLI
3516170409090002 Anak 04-09-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025029 DR
35161720120403
3516170704160002 ANDIKA SETIAWAN Anak 07-04-2016 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025029
35161720120403
26030 3516173112940023 DWI FATKHUR KK 16-03-1993 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026030
35161720120403
3516176812980001 MARDHIYYAH Istri 28-12-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030
35161720120403 MUHAMAD HABIB
3516171411190002 Anak 14-11-2019 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030 M
35161720120403
27031 3516176308460001 SANI KK 23-08-1946 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002027031
35161720120403
28032 3516172403720002 SUWARNO KK 24-03-1972 51 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028032
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403
3516174611690004 MISTIYAH Istri 06-11-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028032
35161720120403
3516170503060004 MULYADI Anak 05-03-1995 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028032
35161720120403
29033 3516172912570001 TAMBI KK 29-12-1957 65 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029033
35161720120403
3516172610900001 RIBUT PORWANTO Anak 26-10-1990 32 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029033
35161720120403 AKMAD BAHRUDIN
3516171301030003 Lain-lain 13-01-2003 20 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029033 AZAMI
35161720120403
30034 3516161104800004 YONO EFENDI KK 11-04-1980 43 0 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030034
35161720120403
3516174305820003 SRI WAHYUNI Istri 03-05-1982 41 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030034
35161720120403
31035 3516170710590003 JAYUS KK 07-10-1959 63 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002031035
35161720120403
3516175607630003 RUPINI Istri 16-07-1963 59 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031035
35161720120403 ANANG ANDI
3516171302870003 Anak 13-02-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031035 SETIAWAN
35161720120403
32036 3516171207720010 AGUS RAHMAD KK 12-07-1972 50 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032036
35161720120403
3516175911740004 HEPTA INDAYATI Istri 19-11-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032036
35161720120403
3516172910970003 BIMA SETYAN Anak 29-10-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032036
35161720120403 PERMADI SETYAN
3516171607030003 Anak 16-07-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032036 A
35161720120403
33037 3516175208660003 KASMINAH KK 12-08-1966 56 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033037
35161720120403 ALFA SALSABILLA
3516174211100002 Anak 02-11-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033037 P
35161720120403 MUHAMMAD
33049 3516172209010002 KK 22-04-2001 22 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033049 KHAFIDULLAH
35161720120403 ALVIA
3516177011020005 Istri 30-11-2002 20 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033049 CHOLIDATUL M
35161720120403 KHOSIM
34038 3516170405890004 KK 04-05-1989 34 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002034038 KUSTIAWAN
35161720120403 WITDIA
3516176812930001 Istri 28-12-1993 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034038 ANGGRAINI F N
35161720120403 DIENDRA ANGGRA
3516170510150001 Anak 05-10-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034038 S
35161720120403 AZZURA NADHIFA
3516176212180002 Anak 22-12-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034038 A
35161720120403
35039 3524162904930001 NUR HIDAYAT KK 29-04-1993 30 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035039
35161720120403
3516176501960003 LILIS MAYSAROH Istri 25-01-1996 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035039
35161720120403
3516176607160001 AIRA HIDAYAT Anak 25-07-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035039
35161720120403
36040 3516172208600003 SUMARDI KK 22-08-1960 62 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002036040
35161720120403
3516176702620001 ENDANG PUJIASIH Istri 27-02-1962 61 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036040
35161720120403 ENDRI
3516176802870003 Anak 28-02-1987 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036040 SULISTYOWATI
35161720120403 ILMIYA MUR
3516175312070001 Lain-lain 13-12-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036040 ARROZNI
35161720120403
37041 3516172611510001 TARI KK 26-11-1951 71 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002037041
35161720120403
3516170902800001 EFENDIK Anak 09-02-1980 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037041
35161720120403
38042 3516171507700007 HADI WULIONO KK 15-07-1970 52 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038042
35161720120403
39043 3516170510660001 TUBI KK 05-10-1966 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002039043
35161720120403
3516174509670005 JUMINAH Istri 05-09-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039043
35161720120403
40044 3516171409900001 SANTOSO KK 14-09-1990 32 1 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002040044
35161720120403 ERN DWI
3516177006950002 Istri 30-06-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040044 KHOLIFAH
35161720120403 ANINA
3516175203150001 Anak 12-03-2015 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040044 MAQSUROTUL M
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120403
41045 3516171504600003 KASNADI KK 15-04-1960 63 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002041045
35161720120403
3516175608620002 ROSIATI Istri 16-08-1962 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041045
35161720120403
41046 3516171709700001 TRIMO KK 17-09-1970 52 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002041046
35161720120403
3516175605810004 SULIKAH S Istri 16-05-1981 42 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041046
35161720120403 MUHAMMAD
3516170401090001 Anak 04-01-2009 14 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041046 GILANG R
35161720120403
43047 3516170408660002 WIJIANTO KK 04-08-1966 56 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043047
35161720120403
3516176111730005 KUSRINI Istri 21-11-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043047
35161720120403
3516170201940002 SLAMET WIBOWO Anak 02-01-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043047
35161720120403
3516172611020001 WIRO RAHARJO Anak 26-11-2002 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043047
35161720120403
44048 3516174804480001 LASMI KK 08-04-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002044048
35161720120501
01001 3516175607450001 SUPINAH KK 16-07-1945 77 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001001001
35161720120501
3516171700700003 PANDRI Anak 17-06-1979 43 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
35161720120501
02002 3516170509650004 SUWARI KK 05-09-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
35161720120501
3516174307690004 SUTAMI Istri 03-07-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120501
3516173010040001 FERI ROMADON Anak 30-10-2004 18 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
35161720120501
03003 3516171208850004 SAELAN KK 12-08-1985 37 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001003003
35161720120501
3516175003930002 NUR SHOLIKAH Istri 10-03-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003
35161720120501 BIMA RANGGA
3516172712100001 Anak 27-12-2010 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 ARIBOWO
35161720120501 ALMIRA NANDA
3516174612190001 Anak 06-12-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001003003 KINANTI
35161720120501
04004 3516171209630003 PARNO KK 12-09-1963 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
35161720120501
3516176209670004 MINTEN Istri 22-09-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
35161720120501
05005 3516172204830003 SAMPURNO KK 22-04-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005005
35161720120501
3516177004860006 HARTATIK Istri 30-04-1986 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
35161720120501
3516176508080002 RIZKIYAH ZAHRO Anak 25-08-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
35161720120501
3516175910170001 VIONA PUTRI H Anak 19-10-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
35161720120501 YUDHA
06006 3503111411070002 KK 14-11-2007 15 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006006 MAHENDRA P
35161720120501
07007 3516172412820003 YATENO KK 24-12-1982 40 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007007
35161720120501
3516170505930001 IIN JULAIKAH Istri 25-05-1993 30 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007007
35161720120501
3516174108100001 KEISYA NABILA A Anak 01-06-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007007
35161720120501 SHERLITA KIRANA
3516175207200002 Anak 12-07-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007007 N
35161720120501
08008 3516172203470001 KASDANI KK 22-03-1947 76 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001008008
35161720120501
3516174409490003 TIYEM Istri 04-09-1949 73 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008008
35161720120501
08009 3516172812860003 AHMAD JAINUDIN KK 28-12-1986 36 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008009
35161720120501
3516176006950002 FIFIN IRMAWATI Istri 10-06-1995 27 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008009
35161720120501 NABILA MAULIDA
3516146402160001 Anak 14-02-2015 8 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008009 H
35161720120501 MUHAMMAD
3516172208210001 Anak 22-08-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008009 RAYYAN AL F
35161720120501
09010 3516171408710001 NGATARI KK 14-08-1971 51 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009010
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516145111660002 MUTI'AH Istri 11-11-1966 56 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
35161720120501
3516170407990001 SAPTIAN DIKI S Anak 04-07-1999 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009010
35161720120501
09011 3516142105810002 HASYIM ASYARI KK 21-05-1981 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P 28 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009011
35161720120501
3516174506880003 RINA YUNITASARI Istri 05-06-1988 35 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120501
3516172403140001 NAUFAL YAPI M A Anak 24-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120501
3516171111200001 AZKA ZHAFRAN A Anak 11-11-2020 2 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009011
35161720120501
10012 3516174307570001 KATI KK 03-07-1957 65 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010012
35161720120501
3516171205840002 DIDIK MARIONO Anak 12-06-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010012
35161720120501
11013 3516171206740003 SUHUDI KK 12-06-1974 48 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011013
35161720120501
3516174610740004 HENI SUSILOWATI Istri 06-10-1974 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120501
3516170701070003 ARIS BASUKI Anak 07-01-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120501
3516144704070001 ARSANTI P M Anak 07-04-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011013
35161720120501
12014 3516171112650004 MARDI KK 11-12-1965 57 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012014
35161720120501
3516176906650001 SUTIK Istri 10-06-1966 56 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012014
35161720120501
3516173012000002 RICKY PRASETYO Anak 30-12-2000 22 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012014
