SPJ SKDR

UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
KABUPATEN GARUT
VISUM HASIL KEGIATAN
Nama Kegiatan : Penguatan Pelaksanaan Skrining Hipotiroid Konginetal (SHK)

Hari : Jum’at
Tanggal : 01 September 2023
Tempat / Lokasi : Aula Farmasi Garut
Hasil Kegiatan
A. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk
B. Masalah yang dihadapi
Semua sasaran tidak memahami akan pentingnya penanggulangan tentang Gizi Buruk
C. Dokumen yang didapat
Foto Kegiatan
D. Saran dan Kesimpulan
Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk
Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :
.................................................. Hanifah Nur Zakiyah, S.Tr.Keb., Bdn

NIP. .........................................
\
KABUPATEN GARUT
Nama Kegiatan : Deteksi Dini KLB melalui Pelaksanaan SKDR dI Puskesmas

Hari : Rabu
Tanggal : 03 Mei 2023
Tempat / Lokasi : Desa Toblong
Hasil Kegiatan
Foto Kegiatan

Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners
..................................................
NIP. .........................................
= Dua juta lima ratus dua puluh Ribu Rupiah

KABUPATEN GARUT

Hari : Kamis
Tempat / Lokasi : Desa Saribakti
Hasil Kegiatan
Foto Kegiatan

..................................................
NIP. .........................................
KABUPATEN GARUT

Hari : Jum’at
Tempat / Lokasi : Desa Sukanagara
Hasil Kegiatan
Foto Kegiatan

..................................................
NIP. .........................................

KABUPATEN GARUT

Hari : Sabtu
Tempat / Lokasi : Desa Pangrumasan
Hasil Kegiatan
Foto Kegiatan


..................................................
NIP. .........................................
= Dua juta lima ratus dua puluh Ribu Rupiah

KABUPATEN GARUT

Hari : Senin
Tempat / Lokasi : Desa Purwajaya
Hasil Kegiatan
Foto Kegiatan

..................................................
NIP. .........................................
KABUPATEN GARUT

Nama Kegiatan : Pembinaan Posyandu
Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Hasil Kegiatan
E. Pelaksanaan Kegiatan
F. Masalah yang dihadapi
G. Dokumen yang didapat
Foto Kegiatan
H. Saran dan Kesimpulan

Mimin Mintarsih, S.ST
Rosa Rosdiana, SKM
..................................................
NIP. .........................................
KABUPATEN GARUT

Hari : Selasa
Hasil Kegiatan
I. Pelaksanaan Kegiatan
J. Masalah yang dihadapi
K. Dokumen yang didapat
Foto Kegiatan
L. Saran dan Kesimpulan

Rosa Rosdiana, SKM
..................................................
NIP. .........................................

KABUPATEN GARUT

Hari : Jum’at
Tempat / Lokasi : Desa Pangrumasan
Hasil Kegiatan
M. Pelaksanaan Kegiatan
N. Masalah yang dihadapi
O. Dokumen yang didapat
Foto Kegiatan
P. Saran dan Kesimpulan

Rosa Rosdiana, SKM
..................................................
NIP. .........................................

KABUPATEN GARUT

Hari : Sabtu
Tempat / Lokasi : Desa Purwajaya
Hasil Kegiatan
Q. Pelaksanaan Kegiatan
R. Masalah yang dihadapi
S. Dokumen yang didapat
Foto Kegiatan
T. Saran dan Kesimpulan

Rosa Rosdiana, SKM
..................................................
NIP. .........................................
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No 80 Peundeuy 44178
Gmail : uptpkmpeundeuy@gmail.com
Lembar Ke : 1
SURAT PERJALANAN DINAS Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
(SPD) Nomor : 400/324/PKM.PDY/IX/2023
1 Pejabat yang Berwenang dr. Devi Nugraha

2 Nama/NIP Pegawai yang Hanifah Nur Zakiyah, S.Tr.Keb., Bdn
melaksanakan perjalanan dinas 199506102020122027
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata/ IIIa
b. Jabatan/Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. C
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Penguatan Pelaksanaan Skrining Hipotiroid Konginetal (SHK)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a. UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
b. Tempat Tujuan b. Aula Farmasi Garut
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 01 September 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 01 September 2023
di tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Peundeuy (Dinas Kesehatan Kab.Garut)
10 Keterangan Lain-lain Terlampir
Dikeluarkan di : Peundeuy
Pada Tanggal : 01 September 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Peundeuy
dr. Devi Nugraha

Penata Muda Tk I, III/b
NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
(SPD) Nomor : 400/224/PKM.PDY/V/2023

2 Nama/NIP Pegawai yang Tedi Firmansyah, S.Kep.Ners
melaksanakan perjalanan dinas -
3 a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS/BLUD
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini KLB melalui Pelaksanaan SKDR dI Puskesmas
b. Tempat Tujuan b. Desa Toblong
b. Tanggal berangkat b. 03 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 03 Mei 2023
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
(1.02.02.2.02.28 ) Pengambilan Dan Pengiriman Spesimen Penyakit
b. Akun b.
Potensial Klb Ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Pada Tanggal : 03 Mei 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
b. Tempat Tujuan b. Desa Saribakti
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
b. Tempat Tujuan b. Desa Sukanagara
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
b. Tempat Tujuan b. Desa Pangrumasan
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.
Pada Tanggal :06 Mei 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

3 a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS/ BLUD
Dinas
b. Tempat Tujuan b. Desa Purwajaya
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
(SPD) Nomor : KP.11.01/0001/PKM-PDY/III/2023

