KRONOLOGIS KEJADIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Casriyah

TTL : Batang, 18-06-1977

Pekerjaan: Buruh

Hubungan keluarga: Ibu kandung

Alamat : jl. Makam dowo no 5 RT.01/ RW.01, Desa Sijono kec. Warungasem kab. Batang.

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Imam Syafi'i

TTL : Batang, 22-11-1994

Alamat : jl. Makam dowo no 5 RT.01/ RW.01, Desa Sijono kec. Warungasem Kab. Batang.

Sabtu, 15 Juli 2023 jam 18.30 WIB. sepulang dari mengantar barang menggunakan montor Scoopy beliau
mengalami insiden di jalan interchange tol Pekalongan tepatnya di kelurahan Duwet Pekalongan selatan,
menabrak bagian samping belakang truk box yang sedang berhenti di pinggir jalan karena ada
kerusakan pada rem. Lalu setelah itu dilarikan kerumah sakit RSUD Kalisari Batang, beliau dirawat di
UGD. Pukul 13.30 WIB, beliau imam Syafi'i menghembuskan nafas terakhir karena pendarahan di bagian
kepala.

Demikian kronologis kejadian ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Batang, 5 Agustus 2023.

Yang membuat pernyataan

Casriyah