35161720120501
14016 3516145501640001 SATI KK 15-01-1964 59 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014016
35161720120501
14017 3516170101810004 IWAN HARIANTIO KK 01-01-1981 42 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014017
35161720120501 TITIK
3516175208860002 Istri 12-08-1986 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014017 MULYANINGSIH
35161720120501
3516175904090004 RABBANI KEYLA F I Anak 19-04-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014017
35161720120501 RABBANI
3516170402170001 Anak 04-02-2017 6 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014017 PRAMUDYA A
35161720120501
14018 9999999999999999 SUTARJO KK 03-04-1965 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014018
35161720120501
15019 3516171109710002 PONIMIN KK 11-09-1971 51 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015019
35161720120501
3516174709730001 NUR KHASANAH Istri 07-09-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120501
3516171901950001 MUHAMMAD B Anak 19-01-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019
35161720120501 AVRIDAH
3516146812060001 Anak 28-12-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015019 VAUZIYAH
35161720120501
16020 3516160704920005 ABDUL ZAKARIYAH KK 07-04-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001016020
35161720120501
3516174611920002 SITI FATIMAH Istri 06-11-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120501
3516177010140001 ZASKIYAH F Anak 30-10-2014 8 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001016020
35161720120501
17021 3516171603770002 SUYITNO KK 16-03-1977 46 3 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017021
35161720120501
3516176806790003 SUWATI Istri 28-06-1979 43 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017021
35161720120501
3516172401040001 SONIC PUTRA S Anak 24-01-2004 19 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017021
35161720120501 KAROMATUL
3516174801110002 Anak 08-01-2011 12 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017021 MAUNAH
35161720120501
3516174207180001 AYUNDA PUTRI A Anak 02-07-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017021
35161720120501
18022 3516170602890004 EKO WAHYUDI KK 06-02-1989 34 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018022
35161720120501
3516174610920006 SURTI Istri 06-10-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018022
35161720120501
3516170812100001 ELVA RAHAYU Anak 10-12-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018022
35161720120501 MOKHAMMAD
19023 3516160412940001 KK 04-12-1994 28 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019023 KHOIRUL K
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516175508980001 LIA NUR FAIDAH Istri 15-08-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019023
35161720120501
3516172307170002 ACHMAD KAMAL A Anak 23-07-2017 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019023
35161720120501
3516178707680002 SELAMAH Lain-lain 27-07-1968 54 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019023
35161720120501
20024 3516171904880002 SUPRAPTO KK 19-09-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001020024
35161720120501
3516174812980003 SITI NUR AISYAH Istri 08-12-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024
35161720120501 APRILIA
3516176904180001 Anak 29-04-2018 5 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020024 PERMATASARI
35161720120501
22026 3516170308620002 PAIDI KK 03-08-1962 60 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022026
35161720120501
3516176211670006 MA'RIFATUL K Istri 12-11-1967 55 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022026
35161720120501 IR RATENO
23027 3516171001690004 KK 10-01-1969 54 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023027 LISMONO
35161720120501
3516174104690001 PAINAH Istri 01-04-1969 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023027
35161720120501
3516171505060002 WAHYU WIDYA K Anak 10-05-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023027
35161720120501
3516171205030003 WISNU WIDYO A Anak 12-05-2003 20 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023027
35161720120501
24028 3516140708540003 SAMITO KK 07-08-1954 68 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001024028
35161720120501
3516174405570002 KEMI Istri 04-05-1957 66 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024028
35161720120501
3516172706850008 DWI SAMPURNO Anak 27-06-1985 37 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024028
35161720120501
25029 3516171608780009 HERMANTO KK 16-08-1978 44 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025029
35161720120501
3516174307790003 TARIATI Istri 03-07-1979 43 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029
35161720120501
3516171712150002 M ANDRIO A D Anak 17-12-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029
35161720120501 GHAZIYA ALMAIRA
3516175902200002 Anak 19-02-2020 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025029 I
35161720120501
26030 3516172701840002 SUBAKRI KK 27-01-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001026030
35161720120501
3516174404870003 DIAN RATNAWATI Istri 04-04-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030
35161720120501 RACHMAD
3516172803110004 Anak 28-03-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030 KHASBULLOH
35161720120501
3516175311180002 MALIKA BILQISH D Anak 13-11-2018 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026030
35161720120501
27031 3516174209530001 RAWIT KK 02-09-1953 69 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001027031
35161720120501
3516172807950004 ABDUL YATIM Anak 28-07-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027031
35161720120501
28032 3516171402830005 SUMARIONO KK 14-02-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001028032
35161720120501
3516178810910004 WIANTIKA LIAS O Istri 28-10-1991 31 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028032
35161720120501
3516172707090001 WILLYAN RIVALDO Anak 27-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028032
35161720120501
3516178908100001 CLARISTA PUTRI S Anak 29-08-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028032
35161720120501
29033 3516171007600007 SAIMRON KK 10-07-1960 62 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK
001029033
35161720120501
3516175007780004 HARTATIK Istri 10-07-1976 46 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029033
35161720120501
3516170212970002 WIJIANTO Anak 02-12-1997 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029033
35161720120501
3516170805070001 MASRUL HIDAYAT Anak 09-08-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029033
35161720120501
30034 3516170405570001 KEMAN KK 04-05-1957 66 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001030034
35161720120501
3516174504660003 PATNI Istri 05-04-1966 57 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030034
35161720120501 ANGGI
30035 3516171205860003 KK 12-05-1986 37 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001030035 HARDIYANTO P U
35161720120501 ULVA
3516176909850002 Istri 29-09-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030035 LISTIYONINGTYAS
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516174701100001 ZEVINA EDLA A Anak 07-01-2010 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030035
35161720120501 CHANDIKA
3516170207210001 Anak 02-07-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030035 KALANDRA PU
35161720120501
31036 3516171303480004 TAHI HARYONO KK 13-03-1948 75 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001031036
35161720120501
32037 3516172502770002 SAEFUL HUDA KK 25-02-1977 46 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001032037
35161720120501
3516175304730002 SUNARSIH Istri 13-04-1973 50 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032037
35161720120501
3516176909030001 EVA MAYA A Anak 26-08-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032037
35161720120501
3516145406110001 VIVID YULIATI A N Anak 14-06-2011 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032037
35161720120501
33038 3516175103530001 SUPRAH KK 11-03-1953 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001033038
35161720120501
33039 3516171812830001 YUWONO DURI A KK 16-12-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033039
35161720120501
3516175510860003 SITI UMAROH Istri 15-10-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033039
35161720120501
3516175307120001 AZWA ZAHRO S Anak 13-07-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033039
35161720120501
3516174705170001 SYAFIQOH AQILA P Anak 07-06-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033039
35161720120501
34040 3516170608610003 KASENAN KK 06-06-1961 61 3 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001034040
35161720120501
3516174707660008 SENIATI Istri 07-07-1965 57 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034040
35161720120501
3516171308010003 TRI AGUS R S Anak 13-08-2001 21 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034040
35161720120501
3516176903030001 DINA NOVITASARI Anak 19-03-2003 20 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034040
35161720120501
3516172710060002 RUBIN ARDIAN Anak 27-10-2006 16 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034040
35161720120501
35041 3516171304490002 KASIM KK 13-04-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001035041
35161720120501
35042 3516171011870001 SUPRI KK 10-11-1987 35 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001035042
35161720120501
3516175809880001 SUWANI Istri 18-09-1988 34 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035042
35161720120501 MUHAMMAD
3516172711090001 Anak 27-11-2008 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035042 ALVIAN S
35161720120501
3516177103190001 KARTIKA DWI R Anak 31-03-2019 4 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001035042
35161720120501
36043 3516171501730002 SLAMET KK 15-01-1973 50 0 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001036043
35161720120501
3516174903800002 KARMIANI Istri 09-03-1980 43 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036043
35161720120501
36044 3516180808900002 BUDI SANTOSO KK 08-08-1990 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001036044
35161720120501
3516170810960003 EKA UTARI Istri 20-10-1996 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036044
35161720120501 M WILDAN
3516172307150001 Anak 23-07-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036044 SANTOSO
35161720120501 MUHAMMAD
9999999999999999 Anak 28-08-2022 0 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001036044 KHOIRUL AFN
35161720120501
37045 3516171107640003 JADI KK 11-07-1964 58 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001037045
35161720120501
3516174211630002 KUSTINAH Istri 02-11-1963 59 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037045
35161720120501
37046 3516170106920003 MOHAMAD ABIDIN KK 01-06-1982 41 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001037046
35161720120501
3578304702790002 SAIMAH Istri 07-02-1979 44 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001037046
35161720120501
38047 3516173096700001 ABD ROHMAD KK 13-09-1967 55 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001038047
35161720120501
3516174811690001 ROKANI Istri 08-11-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001038047
35161720120501
3516172803000002 M JIZUDIN Anak 28-03-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001038047
35161720120501
39048 3516170401740001 SA'I KK 04-01-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001039048
35161720120501
3516174806840002 SUTRANI Istri 08-06-1984 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039048
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516171606060003 ALDI PRASTITO Anak 15-06-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039048
35161720120501
3516171205130001 BAGAS PRASTIYO Anak 12-06-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001039048
35161720120501
40043 3516170902390001 SLIMIN KK 09-02-1939 84 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001040043
35161720120501
3516175507450002 KAYAH Istri 15-07-1945 77 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001040043
35161720120501
41050 3516170103790005 YADI KK 01-03-1979 44 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001041050
35161720120501
3516176103800003 SETYO NANIK Istri 15-08-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041050
35161720120501 ADITYA
3516171311030001 Anak 13-11-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041050 RAMADHAN
35161720120501
3516170310130001 ABIMAYU PRAJA A Anak 03-10-2013 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001041050
35161720120501
42051 3516172111750003 FATHAN KK 21-11-1975 47 2 TIDAK YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK
001042051
35161720120501
3516174805840005 SETYOWATI Istri 08-05-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042051
35161720120501
3516171911040002 EDO SETIAWAN Anak 19-11-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042051
35161720120501 MUHAMMAD
3516170405220001 Anak 04-05-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042051 ABIZAR AL G
35161720120501
3516174703490003 GAMIRAH Lain-lain 07-03-1949 74 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001042051
35161720120501
43052 3516170806790002 SUYITNO KK 08-06-1979 43 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
001043052
35161720120501
3516176104790004 SAMIATI Istri 21-04-1979 44 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043052
35161720120501
3516176902000005 LINA ARISTA S Anak 29-02-2000 23 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043052
35161720120501 OCTAVIA
3516176810070003 Anak 28-10-2007 15 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043052 FARADILA
35161720120501
3516176110170001 ADINDA AULIA P Anak 21-10-2017 5 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001043052
35161720120501
44053 3516171708400001 BRONTO KK 17-08-1940 82 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001044053
35161720120501
3516174611660001 SANIMAH Istri 06-11-1955 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001044053
35161720120501
01001 3516172102840041 AHMAD RIFA'I KK 21-02-1984 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
35161720120501
3516177105870001 NUR AISAH Istri 31-05-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120501
3516170602080001 GALUH SETYAWAN Anak 06-02-2008 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120501
3516174406220001 NUR HAFIZAH Anak 04-06-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
35161720120501
02002 3516171106820002 SARNO KK 11-06-1982 40 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
35161720120501
3516174409830001 SUWARNI Istri 04-09-1983 39 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120501
3516174202100001 UMIL LATIFA Anak 02-02-2010 13 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
35161720120501
03003 3516162008830001 NUR HADI KK 20-08-1983 39 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S 1 XX XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
35161720120501
3516176302980006 NUR HAYATI Istri 23-02-1998 25 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
35161720120501 MUHAMMAD
3516170211150003 Anak 02-11-2015 7 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 AGUNG M
35161720120501 MUHAMMADREZA
3516171203220002 Anak 12-03-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003 KURNIAW
35161720120501
04004 3516172001700001 SUPI'I KK 20-01-1970 53 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004004
35161720120501
04005 3516162901910003 IMAM MAHMUDIN KK 29-01-1991 32 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002004005
35161720120501
3516166805940002 LILIK LIDYAWATI Istri 28-05-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120501 BURHANUL AL
3516160201110001 Anak 02-01-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 ILYAS
35161720120501
3516174704180002 ILYANA NAYYARA Anak 07-04-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005
35161720120501
05006 3516170306670003 NGATEMAN KK 03-06-1967 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516176103670002 KEMI Istri 01-03-1967 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
35161720120501
06007 3516172912770001 ERWAHYU DINATA KK 29-12-1977 45 2 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
35161720120501
3516176804840007 TARIANI Istri 28-04-1984 39 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
35161720120501 MOCHAMMAD
3516171708040001 Anak 17-08-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 RAFLI A
35161720120501 VANIA MIFTAKHUL
3516176101100001 Anak 21-01-2011 12 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 J
35161720120501
07008 3516174903460001 PATRI KK 09-03-1946 77 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002007008
35161720120501
08009 3516170911520002 SUKADI KK 09-11-1952 70 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008009
35161720120501
3516178809600001 SUPANI Istri 28-09-1950 72 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
35161720120501
09010 3516171010800005 NUR ABIDIN KK 10-10-1980 42 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002009010
35161720120501
3516175108850004 SUTINAH Istri 11-08-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120501
3516171301950003 LUKMAN KHAKIM Anak 13-01-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120501