2 Nama/NIP Pegawai yang Mimin Mintarsih, S.ST
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina/IVa
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu
b. Tanggal berangkat b. 16 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 16 Maret 2023
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Pada Tanggal : 16 Maret 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

2 Nama/NIP Pegawai yang Rosa Rosdiana, S.KM
b. Jabatan/Instansi b. Promotor Kesehatan
Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

3 a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS/ BLUD
Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
Nomor : KP.11.01/0001/PKM-PDY/III/2023
(SPD)

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1

Dinas
di tempat baru
1.
2.
3.
4.
5.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Peundeuy
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 01 September 2023 Ke : UPT Puskesmas Peundeuy
Kepala : Pada Tanggal : 01 September 2023
Kepala
……………………………… … ……………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala
……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala
……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Peundeuy
(Tempat Kedudukan)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkatnya/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Tanggal : 31 Agustus 2023
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.28
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
JUMLAH UANG : = Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan biaya Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Deteksi Dini KLB melalui Pelaksanaan
SKDR dI Puskesmas ke Kec. Peundeuy pada bulan Mei 2023 a.n Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners (Surat Tugas,
JUMLAH Rp 420.000,- SPD, Visum Terlampir)
Mengetahui: Lunas Dibayar, 31 Agustus 2023 Peundeuy, 31 Agustus 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
UPT Puskesmas Peundeuy UPT Puskesmas Peundeuy
Nama : NIP :
dr. Devi Nugraha Aghnia Nurhafiza F, AMd.KG Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners
NIP. 19950328 202203 1 010 NIP. 19960326 201903 2 018 NIP. -
RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 400/224/PKM.PDY/V/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023
No Rincian Biaya Jumlah (Rp.) Keterangan

A. Uang Harian
1 Uang Makan
2 Uang Transport Rp 420.000,-
3 Uang Saku
B. Uang Refresentasi
C. Fasilitas Angkutan
1 Kendaraan Umum Nota BBM
2 Tiket Pesawat Udara Tiket
3 Tiket Kapal Laut Tiket
4 Kereta Api Tiket
D. Akomodasi/Penginapan Nota
JUMLAH Rp 420.000,-
Terbilang == Empat Ratus Dua Puluh ribu rupiah ==
Peundeuy, 31 Agustus 2023
Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 420.000,- Rp 420.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
UPT Puskesmas Peundeuy
Aghnia Nurhafiza F, AMd.KG Tedi Firmansyah, S.Kep., Nrs

NIP. 19960326 201903 2 018 NIP.-
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapka Sejumlah : Rp 420.000,-
Yang telah dibayar semula :,-
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Tedi Firmansyah, S.Kep.,Ners
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 400/224/PKM.PDY/V/2023
Tanggal 17 April 2023 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi:
No. JUMLAH
RINCIAN BIAYA KETERANGAN
(Rp)
1. Uang Makan
2. Uang Transport Lokal Rp420.000,-
3. Uang Saku
4. BBM
DITETAPKAN SEJUMLAH (Rp) Rp 420.000,-
Terbilang Empat Ratus Dua Puluh ribu rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui: Peundeuy, 31 Agustus 2023
Kuasa Pengguna Anggaran, Yang Menerima,
dr. Devi Nugraha Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners

NIP. 19950328 202203 1 010 NIP -
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : 400/224/PKM.PDY/V/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Devi Nugraha
NIP : 19950328 202203 1 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Peundeuy
MENUGASKAN
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

1 Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners - NON PNS/BLUD Perawat
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Deteksi Dini KLB melalui Pelaksanaan SKDR dI
Puskesmas ke Kec Peundeuy pada tanggal 02-08 Mei 2023.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Peundeuy, 02 Mei 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : KP.11.01/0001/PKM-PDY/III/2023

NIP : 19950328 202203 1 010
MENUGASKAN
N
Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
o
1 Mimin Mintarsih, S.ST 197109011991032002 Pembina/ IV a Bidan
2 Rosa Rosdiana, S.KM - NON PNS BLUD Promotor Kesehatan
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Pembinaan Posyandu ke DesaToblong pada tanggal 15-16
Maret 2023.
Peundeuy, 01 Maret 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19950328 202203 1 010
MENUGASKAN
N
o
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Pembinaan Posyandu ke Desa Saribakti pada tanggal 17-18
Maret 2023.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19950328 202203 1 010
MENUGASKAN
N
o
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Pembinaan Posyandu ke Desa Sukanagara pada tanggal 20-
21 Maret 2023.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19950328 202203 1 010
MENUGASKAN
N
o
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Pembinaan Posyandu ke Desa Pangrumasan pada tanggal 24
Maret 2023.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19950328 202203 1 010
MENUGASKAN
N
o
Untuk melaksanakan tugas kegiatan Pembinaan Posyandu ke Desa Purwajaya pada tanggal 25
Maret 2023.

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

SPJ SKDR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ SKDR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS PEUNDEUY

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Penguatan Pelaksanaan Skrining Hipotiroid Konginetal (SHK)

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

.................................................. Hanifah Nur Zakiyah, S.Tr.Keb., Bdn

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Deteksi Dini KLB melalui Pelaksanaan SKDR dI Puskesmas

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

= Dua juta lima ratus dua puluh Ribu Rupiah

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

UPT PUSKESMAS PEUNDEUY

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners

= Dua juta lima ratus dua puluh Ribu Rupiah

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

C. Dokumen yang didapat

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

Tedi Firmansyah, S.Kep., Ners

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

F. Masalah yang dihadapi

G. Dokumen yang didapat

H. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

VISUM HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

J. Masalah yang dihadapi

K. Dokumen yang didapat

L. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk