KOPSTUK PPK I Malang,

Nomor : B/ /… /….
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Laporan Penerimaan dan Pengeluaran
Dana Kapitasi PPK I ……………………….
Kepada

Yth. Kakesdam V/Brawijaya

di

Malang

1. Berdasarkan Surat Edaran Dirkesad Nomor SE/04a/II/2014 tanggal 12 Maret 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan PPK I di Lingkungan Kesehatan Angkatan Darat

2. Bersama ini disampaikan Laporan penerimaan dan pengeluaran dana kapitasi PPK I
Rawat Jalan Rampal bulan Mei TA 2014 meliputi:

a. Penerimaan Rp…………………..

b. Pengeluaran Rp…………………..

1) Belanja obat – obatan dan bekal kesehatan Rp…………………..

2) Operasional PPK I Rp…………………..

a) Jasa medis, paramedis, dan non medis; Rp…………………..

b) Biaya pemeliharaan alat kesehatan; Rp…………………..
c) Biaya pemeliharaan bangunan; Rp…………………..
d) Peningkatan profesi SDM; Rp…………………..
e) LTGA (Listrik, Telpon, Gas, Air); Rp…………………..
f) Pembersih; Rp…………………..
g) ATK dan belanja barang lainnya; Rp…………………..
h) Administrasi. Rp…………………..

3) Saldo bulan Mei 2014 Rp…………………..

3. Demikian untuk dimaklumi.

Kepala PPK I …………………..

Nama
Tembusan: Pangkat/NRP/NIP

1. ……………
2. ……………