3516172683140001 IRFAN AL KHAKIM Anak 26-03-2014 9 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
35161720120501
10011 3516172408460001 TAKRI KK 24-08-1946 76 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002010011
35161720120501
3516176903570001 RAWAT Istri 29-03-1957 66 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
35161720120501
3516172608860003 SAIPUL ANWAR Anak 26-08-1986 36 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
35161720120501
11012 3516172303750002 AMIN KK 23-08-1975 47 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002011012
35161720120501
3516175805770003 SUMA'IYAH Istri 18-05-1977 46 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011012
35161720120501 LAILATUS
3516175505040001 Anak 26-05-2004 19 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011012 SA'ADAH
35161720120501
12013 3516171110690002 ABDUL SUKAT KK 11-10-1969 53 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012013
35161720120501
3516175005750004 SUKEMI Istri 10-05-1975 48 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012013
35161720120501 MOHAMMAD FAIZ
3516171603130002 Anak 16-03-2013 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012013 RR
35161720120501
13014 3516171108350001 MA'I KK 11-08-1935 87 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013014
35161720120501
14015 3516170409650002 SUMARDI KK 04-09-1965 57 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014015
35161720120501
3516175207690005 SRIATUN Istri 12-07-1969 53 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014015
35161720120501 ILYAS
3516172705900001 Anak 27-05-1990 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014015 NASYIRUDDIN
35161720120501
3516171504070001 ABD WAHAB Anak 08-09-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014015
35161720120501
15016 3516170207670003 ROKIM KK 02-07-1967 55 0 TIDAK YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015016
35161720120501
3516175009760002 ENDANG Istri 19-09-1976 46 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015016
35161720120501
16017 3516170806760002 PUJI SANTOSO KK 08-06-1976 46 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002016017
35161720120501
3516177112850037 SUNALIYAH Istri 31-12-1985 37 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016017
35161720120501
3516170107080002 ELLSA SAFRUDIN Anak 01-07-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016017
35161720120501
3516175409050001 NISVATUL LAILI Anak 14-09-2005 17 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016017
35161720120501
17018 3516171203740006 SALIM AL KATIRI KK 12-03-1974 49 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002017018
35161720120501
3516174407800002 HASANAH Istri 04-07-1980 42 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017018
35161720120501
3516171105000002 RIKI PURWANTO Anak 11-05-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017018
35161720120501
3516171407090001 ARYA BAYU S Anak 14-07-2009 13 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017018
35161720120501
18019 3516171104610001 SUWARDI KK 11-04-1961 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002018019
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516175010710004 SUMARLIK Istri 10-10-1971 51 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018019
35161720120501
19020 3516170604450001 PONO KK 06-04-1945 78 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019020
35161720120501
3516175209550004 PANI Istri 12-09-1955 67 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019020
35161720120501 RIBUT
19021 3516172812700001 KK 28-12-1970 52 0 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019021 SUORASTIYO
35161720120501
3516174808740004 ANIS UNAWATI Istri 08-08-1974 48 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019021
35161720120501
21023 3516170903660003 TAMIN ROIF KK 07-02-1970 53 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021023
35161720120501
3516175703690004 SARIATI Istri 17-03-1969 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021023
35161720120501 MOCHAMAD
3516172006980002 Anak 20-06-1998 24 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021023 RIDWAN
35161720120501
3516170611080002 AHMAD FAHRI Y Anak 06-11-2006 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021023
35161720120501
22025 3516170305500003 KUDORIN KK 03-05-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022025
35161720120501
3516174308560003 MISTRI Istri 03-08-1956 66 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022025
35161720120501
23026 3516170304890002 HENDRIK SASMITO KK 03-04-1980 43 3 TIDAK YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002023026
35161720120501 KUSWATUN
3516176708890003 Istri 27-03-1989 34 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023026 KASANAH
35161720120501
3516170306100002 MOHAMMAD AIS Anak 01-03-2010 13 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023026
35161720120501 MOHAMMAD
3516171708100003 Anak 17-08-2019 3 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023026 FAHMI S
35161720120501 ABDUL
3516170909210002 Anak 09-09-2021 1 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023026 DAVIDHENDRIAWA
35161720120501
24027 3516171904690003 SUWOTO KK 19-04-1969 54 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002024027
35161720120501
3516178001760006 SUPRIATIN Istri 20-01-1975 48 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024027
35161720120501
3516172500940001 MIFTAKHUL ULUM Anak 25-05-1994 29 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024027
35161720120501
3516176903000003 ISTI DAMATUL F Anak 19-03-2000 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024027
35161720120501
25028 3516172609650001 SUTARJO KK 26-09-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025028
35161720120501
3516176009660002 SISWANTI Istri 20-09-1966 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025028
35161720120501 RIDLO
25029 3502101809930001 KK 18-09-1993 29 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025029 FIRMANSYAH
35161720120501
3516176211050001 AINUR ROFI'AH Istri 22-11-1995 27 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025029
35161720120501
3516171908150002 ALFAN MUZAI A Anak 18-08-2015 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025029
35161720120501
26030 3516151005920003 ACH ISMAIL KK 10-05-1992 31 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002026030
35161720120501 HIDAYATUL
3516175808940003 Istri 16-06-1994 28 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030 MUAWANAH
35161720120501 ZAHIRA AZZAHRA
3516176105190001 Anak 21-05-2019 4 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030 R
35161720120501
3516177004500001 SUPIAH Lain-lain 30-04-1950 73 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026030
35161720120501
27031 3516171103760003 WADI KK 11-03-1976 47 1 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002027031
35161720120501
3516174312770002 NURIATI Istri 03-12-1977 45 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027031
35161720120501
3516175712070001 ROHMA DWI A Anak 17-12-2007 15 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002027031
35161720120501
28032 9999999999999999 JOERIANTO KK 11-02-1950 73 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002028032
35161720120501
29033 3516170506700004 MOHAMAD YASIN KK 05-06-1970 53 2 TIDAK YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002029033
35161720120501
3516176812730002 MUSAFAAH Istri 28-12-1973 49 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029033
35161720120501
3516176704970004 EKA AJENG R Anak 27-04-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029033
35161720120501 MOHAMMAD
9999999999999999 Anak 12-10-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029033 IRSYADUL I
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
30034 3516170303490001 SOLEH KK 03-03-1949 74 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002030034
35161720120501
3516175709640001 SRIAMAH Istri 17-09-1964 58 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030034
35161720120501
30035 3508173001780003 MULYADI FAJAR KK 30-01-1978 45 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030035
35161720120501
3516175808920002 NANIS DWI UTARI Istri 18-08-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030035
35161720120501
3516175510160001 SHAVIRA A P F Anak 15-10-2016 6 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030035
35161720120501
30036 3516172603840002 SULIADI KK 26-03-1984 39 1 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030036
35161720120501
3516166004930002 SUGIANAH Istri 20-04-1993 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036
35161720120501
3516172904160003 ATHALLA R H Anak 29-04-2016 7 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030036
35161720120501
31037 9999999999999999 PAINO KK 09-05-1967 56 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031037
35161720120501
9999999999999999 KASRIAH Istri 09-04-1969 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031037
35161720120501
32038 3516171605630003 IMAM SAKUR KK 16-06-1963 59 1 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032038
35161720120501
3516177007690002 SUWARI Istri 30-07-1969 53 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032038
35161720120501
3516175005990006 RIZKS AYU D Anak 10-05-2000 23 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032038
35161720120501
33039 3516171707690003 TARNAWI KK 17-06-1969 53 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033039
35161720120501
3516175003690004 SUWARNI Istri 10-03-1969 54 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033039
35161720120501
3516171207990001 WULYO SIGIT N Anak 12-07-1999 23 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033039
35161720120501 AGASTYA BISMA P
3516171008040002 Anak 10-08-2004 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033039 N
35161720120501
34040 3516170410710002 SUYITNO KK 04-10-1971 51 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002034040
35161720120501
3516174304790008 TOWIYAH Istri 03-04-1979 44 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034040
35161720120501
3516174607000004 UMI HABIBAH Anak 06-07-2000 22 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034040
35161720120501
3516176809030001 WAHYU IRMAWATI Anak 26-09-2003 19 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034040
35161720120501
35041 3516170901720002 SARBI KK 09-01-1972 51 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002035041
35161720120501
3516176206850003 TARWIYAH Istri 22-05-1985 38 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035041
35161720120501
3516177103050001 FIRDA NUR A Anak 31-03-2005 18 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035041
35161720120501
3516172006120001 FADLUL ZIDNI N A Anak 20-06-2012 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035041
35161720120501
36042 3516171802830003 TRI JATMIKO KK 18-02-1983 40 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036042
35161720120501
3516176608920002 NUR AINI Istri 26-06-1992 30 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036042
35161720120501
3516174909120001 ZAHRA AULIA Anak 09-09-2012 10 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036042
35161720120501
37043 3516170408600006 SUWADI KK 04-08-1960 62 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002037043
35161720120501
3516176407620003 WARNING Istri 24-07-1962 60 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037043
35161720120501
38044 3516160805780004 MUHAMMAD IRO'I KK 08-05-1978 45 2 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038044
35161720120501
3516175810820005 OKTA YUANITA S Istri 18-10-1982 40 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038044
35161720120501 AGAM ABDILLAH P
3516173005160001 Anak 30-05-2018 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038044 R
35161720120501 MUHAMMAD
3516170407180001 Anak 04-07-2019 3 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038044 DICKY P R
35161720120501
39045 3516172205830005 MUSTOFA KK 22-05-1983 40 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002039045
35161720120501
3516175501870002 NI'AH Istri 15-01-1987 36 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039045
35161720120501
3516170102090001 GILANG ANGGA P Anak 01-02-2009 14 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039045
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35161720120501
3516174812170001 ANASYA SAILA M Anak 08-12-2017 5 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039045
35161720120501
40046 3516171209830002 KUSAINI KK 12-09-1963 59 2 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002040046
35161720120501
3516174206840007 SUMIKA Istri 02-06-1964 59 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040046
35161720120501
3516174601070001 WIDYA LESTARI Anak 06-01-2007 16 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040046
35161720120501
3516170302120002 REYHAN AHNAD Z Anak 03-02-2012 11 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040046
35161720120501
41047 3516162506800002 SAIN KK 25-06-1980 42 1 TIDAK YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002041047
35161720120501
3516170301090003 LUTFIAH NUR R Istri 20-01-1983 40 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041047
35161720120501
3516173007100001 REGA RAMANDA P Anak 30-07-2010 12 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041047
35161720120501
42048 3516173112650210 SUNANTRI KK 31-12-1965 57 0 TIDAK TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002042048
35161720120501
3516174801700004 NGATINAH Istri 08-01-1970 53 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042048
35161720120501
42049 3515130208880005 DWI AGUS S KK 02-08-1988 34 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002042049
35161720120501
3516175707960004 FARIDATUL I Istri 17-07-1996 26 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042049
35161720120501
3516173005200001 ARINDRA RAKA S Anak 30-05-2020 3 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002042049
35161720120501
43050 3516170402680002 SUKRI KK 27-07-1971 51 0 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043050
35161720120501
3516176409720001 SULIBADRIYAH Istri 03-09-1972 50 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043050
35161720120501 MOHAMAD
44051 3516171409920005 KK 14-09-1992 30 2 TIDAK YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002044051 NURWACHID
35161720120501
3516174401970001 NONI AFIANI Istri 04-01-1997 26 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044051
35161720120501
3516176001130002 MAULIDA ALFIA Anak 20-01-2013 10 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044051
35161720120501 KHANZA
3516175504220002 Anak 15-04-2022 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044051 RAMADHANI
35161720120501
45052 3516172102820003 JAINUDIN KK 21-02-1982 41 2 TIDAK YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
002045052
35161720120501
3516174107890002 ENI EKAWATI Istri 01-07-1989 33 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045052
35161720120501
3516175312070003 YUSI ARVANI D J Anak 13-12-2007 15 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045052
35161720120501 GADIS NOVIA
3516176911210001 Anak 29-11-2021 1 2 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045052 ANJANI
35161720120501
46053 3516171009920001 KHOLIS DIANTORO KK 10-09-1992 30 1 TIDAK YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002046053
35161720120501
3516175609980001 EFI ALFIAH Istri 16-09-1998 24 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046053
35161720120501 MUHAMMAD
3516171106210001 Anak 11-06-2021 1 1 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046053 MAHARDIKA
35161720120501
47054 6402132707860006 M NUR AZIS KK 27-07-1986 36 3 TIDAK YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002047054
35161720120501
6471014712920002 DESI WULANDARI Istri 07-12-1992 30 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047054
35161720120501 ULFA
6471015108130001 Anak 11-08-2013 9 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047054 KHAIRUNNISA
35161720120501 MAISARAH
6471014809180001 Anak 08-09-2018 4 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047054 SALSABILA
35161720120501
3516174111210002 ANISA UFAIRAH Anak 01-11-2021 1 3 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047054
35161720120501002S0
00001 3516166004930002 sugianah KK 20-04-1993 30 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0001
35161720120501002S0
00002 3516175810820005 okta yunita KK 18-10-1982 40 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0002
35161720120501002S0
00003 3516177105870001 nuur aisah KK 31-05-1987 36 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
0003
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 1208 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 129

2. Jumlah PUS : 629 1) Ingin Anak Segera : 1

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 14

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 20

JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 0


METODE TOTAL
6. Jumlah Unmet Need : 34
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

IUD 6 4 0 10 BKB BKR BKL UPPKA

MOW 11 22 0 33
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 252 537 413
MOP 0 0 0 0

IMPLANT 29 1 0 30 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 151 30 11 16

SUNTIKAN 87 281 0 368

PIL 26 30 0 56

KONDOM 0 3 0 3

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 159 341 0 500

Anda mungkin juga menyukai